1、外科學(xué) 第7版 P314323 第二十六章 胸部損傷 (chest or thoracic trauma),南方醫(yī)院胸外科 吳華,一、概論二、肋骨骨折三、氣胸四、血胸五、創(chuàng)傷性窒息六、肺損傷七、心臟損傷八、膈肌損傷,第一節(jié) 概 論,1、 概 述 2、分 類(lèi) 3、緊 急 處 理 4、急診室開(kāi)胸手術(shù),胸部解剖： 軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密閉而且負(fù)壓-呼氣時(shí) -3-5cmH2O，吸氣時(shí)-8-10cmH2O，之間差約為5cm 胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、 主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上下腔靜脈和胸導(dǎo)管等,胸部生理： 骨性胸廓：支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器 參與呼吸

2、胸 膜 腔：維持縱隔居中 保持肺臟膨脹 膈 肌：分隔不同壓力的胸腔和腹腔 參與呼吸,病理生理： 肋骨骨折：骨性胸廓完整性破壞 胸內(nèi)臟器受擠壓、碰撞、扭曲臟器挫傷功能不全 胸膜腔：負(fù)壓消失胸腔積液或積氣 縱隔移位 血管：肋間動(dòng)脈出血 上半身毛細(xì)血管破裂 膈?。浩屏迅骨慌K器疝入,發(fā)生率 平時(shí)約1025 戰(zhàn)時(shí)約68 居第三位 僅次于四肢傷和顱腦傷 創(chuàng)傷致死原因的第一位 現(xiàn)場(chǎng)死亡和陣亡中胸傷占1/4,特點(diǎn),（一）受傷率高，尤其是車(chē)禍、施工、災(zāi)難及打架斗毆;戰(zhàn)時(shí)受傷概率更高 （二）嚴(yán)重胸外傷常是全身多發(fā)傷的一部分 （三）傷情重，變化快，易被其它合并傷掩蓋 （四）多數(shù)胸外傷及時(shí)正確處理病情可以很快緩解,胸

3、部創(chuàng)傷的分類(lèi),閉合性胸部創(chuàng)傷 鈍性傷 blunt injury 開(kāi)放性胸部創(chuàng)傷 穿透?jìng)?penetrating injury 平時(shí)：閉合性傷占70，開(kāi)放性傷占30 戰(zhàn)時(shí)：絕大多數(shù)為開(kāi)放性傷。,內(nèi)容：基本生命支持 嚴(yán)重胸部損傷處理 原則：維持呼吸通暢、給氧 控制外出血、補(bǔ)充血容量 鎮(zhèn)痛 固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱 迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理,1、院前急救處理：,2、院內(nèi)急救處理：胸部損傷處理流程示意圖,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,低血壓,呼吸窘迫,進(jìn)行性 血胸,心臟 壓塞,張力性 氣胸,嚴(yán)重 連枷胸,急性 氣道梗阻,開(kāi)放性 氣胸,CVP下降 對(duì)擴(kuò)容反應(yīng) 不佳,CVP上升 頸靜脈怒張 心音遙遠(yuǎn),氣管移位

4、 頸靜脈怒張,胸壁反常運(yùn)動(dòng),頸部創(chuàng)傷 喘鳴 吸氣困難,胸部吸吮傷,閉式胸腔引流 血量300ml/h,心包穿刺 心包探查,穿刺減壓,氣管插管,環(huán)甲膜切開(kāi),封閉傷口 胸腔閉式引流,閉式胸腔引流,開(kāi)胸手術(shù),急診室 創(chuàng)傷中心,完成體檢 輔助檢查,開(kāi)胸手術(shù),急診開(kāi)胸探查的指征 ： emergency room thoracotomy 1、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血 2、心臟大血管損傷 3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 4、食管破裂 5、膈肌損傷 6、胸壁大塊缺損 7、胸內(nèi)存留較大的異物,先搶救再診斷 邊治療邊診斷 早抓主要矛盾 始終全局觀念,第二節(jié) 肋骨骨折rib fracture,概 述 臨床表現(xiàn) 治 療,一

5、、致傷原因,（一）暴力或鈍器撞擊直接暴力 （二）胸部擠壓間接暴力 （三）老人或肋骨骨病時(shí)咳嗽、噴嚏 （四）病理性骨折 4-7肋多發(fā)其余肋骨較少骨折的原因： 1-3肋肩胛帶保護(hù) 8-10肋不連胸骨 11-12肋游離狀態(tài),致傷原因,二、病理生理 ,（一）單根單處肋骨骨折,（二）多根多處肋骨骨折 （浮動(dòng)胸壁，連枷胸flail chest，反常呼吸）,臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù),（一）病史 （二）胸痛、呼吸困難 局部疼痛、觸痛及骨摩擦感 （三）反常呼吸運(yùn)動(dòng)或有皮下氣腫 （四）胸部拍片：骨折、血?dú)庑?（一）原則：止痛，穩(wěn)定胸壁，保持呼吸道通暢， 預(yù)防并發(fā)癥，治療合并癥 （二）閉合性單處肋骨骨折治療 1、止痛口服

