1、胃十二指腸疾病,1,【研究生入學(xué)考試考綱要求】 (1)胃十二指腸疾病的外科治療適應(yīng)證、各種手術(shù)方式及其治療潰瘍病的理論基礎(chǔ)。術(shù)后并發(fā)癥的診斷與防治。 (2)胃十二指腸潰瘍病合并穿孔、出血、幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 (3)胃良、惡性腫瘤的病理、分期和診治原則。,2,【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱要求】 1、胃、十二指腸的解剖（1）胃的解剖與生理（2）十二指腸的解剖 2、消化性潰瘍 （1）概念（2）病因和發(fā)病機(jī)制（3）病理改變（4）臨床表現(xiàn)（5）并發(fā)癥（6）輔助檢查（7）診斷與鑒別診斷（8）內(nèi)科治療（9）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)（10）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證（11）主要手術(shù)目的、方法

2、及術(shù)后并發(fā)癥（12）急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征（13）大出血的診斷、手術(shù)指征（14）瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療 3、胃癌（1）早期胃癌的概念（2）病理（3）臨床表現(xiàn)與診斷（4）治療,3,流行病學(xué),發(fā)生率：胃潰瘍2% 十二指腸潰瘍7% 多見(jiàn)于青壯年，胃潰瘍較十二指腸潰瘍發(fā)病年齡晚約10年,4,病 因,病理性高胃酸分泌 胃黏膜屏障損害 HP的致病作用: 分泌的酶對(duì)胃黏膜損害 介導(dǎo)炎性反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng) 空泡毒素及相關(guān)蛋白 非甾體類(lèi)抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍,5,胃 解 剖,結(jié)構(gòu)： 賁門(mén)、幽門(mén)、前壁、后壁、小彎、大彎、角切跡 分部： 1）胃底， 2）胃體， 3）胃竇 韌帶： 1）胃膈韌帶；

3、 2）胃肝韌帶； 3）胃脾韌帶； 4）胃結(jié)腸韌帶 5）胃胰韌帶,6,7,（ 胃的血管 胃A：胃左A（發(fā)自腹腔A） 胃小彎動(dòng)脈弓 胃右A(發(fā)自肝固有A) 胃網(wǎng)膜右A (發(fā)自胃12指腸A） 胃大彎動(dòng)脈弓 胃網(wǎng)膜左A (發(fā)自脾A ） 胃后A（1-2支） (發(fā)自脾A ） -胃體上部、胃底后壁 胃短A (發(fā)自脾A）-胃底 胃V： 與A伴行：胃左V（冠狀V）脾V 胃右V門(mén)V 胃短V 脾V 胃網(wǎng)膜左V 胃網(wǎng)膜右V腸系膜上V,8,9,10,沿A及其分支分布，逆A血流方向走行，根部集中。 分為4群16組： 胃小彎上部淋巴液腹腔淋巴結(jié)群 胃小彎下部淋巴液幽門(mén)上淋巴結(jié)群 胃大彎右側(cè)淋巴液幽門(mén)下淋巴結(jié)群 胃大彎上部淋

4、巴液胰脾淋巴結(jié)群 胃粘膜下淋巴管網(wǎng)豐富，并經(jīng)賁門(mén)與食管、經(jīng)幽門(mén)與十二指腸交通。,胃的淋巴引流,11,12,13,交感N來(lái)自腹腔N抑胃酸與運(yùn)動(dòng)，傳出痛覺(jué) 副交感N來(lái)自左右迷走N促胃分泌與運(yùn)動(dòng) 左迷走N：肝支 胃前支 胃竇“鴉爪” 右迷走N：胃后支 腹腔支,胃的神經(jīng),14,15,1、漿膜層 2、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜，肌層在幽門(mén)、賁門(mén)區(qū)增厚，形成賁門(mén)幽門(mén)擴(kuò)約肌。 3、粘膜下層：有豐富的淋巴組織、血管、N。 4、粘膜層： 粘膜與肌層間有一定的活動(dòng)度，形成不規(guī)則的皺襞。 胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層構(gòu)成。 胃腺分為：幽門(mén)腺、賁門(mén)腺、胃底腺，均在胃固有膜內(nèi) 腺細(xì)胞： 壁C：鹽酸、抗貧血因子；主C

5、：胃蛋白酶原、凝乳酶原 粘液C：堿性因子 內(nèi)分泌C： 胃竇粘膜有分泌胃泌素GC、分泌生長(zhǎng)抑素的DC、分泌多肽類(lèi)物質(zhì)、組胺及五羥色胺的嗜銀C及多種內(nèi)分泌細(xì)胞。,胃壁的結(jié)構(gòu),16,17,胃的生理運(yùn)動(dòng)： 電起搏點(diǎn)位于胃底近大彎側(cè)肌層，3次/分脈沖信號(hào)決定胃蠕動(dòng)收縮最高頻率，胃蠕動(dòng)波起自胃體通向幽門(mén)。 幽門(mén)活動(dòng)：“關(guān)、開(kāi)”防倒流。胃竇收縮、幽門(mén)開(kāi)放每次5-15ml食糜進(jìn)入十二指腸。 容受性舒張迷走N感覺(jué)纖維。迷走反射加速胃蠕動(dòng)。 進(jìn)食的量與質(zhì)對(duì)排空起調(diào)節(jié)作用。 胃腸激素對(duì)胃排空調(diào)節(jié)，如胃泌素延遲排空。,胃的生理,18,胃體胃底部腺體：壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞 胃液分泌：1）基礎(chǔ)分泌（自然分泌） 2）餐

