1、老年病人的麻醉Anesthesia for the elderly,背景： 1 社會老齡化，我國60歲以上10； 西方發(fā)達國家： 如日本，進入老齡社會。 2 70歲以上約45有手術治療史（西方）； 我國：老有所終，高齡是麻醉、手術的禁忌 癥，麻醉醫(yī)生同樣存在恐懼心理。 3 何謂老年？中國60歲，國外65歲； 實質：65歲生理變化及對藥物影響在正常范 圍，70歲變化顯著。 WHO：4559歲為中年，6074歲較老年； 7589歲老年， 89歲長壽老年。,第一節(jié) 老年生理對麻醉的影響 老年與衰老 生理年齡與實際年齡 衰老：臟器儲備功能降低、機體活力降 低、易損性增強、手術麻醉風險增加。 一、神經(jīng)系

2、統(tǒng)： CNS：腦功能減退。 腦體積減小、腦溝增寬 退性形變 特殊區(qū)域的功能性神經(jīng)元減少，相應 遞質減少，受體對遞質的親和力下降。,表現(xiàn)： 1）CNS受體數(shù) 、功對常規(guī)劑量的麻 醉藥等藥物敏感； 2）自主神經(jīng)興奮性傳導速度，感覺； 3）交感腎上腺素活力，終末、受體 作用減弱，壓力反射；當麻醉使CA 或交感阻滯、體位變動嚴重低血壓 ； 4）保護性喉反射，增加誤吸發(fā)生；,二、心血管系統(tǒng)： 1 血管壁彈性 SVR 、Bp 、左心射 血負荷、心肌肥厚； 2 心肌間質纖維化 心室順應性、收縮 力、CO ，心衰幾率； 3 并存心血管病多： 冠心病、高血壓病、心肌肥厚、心動 過緩、腦血管硬化、ECG異常； 4

3、 麻醉者應著重了解心血管儲備功能有無受損，安靜應激下的代償力有無下降。,三 呼吸系統(tǒng)： 儲備功能降低 1 肺彈力纖維被結締組織代替肺泡回縮力 、肺泡、肺泡總面積、肺氣腫 2 椎間盤壓縮、胸椎后凸、肋骨鈣化 胸腔總量 、呼吸肌退變 收縮性 VT、VM、TCL、RC 、氣道阻力 3 解剖、肺泡無效腔、區(qū)域性V/Q失調、肺內分流 呼吸膜增厚、通透性、 肺毛細血管血量 換氣 PaO2 、SaO2 、AO2 ,四 其他： 1 肝:功能性組織、肝血流、肝酶活性 麻醉藥生物轉化，消除速率 麻醉時間（藥敏感性 、時間 ） 2 腎：GFR 、腎內動靜脈短路 、腎調 節(jié)細胞外液、酸堿、電解質 缺鈉 反應遲鈍、保鈉

4、 失鹽/水； 腎素活性和濃度 、醛固酮 高鉀,提示：1）老年維持水、電、酸堿能力，易發(fā)生失代償改變； 2）依賴腎排泄的藥物清除，半衰期、藥物作用時間，應調整劑量。 3 40歲者糖耐量 ，與內源性RI 對抗激素作用或胰島功能受損有關 圍術期不應靜脈輸注大量含糖液體。 4 BMR ，產熱，對寒冷血管收縮反應 5 促紅素，貧血；白蛋白，游離藥物 6 肌肉成分 、脂肪成分,第二節(jié) 老年人藥理學特點 一、藥代學： 主要改變：藥物體內分布和消除速率 t 1/2=0.693 VdCl 1 Vd：主要取決于藥物水/脂溶性，但機體組成影響Vd； 體液量 Vd 肌肉量 水溶性藥Vd(Sp、Prop、Val) 脂肪

5、量 脂溶性藥Vd (Pav),2 白蛋白：游離型/結合型比值 藥物與蛋白的結合力下降； 蛋白 游離 起始Vd 、抵作用部位 的藥物濃度 用藥過量 3 腎排泄、肝消除： 消除時間 Pav: Cl 60%, T165%； Ent: Cl 37%, t 1/2 61% Val: t 1/2=20(20y) =90(80y) Fen: Cl 75%, t 1/2=4.5h(20y) =15h(80y),1）體內總水量、肌肉減少，脂肪增多， 影響藥物分布和半衰期； 2）血漿結合型藥物減少，游離型多； 3）腎功能減退，肝血流和肝酶活性下降 使Cl延長。 二、藥效動力學： 1 對各藥的耐受性和需要量普遍降低

6、，不 一定是藥物敏感性和藥效作用增強； 2 影響藥效的主要因素：受體數(shù)量、藥物與受體結合性及反應性。,三 吸入麻醉藥： 1 增齡：MAC ；10y 而MAC 4% 2 心血管系統(tǒng)對強效藥的反應與成人不同 Isof：HR 作用減弱 3 劑量相關性，調節(jié)代償反應遲鈍，易產 生循環(huán)抑制 4 CO 使肺泡氣濃度升高明顯，麻醉加深 速度更快,四 靜脈麻醉藥 1 對藥物敏感性 ： Sp：意識消失量 2.8 1.8 mg/kg 睫毛反射消失 5.3 3.9 mg/kg 2 心血管功能降低，對藥物耐受性降低 Sp:3-4mg/kg使MAP、CO下降明顯； Ket:交感反應減弱，可能出現(xiàn)直接抑制 作用 對藥物的

7、呼吸抑制作用更敏感 Sp3.5mg/kg，通氣抑制成人，CO2曲線恢復時間延長（減量50%）,第三節(jié) 高齡麻醉的特點 全身性功能降低，合并癥增多，耐受力 下降，危險性增加。 一 并存病和麻醉危險因素評估： 心臟和循環(huán)系統(tǒng) 肺及呼吸系統(tǒng) 肝及消化系統(tǒng) 腎及內分泌系統(tǒng) 中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng) 其他,二 麻醉前準備 1 并存病的準備及治療 2 麻醉前用藥 術前避免用鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜催眠藥要減量 老人多有心動過緩，阿托品應用；但 注意有無術前心肌缺血 三 麻醉處理原則及選擇 根據(jù)病情選擇既能滿足手術要求，又 對機體干擾小、安全性高的方法。,1 N阻滯： 效果良好、用藥量偏大，消除慢，易 逾量或蓄積中毒；應適當減少用量， 延長重復給藥時間 2 腰麻： 退行性變使局麻藥敏感性增加；腦脊 液壓力和容量下降；局麻藥在蛛網(wǎng)膜 下腔吸收慢，濃度高。 特點： 起效快、擴散平面廣，作用延長； 心血管調節(jié)能力差，低血壓多見。,3 CEA： 1）起效時間縮短，阻滯平面增寬，局麻 藥用量宜減少（原因？） ； 2）循環(huán)系統(tǒng)調節(jié)差 3）輔助用藥應小心 4）脊柱鈣化，纖維退行性變，穿刺困難。 4 GA： 誘導期：用量慎重，試探式給藥，速度慢。 維持期：注意濃度、呼吸循環(huán)管理。,蘇醒期：問題較多。 1 藥物敏感性增加，代謝延緩，出現(xiàn)呼吸 恢復不滿意或蘇醒延遲； 2 盡量縮短拔管期，消除拔管期心血管反 應，避免缺氧； 3 拮抗