6、或肌注止痛藥，肋間神經(jīng)阻滯 2、胸部穩(wěn)定性良好可不作固定 3、防治并發(fā)癥鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用,治療,（三）閉合性多根多處肋骨骨折 1、首先按單處肋骨骨折處理 2、穩(wěn)定胸壁 （1）大敷料加壓包扎 （臨床上已不主張寬膠布疊瓦狀固定） （2）牽引固定 （3）氣管插管或切開(kāi) 呼吸機(jī)輔助呼吸+呼氣末正壓（PEEP） (4)內(nèi)固定,（四）開(kāi)放性肋骨骨折 胸部傷口清創(chuàng)，修齊肋骨斷端，內(nèi)固定,第三節(jié) 氣胸pneumothorax,概述 閉合性氣胸 開(kāi)放性氣胸 張力性氣胸 局限性氣胸 自發(fā)性氣胸,（一）定義：胸部損傷使胸膜腔的完整性遭到破壞, 胸膜腔內(nèi)積氣則為氣胸 （二）發(fā)生率：僅次于肋骨骨折 （

7、三）氣體來(lái)源： 1、肺組織裂傷 2、氣管、支氣管斷裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性傷口,一、閉合性氣胸 (closed pneumothorax),定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔， 氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力底于大氣壓 病理生理： 1、傷側(cè)胸膜腔積氣-傷側(cè)肺受壓萎陷-肺呼吸面積小-肺通氣減 少；換氣功能減少-通氣血流比率失衡 2、傷側(cè)胸膜腔積氣-縱隔被壓向健側(cè)-健側(cè)肺也受壓-側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙,臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定 輕者無(wú)癥狀 重者呼吸困難 體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)、呼吸活動(dòng)度低 觸：氣管向鍵側(cè)移位 叩：傷側(cè)叩鼓音 聽(tīng)：呼吸音降低 X 線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積

8、液,治療： 少量 時(shí)間長(zhǎng) 不需處理 1-2周可自行吸收 大量 胸穿、閉式引流 應(yīng)用抗生素 少量氣胸 肺壓縮 50%,二、開(kāi)放性氣胸 (open pneumothorax),定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔；胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等 病理生理：傷側(cè)肺完全萎陷-尚失呼吸功能傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)-縱隔向健側(cè)移位-健側(cè)肺擴(kuò)張受限 縱隔撲動(dòng)（mediastinal flutter）,開(kāi)放性氣胸病理生理,臨床表現(xiàn)：明顯呼吸困難 鼻翼煽動(dòng) 口唇發(fā)紫 胸部吸吮傷口 (sucking wound) 體檢： 望：傷側(cè)胸部飽滿(mǎn) 觸：氣管向健側(cè)移位 叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音 聽(tīng)：呼吸音消失 X線：

9、大量積氣 肺萎陷 縱隔向健側(cè)移位,1、急救原則：立即變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理 2、抗休克，給氧 3、傷口清創(chuàng)：清除游離骨片、異物及壞死組織，胸腔閉式引流 疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血-開(kāi)胸探查 4、抗生素應(yīng)用,開(kāi)放性氣胸治療原則,三、張力性氣胸 (tension pneumothorax),定義：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣：呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高 張力性氣胸又稱(chēng)高壓性氣胸 病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷-縱隔顯著向健側(cè)移位-健肺受壓-腔靜脈回流障礙 皮下氣腫 (subcutaneous emphysema),張

10、力性氣胸病理生理,臨床表現(xiàn)： 極度呼吸困難、端坐呼吸 煩躁、意識(shí)尚失 紫紺、大汗淋漓 查體：望：傷側(cè)胸部飽滿(mǎn) 觸：氣管向健側(cè)移位 皮下氣腫 叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音 聽(tīng)：呼吸音消失 X 線：胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn) 肺完全萎陷 縱隔移位氣腫 (mediastinal emphysema),1、立即穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭） 清創(chuàng)縫合胸壁傷口后送 2、胸腔閉式引流 3、持續(xù)漏氣開(kāi)胸探查 4、抗感染治療,張力性氣胸治療,三種氣胸比較,第四節(jié) 血胸 hemothorax,概 述 臨床表現(xiàn) 治 療,定義：胸膜腔積血 積血來(lái)源：胸壁血管、肺、心臟及大血管 病理生理：胸腔血液積聚壓力增高 肺萎陷和縱隔移位 血胸演變過(guò)