6、后分泌（刺激性分泌） 刺激性分泌三相： 1）迷走相（頭相） 神經(jīng)調(diào)節(jié) 2）胃相 體液調(diào)節(jié) 3）腸相：作用較小,胃的分泌,19,十二指腸解剖生理,形態(tài)：呈“C”型，長(zhǎng)25cm 分部：1）球部 2）降部 3）水平部 4）升部 球部-潰瘍好發(fā)部位 血管：1）胰十二指腸上動(dòng)脈 2）胰十二指腸下動(dòng)脈,20,21,22,正常情況下，胃十二指腸粘膜的防御因素與侵襲因素保持平衡 防御因素：粘液及碳酸氫鹽的分泌 侵襲因素：胃酸的分泌,23,打破平衡的因素: 幽門(mén)螺旋桿菌 阿司匹林及其他非甾體類(lèi)抗炎藥物 吸煙,24,HP是主要的致病因素,25,消化性潰瘍的外科治療,一、概述 消化性潰瘍的概念： 一種界限清楚的局限

7、性粘膜組織缺損，累及黏膜、黏膜下層和肌層，治愈后遺留瘢痕 胃十二指腸是好發(fā)部位 傳統(tǒng)認(rèn)為潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱(chēng)為消化性潰瘍（peptic ulcer),26,消化性潰瘍的外科治療,（二）病理 胃潰瘍（GU）多位于胃小彎側(cè)及幽門(mén)前區(qū)，以胃角最多見(jiàn)，胃竇部與胃體也可見(jiàn)，大彎胃底少見(jiàn) DU多位于球部，前壁較后壁常見(jiàn)，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上稱(chēng)球后潰瘍 潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有2個(gè)以上稱(chēng)多發(fā)性潰瘍；十二指腸前后壁有一對(duì)潰瘍者稱(chēng)對(duì)吻潰瘍；胃和十二指腸同時(shí)有潰瘍稱(chēng)復(fù)合性潰瘍 DU直徑一般小于1.0厘米，GU小于2.5厘米，大于3厘米稱(chēng)巨大潰瘍,球后多發(fā)潰瘍,對(duì)吻潰瘍,巨大潰瘍,

8、27,消化性潰瘍的外科治療,典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動(dòng)期充血水腫明顯，有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽形成。 潰瘍深度不一。淺者僅達(dá)粘膜肌層，深者亦可達(dá)肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物。,28,消化性潰瘍的外科治療,（三）病因和發(fā)病機(jī)制 迄今尚未完全闡明 胃、十二指腸局部粘膜損害因素和粘膜保護(hù)因素之間失去平衡所致；當(dāng)損害因素和（或）保護(hù)因素時(shí)，在胃酸的作用下就可出現(xiàn)潰瘍基本原理,29,消化性潰瘍的外科治療,損害因素：胃酸、胃蛋白酶、幽門(mén)螺桿菌、非甾體性抗炎藥（NSAID）、皮質(zhì)醇激素、膽汁酸鹽、酒精 保護(hù)因素：粘膜上皮細(xì)胞、粘液、粘膜血流 有關(guān)因素：遺傳、體質(zhì)、吸煙、精神、神經(jīng)、體液、應(yīng)激

9、等,30,消化性潰瘍的外科治療, GU和DU發(fā)病機(jī)理不同： DU與胃酸胃蛋白酶侵襲力量關(guān)系密切 壁細(xì)胞群總數(shù)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂胃酸分泌持續(xù)增多 GU主要是防護(hù)機(jī)制的削弱 胃排空延遲、膽汁及腸液的返流胃粘液及粘膜屏障破壞,31,消化性潰瘍的外科治療,（四）診斷 基本診斷方法：病史+全面體格檢查 病史特點(diǎn)：慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食及服用抗?jié)兯幬锟墒拱Y狀緩解。 X 線鋇餐 纖維胃鏡,32,消化性潰瘍的外科治療,X線鋇餐檢查（胃潰瘍）,33,消化性潰瘍的外科治療,（五）外科手術(shù)適應(yīng)癥 絕大多數(shù)屬內(nèi)科治療范圍 內(nèi)科治療無(wú)效或停藥后很快再發(fā)的DU(頑固性潰瘍) 各種類(lèi)型的GU和GU癌變

10、 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍合并大出血 胃十二指腸潰瘍合并瘢痕性胃出口梗阻 應(yīng)激性潰瘍 胰源性潰瘍 胃和十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥有一定差別,34,消化性潰瘍的外科治療,（六）主要手術(shù)方式及理論依據(jù)： 根據(jù)發(fā)病機(jī)制： DU手術(shù)治療的主要目的是降低胃酸分泌 GU應(yīng)切除有慢性炎癥的胃竇、病灶、部分分泌酸的胃黏膜 手術(shù)方法：胃部分切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù),35,消化性潰瘍的外科治療,畢式胃大部切除術(shù),畢式胃大部切除術(shù),胃大部切除胃空腸 Roux-en-Y吻合,36,消化性潰瘍的外科治療,胃大部切除術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)： 切除整個(gè)胃竇部黏膜，即切除了產(chǎn)生胃泌素的G細(xì)胞，消除了產(chǎn)生胃酸的體液

