1、,國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn),1,學(xué)習(xí)交流PPT,新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，各地以實(shí)施基本藥物制度為抓手，破除基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，在緩解群眾看病難、看病貴，促進(jìn)基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥，提高基層服務(wù)能力等方面取得了顯著成效。 國(guó)家基本藥物目錄、臨床應(yīng)用指南和處方集是世界衛(wèi)生組織推行基本藥物理念，確?；舅幬锕娇杉?、安全有效、合理使用所必需的基礎(chǔ)性技術(shù)文件，是實(shí)施基本藥物制度的重要載體。,治療指南（STGs）出臺(tái)背景,2,學(xué)習(xí)交流PPT,治療指南（STGs）定義,有助于醫(yī)生或患者在特定臨床條件下，確定恰當(dāng)醫(yī)療保健決定的系統(tǒng)性規(guī)定。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,為什么需要指南？,疾病治療可有許多途

2、徑與方法,日新月異 醫(yī)生可能沒有(難于)掌握最好的治療方法 最佳治療對(duì)患者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)均非常有益 專業(yè)分科細(xì)化的彌補(bǔ),4,學(xué)習(xí)交流PPT,STG指南制定必須嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué) 列出疾病治療的最有效的藥物(證據(jù)級(jí)別與推薦強(qiáng)度) 只使用處方藥物(醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中提到的這些藥物),18,學(xué)習(xí)交流PPT,我國(guó)基本藥物 胸片發(fā)現(xiàn)炎癥累及雙側(cè)或多葉肺； 尿量20ml/h或80ml/24h。,社區(qū)獲得性肺炎,40,40,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療 對(duì)癥支持治療： 抗菌治療：根據(jù)患者年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度等選擇抗菌藥物： 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者可門診治療，選用阿莫西林/克拉維酸（或阿莫西林）紅霉

3、素（阿奇霉素）口服治療，也可用大劑量青霉素G(240萬(wàn)單位，每6小時(shí)1次)或頭孢唑啉（2g，每8小時(shí)1次）靜脈滴注紅霉素（阿奇霉素）口服治療；療程12周； 老年、有基礎(chǔ)疾病、病情穩(wěn)定者可門診治療，可選用頭孢呋辛（1.5g，每8小時(shí)1次）靜脈滴注紅霉素（阿奇霉素）口服治療；也可用阿莫西林/克拉維酸（或阿莫西林）紅霉素（阿奇霉素）口服治療，或左氧氟沙星（500mg，靜脈滴注，每日1次）；療程12周； 吞咽困難或神志不清，考慮有呼吸道吸入?yún)捬蹙腥菊?，可加用克林霉素?考慮軍團(tuán)菌感染者須用阿奇霉素或左氧氟沙星治療，療程2周； 重癥肺炎患者：頭孢曲松+阿奇霉素靜脈滴注治療，及時(shí)住院搶救。,社區(qū)獲得性肺

4、炎,41,41,學(xué)習(xí)交流PPT,注意事項(xiàng) CAP病原復(fù)雜，有條件醫(yī)院應(yīng)在用藥前采集合格的痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)； CAP診斷后應(yīng)及時(shí)用藥，以免延誤治療；治療3天后根據(jù)患者情況決定下一步治療； 危重癥患者需要積極搶救，包括有效的抗菌治療、救治休克、糾正低蛋白血癥等。及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療。,社區(qū)獲得性肺炎,42,42,學(xué)習(xí)交流PPT,高血壓心臟損害,概況 高血壓由于動(dòng)脈血壓長(zhǎng)期升高，使得心臟后負(fù)荷增加，心室壁張力增加可發(fā)展為心肌肥厚，隨著高血壓病程延長(zhǎng)及血壓水平的增高，心腔逐漸發(fā)生變化，臨床上相應(yīng)的出現(xiàn)心室舒張功能障礙、心律失常，乃至收縮功能減退，統(tǒng)稱為高血壓病心臟損害。,43,43,學(xué)習(xí)交流PPT,

5、診斷要點(diǎn) 1 .癥狀 患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后心悸、氣短等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減低，甚至出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，下肢水腫等心功能不全的癥狀。 2 .體征 心臟擴(kuò)大（向心性肥厚或離心性肥厚）、心律失常。 3 .輔助檢查 （1）心電圖：左心室高電壓、左心室肥厚、勞損。 （2）胸部X線：主動(dòng)脈弓部迂曲延長(zhǎng)，左側(cè)心影增大。 （3）超聲心動(dòng)圖（有條件可做）：E/A11mm。左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）男性125g/m2 ,女性120g/m2 ，或有心房擴(kuò)大（LA35mm）。,高血壓心臟損害,44,44,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療 1.治療原則 控制血壓盡可能達(dá)標(biāo)。常常需要聯(lián)合治療。藥物選擇根據(jù)左室肥厚的程