11、程： 肺、膈活動(dòng)去纖維蛋白液化性血胸凝固性血胸機(jī)化性血胸或膿胸,血胸類(lèi)型 血?dú)庑兀号c氣胸并存 進(jìn)行性血胸：胸內(nèi)出血不止 遲發(fā)性血胸 凝固性血胸：出血快而量大 形成血塊 機(jī)化性血胸：成纖維細(xì)胞，毛細(xì)血管進(jìn)入 纖維胸 感染性血胸：細(xì)菌侵入并大量繁殖 膿血胸,胸膜腔積血的來(lái)源 1、肺組織裂傷 出血少而慢，易自行停止 2、肋間及胸廓內(nèi)血管出血 出血量多，需手術(shù) 3、心臟、大血管裂傷 大多短期內(nèi)死亡,分類(lèi) 小量血胸 0.5L 中量血胸 0.51.0L 大量血胸 1L,多在中量以上血胸時(shí)出現(xiàn),臨床表現(xiàn):內(nèi)出血表現(xiàn)，胸悶、 氣促、休克等 低血容量表現(xiàn)；胸膜腔積液體征 X線檢查：胸膜腔積液表現(xiàn) 胸腔穿刺：可明

12、確診斷,進(jìn)行性血胸的判定： 持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)擴(kuò)血容量血壓仍不穩(wěn)定 閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml,持續(xù)3小時(shí) 血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)嘞嘟咏已杆倌?血胸并發(fā)感染 有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) 抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物 紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到100：1 積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌,血胸治療原則 1、清除胸膜腔積血 2、控制繼續(xù)出血 3、糾正休克和防治感染,非進(jìn)行性血胸 1、小量血胸 無(wú)需特殊處理 2、中量以上血胸 抗休克，胸腔閉式引流， 抗菌素預(yù)防感染,進(jìn)行性血胸：抗休克，及時(shí)

13、剖胸止血 凝固性血胸：盡早剖胸清除積血，電視胸腔鏡 下凝固性血胸清除術(shù) 感染性膿胸：按急性膿胸處理,第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息traumatic asphyxia,定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害 機(jī)理：胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí) 聲門(mén)緊閉胸內(nèi)壓劇增上腔靜脈系統(tǒng)血逆流末梢毛細(xì)血管過(guò)度充盈擴(kuò)張并破裂出血 常見(jiàn)于車(chē)輛碾軋、建筑工程塌方、房屋倒塌或騷亂中遭踩踏,臨床表現(xiàn): 皮膚紫癍 黏膜淤斑或出血 熊貓眼 視力障礙 聽(tīng)力障礙 腦內(nèi)出血和水腫,治療：觀察經(jīng)過(guò) 對(duì)癥治療 預(yù)后：皮下瘀癍 2-3周自行吸收 取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短 和有無(wú)并發(fā)癥,第六

14、節(jié) 肺損傷,包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷 (blast injury of lung) 損傷原因：高壓氣浪或水波浪 危險(xiǎn)因素：廣泛肺組織挫傷、肺水腫 氣栓 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血和大量白色泡沫痰 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 檢查：滿(mǎn)肺濕羅音以及X線濕肺表現(xiàn) 治療：按ARDS處理,鈍性心臟損傷 方向盤(pán)傷最常見(jiàn) 心電圖可見(jiàn)ST-T改變 CPK及LDH可預(yù)示轉(zhuǎn)歸 癥狀可輕可重 心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常,第七節(jié) 心臟損傷cardiac injury,穿透性心臟損傷（心臟破裂）,任何心臟投影區(qū)的損傷均應(yīng)高度警惕心臟裂傷 臨床表現(xiàn)為快速失血和心包填塞 Beck三聯(lián)征：血壓下降，靜脈壓升高以及心音遙遠(yuǎn) 診斷：胸穿

15、，心包穿刺，B超 治療：開(kāi)胸手術(shù) 時(shí)間就是生命,其他心臟損傷,冠狀動(dòng)脈損傷： 細(xì)小分支可結(jié)扎；主干需在體外循環(huán)下行吻合或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 室間隔穿孔： 后期處理(2-3個(gè)月) 瓣膜、腱索或乳頭肌損傷： 瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù),第八節(jié) 膈肌損傷diaphragmatic injury,包括穿透性、鈍性膈肌損傷 下胸部損傷同時(shí)合并腹腔內(nèi)臟器損傷，無(wú)論膈肌破裂與否，均稱(chēng)之胸腹聯(lián)合傷 thoraco- abdomino- injuries 警惕性和查體是關(guān)鍵 X線、腹穿和B超是主要診斷手段 選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)視傷情而定，必要時(shí)可選擇胸腹聯(lián)合切口,胸腔閉式引流術(shù),胸外科最常見(jiàn)的小手術(shù) 胸部損傷發(fā)生血?dú)庑貢r(shí)最有效的搶救措施 90%以上的血?dú)庑鼗颊呖赏ㄟ^(guò)閉式引流術(shù)治愈,胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥： 1、中大量氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸 2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者 3、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者,定 位,引流氣體鎖骨中線第二肋間 引流液體腋中線第7-8肋間 局限性積液 X線、超聲波和胸腔穿刺定位,閉式引流術(shù)后注意事項(xiàng),確保