11、因素 切除了大部分胃體，即切除了胃大部分壁細(xì)胞和主細(xì)胞，胃酸和胃蛋白酶的分泌 神經(jīng)性胃酸分泌 切除了潰瘍的好發(fā)部位（十二指腸球部、幽門(mén)管和胃竇小彎側(cè)） 切除了幽門(mén)，胃內(nèi)容物在胃內(nèi)停留時(shí)間縮短，堿性十二指腸液返流入胃可中和殘胃分泌的胃酸 同時(shí)切除消化性潰瘍，潰瘍切除不是絕對(duì)必要,37,消化性潰瘍的外科治療,迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)合并引流/胃竇切除術(shù)（全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)） 缺點(diǎn)：肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，術(shù)后常出現(xiàn)器官功能紊亂；為避免術(shù)后嚴(yán)重的胃潴留，必須同時(shí)行胃引流。,38,消化性潰瘍的外科治療,選擇性迷走神經(jīng)切斷合并引流/胃竇切除術(shù)（全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)） 缺點(diǎn)：支配

12、胃竇部的迷走神經(jīng)被切斷，術(shù)后胃蠕動(dòng)減弱，需同時(shí)加作胃引流術(shù)。,39,消化性潰瘍的外科治療,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃近端或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)） 優(yōu)點(diǎn)：保留了胃竇部與遠(yuǎn)端腸道的迷走神經(jīng)，不需附加胃引流術(shù)，保留了幽門(mén)括約肌的功能。從理論上講保留器官、去除病因、符合生理，是治療十二指腸潰瘍的合理的方法。 缺點(diǎn)：因迷走神經(jīng)變異、操作困難及神經(jīng)再生潰瘍復(fù)發(fā)率較高；治療胃潰瘍不如胃大部切除術(shù)。,40,消化性潰瘍的外科治療,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論基礎(chǔ)： 消除了神經(jīng)性胃酸分泌 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少了體液性胃酸分泌 降低了分泌酸的腺體對(duì)胃泌素和組織胺的反應(yīng),41,消化性潰瘍的外

13、科治療,二、十二指腸潰瘍的外科治療 （一）診斷 發(fā)病年齡多在20-40歲 主要癥狀上腹部疼痛：典型的具有明顯的節(jié)律性，季節(jié)性，部位多在上腹中線偏右，較局限，性質(zhì)為燒灼痛、隱痛、鈍痛。一般餐后2-4小時(shí)疼痛發(fā)作，或呈饑餓痛、夜間痛，進(jìn)食或服用堿性、制酸藥物可緩解。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，多在秋末春初 體格檢查：上腹正中偏右輕壓痛,42,消化性潰瘍的外科治療,X線鋇餐：球部激惹征、球部變形、幽門(mén)痙攣、幽門(mén)變形和局部壓痛等。 纖維胃鏡：多見(jiàn)于球部前壁。,43,消化性潰瘍的外科治療,（二）治療 外科治療適應(yīng)癥： 發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的DU：急性穿孔、大出血和瘢痕性胃出口梗阻。 內(nèi)科治療無(wú)效或某些特殊類(lèi)型潰瘍。,胃潰瘍

14、出血,胃出口梗阻,44,第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療,內(nèi)科治療無(wú)效的DU（頑固性潰瘍）：是指應(yīng)用制酸、抗幽門(mén)螺桿菌和粘膜保護(hù)藥等，若停藥4周后胃鏡復(fù)查潰瘍未愈者，按上述方案重復(fù)治療共三個(gè)療程潰瘍?nèi)圆挥?病理變化：慢性穿透性潰瘍、球后潰瘍、復(fù)合（胃和十二指腸均有）潰瘍，胃泌素瘤、多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤引起的潰瘍 臨床特點(diǎn)：疼痛節(jié)律性消失，多為持續(xù)性疼痛，進(jìn)食和抗?jié)兯幬锊荒苤雇椿虬l(fā)作時(shí)間延長(zhǎng),球后潰瘍,45,消化性潰瘍的外科治療,十二指腸潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)證 ： 嚴(yán)重并發(fā)癥：（絕對(duì)） 穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻 內(nèi)科治療無(wú)效的（相對(duì)） A、潰瘍病史長(zhǎng)、發(fā)作頻、癥狀重 B、纖維鏡下潰瘍深大,X線較大龕

15、影,球部畸形 C、既往有穿孔、大出血或反復(fù)出血史，潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)。,46,消化性潰瘍的外科治療,臨床標(biāo)準(zhǔn)： 病史多年，發(fā)作頻繁，病情加重，疼痛難忍，至少經(jīng)一次嚴(yán)格的內(nèi)科治療，癥狀未減輕，不能制止復(fù)發(fā)，影響身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，不能正常生活和工作 X線鋇餐或胃鏡檢查，潰瘍較大，球部嚴(yán)重變形，穿透性潰瘍，球后潰瘍 有穿孔或反復(fù)大出血史，潰瘍?nèi)蕴幱诨顒?dòng)期 胃泌素瘤 手術(shù)方式：高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃引流術(shù)；胃大部切除術(shù)（畢式）,47,消化性潰瘍的外科治療,三、胃潰瘍的外科治療 發(fā)病年齡多在30-40歲，男性較女性易患GU，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。 （一）胃潰瘍的分型 型：最常見(jiàn)，占57%。發(fā)