6、度以及心功能受損程度。 2.藥物選擇 （1）對(duì)于高危組且年齡小于60歲伴有左心室肥厚的患者，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），如纈沙坦口服劑量80160mg，1次/日。如用藥812周后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可加用鈣拮抗劑（CCB），如氨氯地平5mg， 1次/日；或（和）小劑量利尿劑如氫氯噻嗪12.525mg，一日12次；或吲噠帕胺1.5-2.5mg，一日1次；或者受體阻斷藥美托洛爾25mg，一日2次。,高血壓心臟損害,45,45,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療 （2）患者出現(xiàn)心功能不全癥狀，可選纈沙坦，初始劑量40mg/d，逐漸加量，目標(biāo)劑量160mg，一日12次?？陕?lián)

7、用受體阻斷藥美托洛爾12.5-50mg，一日2次；必要聯(lián)合袢利尿劑呋塞米2040mg，一日12次；或合用螺內(nèi)酯20mg，一日1次。急性心功能不全患者不宜使用CCB類藥物，如血壓較高并控制不良時(shí)如需要使用，應(yīng)選擇氨氯地平。 （3）對(duì)于高血壓合并心律失常的患者，如心律失常僅僅為房性、室性期前收縮，可不予特殊處理。如出現(xiàn)房顫，可給予受體阻斷藥美托洛爾口服初始劑量6.25mg，一日23次，以后視臨床情況每24周可增加劑量，最大劑量可用至50100mg，一日2次。ACEI和ARB類藥物可降低房顫發(fā)生率，依那普利口服常釋劑型510mg，一日2次；纈沙坦口服劑量，80160mg，一日1次。 在沒有抗凝藥檢測(cè)

8、條件下至少服用小劑量阿司匹林每日100mg。其他見心律失常章節(jié)相關(guān)內(nèi)容。,高血壓心臟損害,46,46,學(xué)習(xí)交流PPT,注意事項(xiàng) 高血壓多年出現(xiàn)胸悶、氣短、運(yùn)動(dòng)耐力下降者建議轉(zhuǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。 對(duì)有左室肥厚、血壓控制不良的患者建議轉(zhuǎn)診尋求新的控制血壓方案。對(duì)有陣發(fā)性或持續(xù)房顫患者以及有明顯心力衰竭癥狀患者建議轉(zhuǎn)診。,高血壓心臟損害,47,47,學(xué)習(xí)交流PPT,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,概況 急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床綜合征，其共同的病理機(jī)制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，

9、并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)性抬高，可將急性冠狀動(dòng)脈綜合征區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。,48,48,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷要點(diǎn) 1 .ST段抬高心肌梗死 （1）癥狀：主要臨床表現(xiàn)為胸痛，典型癥狀可有如下表現(xiàn)： 1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)；至頸咽部可表現(xiàn)為局部發(fā)緊；至下頜部可表現(xiàn)為牙痛。 2）性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，不像刀刺或針扎樣，可伴瀕死的恐怖感覺。 3）誘因：不明顯。 4）持續(xù)時(shí)間：常持續(xù)至20分鐘以上。 5）緩解方式：硝酸甘油緩解不明顯。

10、 （2）體征：可有心音減弱或新出現(xiàn)的心臟雜音，其余無(wú)特異性。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,49,49,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷要點(diǎn) 1 .ST段抬高心肌梗死 （3）輔助檢查 1）心電圖：ST段抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置。 2）心肌酶：包括肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；還可參考肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）等。 （4）診斷：具備以下3條中的2條： 1）缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)。 2）心電圖的動(dòng)態(tài)改變。 3）心肌酶升高。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,50,50,學(xué)習(xí)交流PPT,2.非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛 （1）癥狀：以心絞痛為主要癥

11、狀，臨床分為以下幾種類型。 1）靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。 2）初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存。 3）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低。 4）非ST段抬高心肌梗死：臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛相似，但是比不穩(wěn)定型心絞痛更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。 （2）體征：大部分可無(wú)明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,51,51,學(xué)習(xí)交流PPT,2.非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛 （3

12、）輔助檢查 1）心電圖：ST-T動(dòng)態(tài)變化是最可靠的心電圖表現(xiàn)，心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV。 2）心肌酶：非ST段抬高心肌梗死時(shí)可以出現(xiàn)心肌酶升高。 （4）診斷：根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低0.1mV）以及心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定，可以作出非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定心絞痛診斷。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,52,52,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療 1.治療原則 鎮(zhèn)靜、止痛，維持血壓、心率的穩(wěn)定性。急性冠脈綜合征患者一經(jīng)診斷應(yīng)立即轉(zhuǎn)往三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療，在轉(zhuǎn)診之前可采用如下治療方法：臥床休息、監(jiān)測(cè)血壓心率、吸氧等。 2.藥物選擇

13、（1）阿司匹林首劑，300mg嚼服，以后75-150mg，一日1次。 （2）舌下含服硝酸甘油后，硝酸甘油5-10mg加入500ml鹽水中靜滴，以20-30滴/分鐘起始，根據(jù)癥狀緩解及血壓情況調(diào)整滴速。 （3）如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服受體阻斷藥。 （4）頻發(fā)性心肌缺血并且受體阻斷藥為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如地爾硫卓30mg，3次/日起始量治療。 （5）如血壓偏高可增加ACEI，如依那普利5mg,2次/日；對(duì)不能耐受ACEI的患者可以采用ARB纈沙坦80-160mg，1次/日，也用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭以及合并糖尿病的急性