16、生在自小彎側(cè)賁門(mén)下4cm至幽門(mén)前2cm之間的小彎側(cè)胃切跡部附近。胃酸分泌正?；蚱?型：占22%，復(fù)合性潰瘍（GU合并DU），高酸分泌，內(nèi)科治療往往無(wú)效，易合并出血，常需手術(shù)治療 型：占20%，幽門(mén)管潰瘍或距幽門(mén)2cm以?xún)?nèi)的GU，常為高胃酸分泌 型：少見(jiàn)，高位GU，距食管胃連接處4cm以?xún)?nèi)，在2cm以?xún)?nèi)者為賁門(mén)潰瘍,48,消化性潰瘍的外科治療,（二）診斷 主要癥狀上腹部疼痛：節(jié)律性不明顯，餐后0.5-1小時(shí)疼痛，持續(xù)1-2小時(shí)不等，進(jìn)食后疼痛不緩解?？砂閻盒?、食欲不振、甚至嘔吐，進(jìn)食少，體重減輕 體格檢查：有時(shí)上腹部輕壓痛,49,消化性潰瘍的外科治療,X線鋇餐：周?chē)饣R的龕影，最深處超出

17、胃腔邊界，周?chē)つし派錉罴?，龕影直?-1.5cm，一般2.5cm 胃鏡檢查：圓形或橢圓形潰瘍，邊緣稍呈紅色，很少隆起，基地白色纖維蛋白覆蓋，周?chē)蟹派錉畹酿つぐ欞?。是GU必需的檢查，可區(qū)分潰瘍的屬期（活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期）、活檢區(qū)別良惡性潰瘍,50,消化性潰瘍的外科治療,（三）胃潰瘍的外科治療適應(yīng)癥 手術(shù)指征較DU寬： 癥狀較劇，內(nèi)科治療療效較差，易復(fù)發(fā) 患者年齡偏大，體弱，一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（大出血、急性穿孔等），手術(shù)危險(xiǎn)性較大 可發(fā)生癌變（5%），而潰瘍、潰瘍癌變和早期胃癌較難鑒別 手術(shù)治療效果滿(mǎn)意,胃潰瘍出血,良惡性潰瘍,51,胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥: 1、嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍

18、2、發(fā)生潰瘍出血,瘢痕性幽門(mén)梗阻、潰瘍穿孔及穿透至胃壁外者 3、潰瘍巨大直徑大于2.5cm或高位潰瘍 4、胃十二指腸復(fù)合潰瘍 5、不除外惡性或已有惡變者,消化性潰瘍的外科治療,52,消化性潰瘍的外科治療,臨床標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)過(guò)短期（4-6周）內(nèi)科治療無(wú)效或愈合后復(fù)發(fā)者 年齡45歲者 X線鋇餐和胃鏡為較大潰瘍或高位潰瘍 不能排除或已證實(shí)為潰瘍癌變者 以往有穿孔或大出血史，潰瘍?nèi)詾榛顒?dòng)期 手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)（尤其畢式）為首選,穿透性胃潰瘍,巨大胃潰瘍,53,消化性潰瘍的外科治療,四、消化性潰瘍并發(fā)癥的治療 （一）出血 發(fā)病情況: 最常見(jiàn)的并發(fā)癥，15%-25%可出現(xiàn)較明顯的出血 是上消化道大出血最常

19、見(jiàn)的原因 男性多于女性 DU多于GU 十二指腸球部后壁潰瘍及球后潰瘍更易出血,54,消化性潰瘍的外科治療,病因和病理解剖基礎(chǔ)： 因潰瘍基底或其周?chē)苁芮治g破裂所致，大多數(shù)為動(dòng)脈出血 主要原因：飲食失調(diào)、精神緊張、疲勞、吸煙、酗酒和服用損害胃黏膜藥物（糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等） 出血部位： DU常是球部后壁或球后潰瘍侵及胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈及其分支 GU多是胃小彎潰瘍侵及胃左、右動(dòng)脈的分支,55,消化性潰瘍的外科治療,診斷 主要癥狀：嘔血和黑便，多數(shù)有黑便而無(wú)嘔血。嘔血前惡心。便血前突感便意，排便前后乏力、頭暈、心慌、甚至?xí)炟?主要體征：貧血貌、面色蒼白、 四肢濕冷、脈細(xì)速、呼吸促

20、、血壓下降（失血休克）；輕度腹脹，上腹部輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn) 纖維胃鏡：適用于診斷困難者，爭(zhēng)取在出血24-48小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查,56,消化性潰瘍的外科治療,57,消化性潰瘍的外科治療,非手術(shù)治療： 可先行非手術(shù)治療 一般處理：休息、鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧 補(bǔ)充血容量、抗休克 局部用藥止血 全身止血藥:H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素 內(nèi)鏡止血：內(nèi)鏡下局部噴灑、注射止血藥 介入治療：選擇性動(dòng)脈造影導(dǎo)管局部灌注止血藥物或栓塞。,內(nèi)鏡下激光止血,內(nèi)鏡下注射止血,58,消化性潰瘍的外科治療,潰瘍出血?jiǎng)用}栓塞止血,59,消化性潰瘍的外科治療,手術(shù)治療 手術(shù)指征： 出血迅猛，情況危機(jī)，出血后不久既發(fā)生休

21、克者 68小時(shí)內(nèi)輸血600-900ml，生命體征未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又迅速惡化，或24小時(shí)內(nèi)需輸血1000ml才能維持血壓者 內(nèi)科治療出血不止，或暫時(shí)止血，不久又復(fù)發(fā)者 年齡60歲 并存急性穿孔或胃出口梗阻 胃鏡檢查示活動(dòng)性大出血，內(nèi)科治療無(wú)效者。,60,消化性潰瘍的外科治療,手術(shù)方式： 包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù) 潰瘍底部貫穿縫扎+迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)或胃竇切除術(shù) 單純潰瘍底部貫穿縫扎（用于重癥難以耐受大手術(shù)者）,潰瘍縫扎+迷走神經(jīng)切斷+幽門(mén)成形,61,消化性潰瘍的外科治療,手術(shù)選擇： 胃潰瘍合并出血： 包括潰瘍?cè)趦?nèi)的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（畢式或畢式） 潰瘍切除+迷走神經(jīng)切斷+幽門(mén)成形術(shù) 局部

22、縫扎止血（重癥難以耐受大手術(shù)者） 十二指腸潰瘍合并出血： 局部縫扎止血+幽門(mén)成形+迷走神經(jīng)干切斷。 迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除 局部縫扎止血（緊急情況下）,胃潰瘍切除+迷走神經(jīng)切斷+幽門(mén)成形術(shù),十二指腸潰瘍迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除,62,消化性潰瘍的外科治療,（二）急性穿孔 發(fā)病情況 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 5%-10%可發(fā)生穿孔 急性穿孔多見(jiàn) DU較GU多見(jiàn) 慢性穿孔也以DU多見(jiàn)（多發(fā)生于十二指腸后壁） 30-60歲多見(jiàn),63,消化性潰瘍的外科治療,病因與病理 主要原因：活動(dòng)性潰瘍基底組織壞死穿透漿膜層腸腔與腹腔相通 飲食過(guò)飽、劇烈嘔吐、咳嗽腹內(nèi)壓驟然增高 過(guò)度疲勞、精神緊張 吸煙與飲酒 免役抑制劑或激

23、素 穿孔部位：胃小彎近幽門(mén)前壁（GU)、球部前壁（DU） 穿孔分類(lèi)： 急性穿孔（游離穿孔）多見(jiàn)前壁穿孔可致急性腹膜炎 慢性穿孔 （包裹性穿孔）多見(jiàn)后壁穿孔（慢性穿透性潰瘍）,急性穿孔,慢性穿孔,64,消化性潰瘍的外科治療,病理生理： 潰瘍穿孔胃腸內(nèi)容物（食物、胃酸、膽汁、胰液等)腹腔化學(xué)性腹膜炎劇烈的持續(xù)性腹痛 8-12小時(shí)后細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖細(xì)菌性腹膜炎腸麻痹、敗血癥、中毒性休克 空腹、穿孔小病情較輕，腹膜炎局限 GU穿孔病情常較DU穿孔嚴(yán)重,65,消化性潰瘍的外科治療,診斷 臨床表現(xiàn)： 多有潰瘍病史，近期加重 第一階段（初期）： 主要癥狀：驟發(fā)劇烈腹痛，刀割樣、持續(xù)性，位于右上腹部或中上腹（初

24、始）很快波及全腹（仍以上腹部為重） 消化液沿右結(jié)腸旁溝右下腹右下腹痛 常伴惡心、嘔吐；翻身、咳嗽時(shí)腹痛加劇靜臥呈卷曲體位,劇烈腹痛,惡心嘔吐,66,消化性潰瘍的外科治療,體格檢查：腹肌緊張、板狀腹，全腹壓痛、反跳痛腹膜炎體征，肝濁音界縮小或消失氣腹征，腸鳴音減弱或消失安靜腹 ，腹穿可抽出胃腸內(nèi)容物,67,消化性潰瘍的外科治療,第二階段（反應(yīng)期）： 穿孔后1-5小時(shí)腹腔滲液腹腔胃腸內(nèi)容物被稀釋腹痛減輕（暫時(shí)） 第三階段（腹膜炎期）： 穿孔8-12小時(shí)后為細(xì)菌性腹膜炎。發(fā)熱、口干、乏力、腹脹、呼吸脈搏加快、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腹腔穿刺抽出白色或黃色混濁液體。嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻、膿毒血癥、感染中毒性休克

25、，甚至死亡,68,消化性潰瘍的外科治療,輔助檢查： X線檢查：立位或坐位膈下有游離氣（75%-80%） 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC，中性粒細(xì)胞，Hb和HCT,69,消化性潰瘍的外科治療,鑒別診斷 急性胰腺炎 急性膽囊炎 急性闌尾炎 胃癌穿孔 急性腸梗阻 腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成 異位妊娠破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 急性心肌梗死等,70,消化性潰瘍的外科治療,治療 原則盡快手術(shù) 一般治療 禁食、胃腸減壓、止痛、吸氧、補(bǔ)液、抗生素和抑酸劑 手術(shù)治療 胃大部切除術(shù) DU穿孔修補(bǔ)+迷走神經(jīng)切斷+胃竇部切除/引流術(shù) 穿孔修補(bǔ)術(shù),潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),71,消化性潰瘍的外科治療,非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：入院較遲（穿孔后24小時(shí)）