14、冠狀動(dòng)脈綜合征患者。 （6）早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,53,53,學(xué)習(xí)交流PPT,注意事項(xiàng) 1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者需密切注意血壓、心率、心律的變化。止痛，改善缺血是最重要的，減少搬動(dòng)和活動(dòng)，呼叫急救中心。 2.一旦臨床懷疑存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征，建議立即轉(zhuǎn)至三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療。 3.服用他汀藥物（辛伐他?。?個(gè)月內(nèi)應(yīng)檢查肝功能，有四肢乏力以及肌肉疼痛需及時(shí)檢查肌酶，以防肌病以及橫紋肌溶解的發(fā)生。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,54,54,學(xué)習(xí)交流PPT,擴(kuò)張型心肌病,概況 擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是原

15、發(fā)性心肌病中最常見的，主要特點(diǎn)是不明原因的心臟擴(kuò)大、收縮功能不全。起病緩慢，三大常見癥狀為心功能不全、心律失常和栓塞。多數(shù)病情逐漸進(jìn)展，死亡原因?yàn)轭B固性心衰或惡性心律失常。,55,55,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷要點(diǎn) 1 . 癥狀：原因不明的左心室或雙心室擴(kuò)大，心臟收縮功能降低；臨床癥狀包括不同程度的心功能不全，常伴有心律失常，可有栓塞或猝死。 2 . 體征：心臟擴(kuò)大，第一心音減弱，心前區(qū)收縮期雜音。出現(xiàn)心力衰竭時(shí)可以出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫，肺部啰音等體征。 3 . 輔助檢查 （1）心電圖：可見竇速、各種室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、多種心律失常和廣泛的非特異的ST-T改變。 （2）胸片：心臟擴(kuò)大。 （3）超聲心動(dòng)

16、圖：全心擴(kuò)大，心室壁彌漫性的運(yùn)動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)低于50%。 4 . 排除其他特異性或地方性心肌病。,擴(kuò)張型心肌病,56,56,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療 1.治療原則 預(yù)防導(dǎo)致心衰加重的誘因，如勞累、感染、心律失常、快速輸液等。藥物治療主要針對(duì)心功能不全。 2.藥物選擇 （1）心衰急性加重期：采用靜脈強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。 1）首選呋塞米20-40mg靜推或肌注，療效差者可增加劑量。 2）擴(kuò)血管藥物選擇硝酸甘油或硝普鈉靜滴。硝酸甘油起始劑量每分鐘5-10ug，硝普鈉起始劑量每分鐘10ug/kg。 3）強(qiáng)心選擇去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，稀釋后靜推，使用前要注意患者的心率不能過(guò)慢，有嚴(yán)重

17、心動(dòng)過(guò)緩病史者慎用。,擴(kuò)張型心肌病,57,57,學(xué)習(xí)交流PPT,擴(kuò)張型心肌病,（2）慢性心功能不全：與心衰緩解期用藥原則相同，選用口服藥物，包括： 1）利尿劑：氫氯噻嗪每日25mg，合并嚴(yán)重腎功能不全者呋塞米每日20mg。癥狀好轉(zhuǎn)可間斷服用。 2）地高辛：一般每日0.125mg，肥胖或心臟很大者可能需要用到每日0.25mg。 3）血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑：可以改善預(yù)后，應(yīng)長(zhǎng)期服用。可以選擇依那普利一日10-40mg，分兩次服用。原則上使用患者血壓能夠耐受的最大劑量。 4）血管緊張素AT1受體拮抗劑（ARB）：改善心室重構(gòu)，減少再住院率。纈沙坦80-160mg，一日1次。從小劑量開始逐步增加至常規(guī)

18、劑量。 5）受體阻斷藥，首選美托洛爾一日12.5-250mg，兩次服用，同樣使用患者最大耐受劑量長(zhǎng)期服用；或比索洛爾初始劑量1.25-2.5mg，一天1次，逐步加量。 6）曾有明確心衰的患者可以加用螺內(nèi)酯每日20mg。,58,學(xué)習(xí)交流PPT,擴(kuò)張型心肌病,（3）心律失常：平時(shí)無(wú)癥狀心律失常無(wú)需治療?？焖傩姆款潉?dòng)，合并急性心衰靜脈給予去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，無(wú)明顯心衰者可以口服美托洛爾或阿替洛爾12.5-25mg；持續(xù)房性或室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)可以靜脈給予胺碘酮，首劑150mg加入5%GS溶液250ml，20分鐘內(nèi)滴入（滴入時(shí)間不得短于10分鐘），然后以每分鐘1-1.5mg維持，6小時(shí)后減至每分鐘0.5-1mg。,59,學(xué)習(xí)交流PPT,注意事項(xiàng) 1.長(zhǎng)期使用利尿劑應(yīng)每月復(fù)查電解質(zhì)，防止低血鉀。 2.