26、，血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定，無(wú)彌漫性腹膜炎 處理方法：胃腸減壓、抑酸劑、抗生素，密切觀察；68h觀察，癥狀加重及時(shí)手術(shù)。治愈后胃鏡檢查排除胃癌。,十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ) +迷走神經(jīng)切斷+幽門(mén)成形術(shù),72,消化性潰瘍的外科治療,（三）胃出口梗阻 發(fā)病情況 占5%-10% 病因與病理 痙攣性：幽門(mén)括約肌反射性痙攣所致，為間歇性 水腫性：幽門(mén)附近潰瘍炎癥水腫所致，為暫時(shí)性 瘢痕性：潰瘍愈合形成過(guò)多瘢痕，造成幽門(mén)狹窄，為持續(xù)性,73,消化性潰瘍的外科治療,診斷 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)腹脹、腹痛、反復(fù)嘔吐 腹脹腹痛：上腹脹、陣發(fā)性胃絞痛，進(jìn)食后和傍晚加重 惡心嘔吐：特點(diǎn)多發(fā)生在晚間和下午，嘔吐量大（1000-2000ML

27、/次），嘔吐物可含隔餐隔日餐（宿食），有腐敗酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自感胃部飽脹改善，常自誘吐 全身癥狀：少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、貧血，重者發(fā)生虛脫、嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒、手足抽搐 體格檢查：營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚干燥，彈性消失。上腹隆起，可見(jiàn)胃型或胃蠕動(dòng)波，可聞?wù)袼?74,消化性潰瘍的外科治療,輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb，低蛋白血癥，代謝性低鉀、低氯性堿中毒 X線鋇餐檢查：表現(xiàn)為胃排空障礙及胃擴(kuò)張 胃鏡檢查：可明確梗阻部位和病因 胃抽吸：胃管抽吸到異常大量的胃內(nèi)容物。 鹽水負(fù)荷試驗(yàn),75,消化性潰瘍的外科治療,鑒別診斷 痙攣性和水腫性幽門(mén)梗阻 胃癌 十二指腸以下的梗阻性病變,球

28、部潰瘍梗阻,胃癌梗阻,球后梗阻,76,消化性潰瘍的外科治療,治療 一般治療 適應(yīng)癥：痙攣性、水腫性瘢痕性的術(shù)前準(zhǔn)備 方法：胃腸減壓，糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂，治療潰瘍，腸外營(yíng)養(yǎng) 手術(shù)治療 適應(yīng)癥：瘢痕性完全性是絕對(duì)適應(yīng)癥 手術(shù)方式： 遠(yuǎn)端胃大部切除胃空腸吻合術(shù) 迷走神經(jīng)切斷+胃竇部切除/引流術(shù)/胃空腸吻合術(shù) 胃空腸吻合：適用于胃酸低、全身狀況差的老年病人,迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù),胃空腸吻合術(shù),77,消化性潰瘍的外科治療,五、胃手術(shù)后并發(fā)癥 （一）胃手術(shù)后近期并發(fā)癥 胃腔內(nèi)出血 表現(xiàn)：胃管持續(xù)不斷吸出大量血液 原因：最常見(jiàn)吻合口出血 處理：保守治療無(wú)效或大量出血及早手術(shù)止血,78,消化性潰瘍

29、的外科治療,十二指腸殘端瘺 是畢式胃切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一 表現(xiàn)：常發(fā)生在術(shù)后2-5天，主要癥狀腹痛，高熱、休克；腹膜炎體征；腹腔引流有含膽汁混濁液，右上腹可抽出膽汁；CT/B超膈下積液；白細(xì)胞數(shù)升高 原因：殘端封閉有張力；縫合過(guò)蜜殘端血供不佳；殘端周?chē)e血、積液致局部感染；輸入袢梗阻 處理：右上腹充分引流，抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持,十二指腸殘端瘺手術(shù)引流,79,消化性潰瘍的外科治療,梗阻性并發(fā)癥 吻合口梗阻： 表現(xiàn)：殘胃擴(kuò)張、上腹部脹，惡心、嘔吐 原因：早期為吻合口水腫；時(shí)間長(zhǎng)多是手術(shù)技術(shù)不當(dāng)、粘連、內(nèi)疝 處理：早期者胃腸減壓，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，糾正低蛋白血癥；時(shí)間長(zhǎng)者需再次手術(shù),胃腸吻合口狹窄,80

30、,消化性潰瘍的外科治療,急性輸入襻梗阻： 表現(xiàn)：上腹部劇烈疼痛、嘔吐，嘔吐量少，多不含膽汁，上腹部壓痛，有時(shí)可捫及包塊 原因：多見(jiàn)畢式結(jié)腸前輸入袢對(duì)小彎，輸出袢系膜懸吊過(guò)緊壓迫輸入袢，或輸入袢過(guò)長(zhǎng)穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙形成內(nèi)疝 處理：病情不緩解者手術(shù)解除梗阻,輸入袢穿入輸出袢與橫結(jié)腸的間隙,81,消化性潰瘍的外科治療,術(shù)后胃排空障礙 表現(xiàn)：上腹飽脹、惡心、嘔吐大量含膽汁的胃液，無(wú)排氣排便，腸鳴音減弱；X線示胃無(wú)張力，蠕動(dòng)減弱，造影劑在胃內(nèi)滯留24小時(shí) 原因：不明 處理：保守治療為主。胃腸減壓，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，腸外營(yíng)養(yǎng)。藥物胃復(fù)安、嗎叮啉、西沙必利、紅霉素,82,消化性潰瘍的外科治

31、療,早期傾倒綜合征 是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一 表現(xiàn)：餐后20分鐘內(nèi)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉出汗、頭暈、無(wú)力、心悸、面色潮紅 原因：餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道使腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)和滲透作用有關(guān) 處理：飲食調(diào)節(jié)，少食多餐，避免食用高濃度碳水化合物，食用固體食物，進(jìn)食后臥床,83,消化性潰瘍的外科治療,（二）胃手術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥 復(fù)發(fā)性潰瘍（吻合口潰瘍） 表現(xiàn)：較初發(fā)潰瘍嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是腹痛、出血、梗阻、穿孔 原因：畢式手術(shù)胃竇殘留、胃切除不足、輸入袢過(guò)長(zhǎng)，G細(xì)胞增生，胃泌素瘤，術(shù)后胃潴留，長(zhǎng)期或最近應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物 處理：抑酸藥物，藥物治療無(wú)效或發(fā)生潰瘍穿孔、

32、出血并發(fā)癥者須手術(shù)治療,吻合口潰瘍,84,消化性潰瘍的外科治療,慢性輸入袢梗阻 表現(xiàn)：上腹部疼痛繼以噴射性膽汁性嘔吐，特點(diǎn)是嘔吐物中混有食物和膽汁，嘔吐后疼痛緩解 原因：畢式手術(shù)輸入袢過(guò)長(zhǎng) 處理：一旦確定，須手術(shù),畢式手術(shù)輸入袢過(guò)長(zhǎng),85,消化性潰瘍的外科治療,慢性輸出袢梗阻 表現(xiàn)：與小腸梗阻類(lèi)似，嘔吐多見(jiàn) 原因：粘連、內(nèi)疝 處理：一經(jīng)確診，積極手術(shù)。 后期傾倒綜合征 表現(xiàn)：餐后2-4小時(shí)出汗、心悸、震顫、饑餓感、乏力，偶有精神錯(cuò)亂、暈厥 原因：小腸內(nèi)高碳水化合物負(fù)荷致腸高血糖素的釋放刺激胰細(xì)胞使胰島素分泌過(guò)多和延長(zhǎng) 處理：調(diào)節(jié)飲食，嚴(yán)重者餐前用胰島素,輸出袢梗阻,86,消化性潰瘍的外科治療,

33、堿性返流性胃炎 是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥 表現(xiàn)：上腹部燒灼樣痛、惡性、嘔吐膽汁，吐后腹痛不緩解。 原因：畢式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜屏障，致胃黏膜充血、水腫、糜爛。 處理：內(nèi)科治療療效不肯定，診斷明確且影響工作和生活者可手術(shù)治療,殘胃炎,膽汁返流性胃炎,87,消化性潰瘍的外科治療,貧血和鐵缺乏 表現(xiàn)：低血色素小細(xì)胞、巨細(xì)胞貧血。 原因：胃酸減少、內(nèi)因子不足鐵與維生素B12吸收障礙 處理：輕度給予飲食指導(dǎo)，補(bǔ)充多種維生素；重者補(bǔ)充鐵和葉酸，注射Vit B12 代謝性骨病 表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松、骨軟化癥，血堿性磷酸酶，血清鈣，血清甲狀旁腺素 原因：不明，與進(jìn)食的鈣不足有關(guān) 處理：補(bǔ)鈣，補(bǔ)

34、充維生素D,88,消化性潰瘍的外科治療,胃小彎缺血性壞死 表現(xiàn)：一般發(fā)生在高選迷切。出血，穿孔者少見(jiàn) 原因：分離神經(jīng)同時(shí)切斷了伴行血管和損傷了小彎側(cè)漿膜或肌層局部缺血壞死 處理：禁食、嚴(yán)密觀察，有穿孔腹膜炎時(shí)手術(shù)治療,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),89,消化性潰瘍的外科治療,吞咽困難 表現(xiàn)：高選迷切術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥 原因：食管下段失去神經(jīng)支配食管下段及賁門(mén)舒張力減弱、張力增高；術(shù)后局部水腫。 處理：術(shù)后2-4周逐漸消失，長(zhǎng)期不緩解者食管擴(kuò)張,吞咽困難,食道擴(kuò)張,90,消化性潰瘍的外科治療,腹瀉 表現(xiàn)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后發(fā)生率高，嚴(yán)重者大便10-12次/天，體重下降，貧血 原因：小腸失去神經(jīng)支配、腸蠕動(dòng)

35、加快、膽汁酸吸收不良 處理：多數(shù)可自行緩解；飲食調(diào)節(jié)（控制碳水化合物和牛奶攝入），短期口服新霉素、四環(huán)素、消膽胺和抑制腸蠕動(dòng)藥物（易蒙停）,91,消化性潰瘍的外科治療,六、胃潰瘍與十二指腸潰瘍的比較 共同點(diǎn)： 都是胃酸作用的結(jié)果； 都發(fā)生在幽門(mén)兩側(cè)的慢性潰瘍； 潰瘍都不易愈合，愈合后易復(fù)發(fā)； 都可引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和胃出口梗阻； 都有一部分病人需要外科治療。,92,消化性潰瘍的外科治療,不同點(diǎn)： 好發(fā)年齡DU為20-35歲，較GU40-50歲小； DU集中在一狹小范圍球部，GU自賁門(mén)到幽門(mén)均可發(fā)生； DU與精神神經(jīng)因素比較密切，GU多伴有慢性胃炎； “O”型血型、肝硬變、甲旁亢者D

36、U多，藥物多引起GU； DU空腹、基礎(chǔ)、最大、高峰胃酸分泌量高于GU；GU胃酸分泌量與正常人相似，甚至較低； DU是迷走神經(jīng)興奮，胃酸分泌增加所致，GU是胃粘膜抵抗力缺陷、胃排空緩慢所致； DU 不會(huì)癌變，GU有癌變可能； DU對(duì)抗酸劑止痛效果佳，GU則不明顯； DU對(duì)迷走神經(jīng)切斷術(shù)較GU為好。,93,消化性潰瘍的外科治療,胃腸道重建方式： 1、Billroth：胃大部切除、胃十二指腸吻合術(shù)。 優(yōu)點(diǎn)：1、接近正常生理狀態(tài) 2、胃腸紊亂并發(fā)癥少 缺點(diǎn)：1、十二指腸潰瘍較大,炎癥、水腫手術(shù)難度大。 2、胃切除范圍受限。 多用于胃潰瘍。,94,消化性潰瘍的外科治療,95,消化性潰瘍的外科治療,2、B

37、illroth：胃大部切除、胃空腸吻合術(shù) 方法：切除胃遠(yuǎn)端，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上端空腸端側(cè)吻合。 優(yōu)點(diǎn)：1、胃切除較多 2、吻合也不致張力過(guò)大 3、潰瘍復(fù)發(fā)低 4、十二指腸潰瘍較大亦可行曠置術(shù) 缺點(diǎn)：1、術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較BI多 2、生理擾亂大,96,消化性潰瘍的外科治療,97,消化性潰瘍的外科治療,3、（Roux-en-y）胃空腸吻合術(shù) 遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端，在距曲氏韌帶10-15cm處切斷空腸，殘胃與遠(yuǎn)端空腸吻合，距此口以下45-60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。 手術(shù)復(fù)雜，較少用，具有術(shù)后減少膽胰液進(jìn)入殘胃，減少反流性胃炎的優(yōu)點(diǎn)。,98,消化性潰瘍的外科治療,99,消

38、化性潰瘍的外科治療,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)機(jī)制 ： 1、阻斷迷走神經(jīng)對(duì)壁細(xì)胞的刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泌 2、消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少體液性胃酸分泌。,100,迷走N切斷術(shù)：1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：食管裂孔水平切斷、左右迷走干（全腹腔）。2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：肝支以下切斷（全胃）。3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)、壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃底體分支）。,消化性潰瘍的外科治療,101,消化性潰瘍的外科治療,102,胃 癌,胃癌（gastric carcinoma） 在全身惡性腫瘤中占第一位 50歲以上好發(fā) 男：女=2：1,103,拿破侖,史迪威,胃 癌,104,三高,我國(guó)胃癌臨

39、床特點(diǎn),105,三低,我國(guó)胃癌治療現(xiàn)狀,106,病 因,1、地域環(huán)境及飲食生活習(xí)慣：西北、東部多于南方，與亞硝酸鹽、真菌毒素、吸煙等有關(guān)。 2、幽門(mén)螺桿菌感染：促硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺致癌，刺激胃上皮細(xì)胞增殖與畸變，毒性產(chǎn)物CagA、VacA促癌。 3、癌前病變：胃息肉、慢性萎縮性胃炎、殘胃。 4、遺傳和基因：親屬發(fā)病高4倍。發(fā)生與抑癌基因p53、APC、DCC雜合性丟失與突變，癌基因c-met、K-ras、CD44v擴(kuò)增有關(guān)。,107,胃癌,化學(xué)因子,生活、飲食 習(xí)慣,胃幽門(mén)螺旋桿菌感染,胃良性慢性疾病,環(huán)境,遺傳因素,108,胃癌的臨床分期,早期胃癌：指病變僅限于粘膜和粘膜下層，而無(wú)論病變的范圍和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （淋巴轉(zhuǎn)移率接近20） 進(jìn)展期胃癌：指病變深度已經(jīng)超過(guò)粘膜下層的胃癌（淋巴轉(zhuǎn)移率為70左右）,109,病 理,胃癌易發(fā)部位：胃竇賁門(mén)胃體 胃癌的大體類(lèi)型： 病理類(lèi)型：,早期胃癌：病變僅限于粘膜層或粘膜下層 進(jìn)展期胃癌：病變的深度超過(guò)粘膜下層,普通型：95%為腺癌 特殊型：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌 類(lèi)癌：,110,大體分型,型隆起型 型表淺型 型潰瘍型,a（表面隆起型） b（表面平坦型） c（表面凹陷型）,早期胃癌:,1