1、妊娠合并癥,遵義醫(yī)藥高等專科學校 婦產(chǎn)科教研室 賀小以,學習目標,1敘述妊娠、分娩與心臟病的相互影響，說出妊娠期早期心力衰竭的診斷及防治。 2.描述妊娠與病毒性肝炎的相互影響，說出妊娠期病毒性肝炎的防治原則及母嬰傳播特點。 3.說出各類貧血對妊娠的影響及防治。 4.簡述妊娠糖尿病與妊娠合并糖尿病的概念，敘述妊娠對糖尿病的影響及糖尿病對妊娠的影響，列出妊娠糖尿病的診斷依據(jù)。,第一節(jié) 心臟病,妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)病率約為1.06%，以先天性心臟病最多見，其次為風濕性心臟病，貧血性心臟病、高血壓性心臟病等均較少，此病應引起足夠重視。,（一）妊娠、分娩對心臟病的影響（二）心臟病

2、對妊娠的影響,1.妊娠32周34周、分娩期和產(chǎn)后的最初3日內(nèi)，心臟負擔加重,是心臟病孕產(chǎn)婦最危險的時期，極易發(fā)生心力衰竭。 2.心臟病一般不影響受孕，妊娠后可因心力衰竭缺氧而引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)等。,（三）診斷,1診斷依據(jù) （1）妊娠前有心臟病病史； （2）有心功能異常的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、經(jīng)常夜間端坐呼吸、咯血、胸悶、胸痛、發(fā)紺、持續(xù)頸靜脈怒張，心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音； （3）心電圖有心率失常，如心房顫動、心房撲動、度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等； （4）X線胸片或超聲心動圖檢查提示顯著的心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常。,2心臟病心功能分級,級：一

3、般體力活動不受限制。 級：一般體力活動稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。 級：一般體力活動顯著受限制，休息時無癥狀，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。 級：不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。,3早期心力衰竭的診斷,輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時心率超過110次/min，呼吸超過20次/min。夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。,（四）防治,心臟病孕婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染，對有心臟病的育齡期婦女，一定要做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，并確

4、定能否妊娠。允許妊娠者一定要從早孕開始，定期進行產(chǎn)前檢查。,1妊娠期,（1）終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠12周以上者，因終止妊娠須用較復雜的手術，其危險性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此，不主張人工流產(chǎn)。應密切監(jiān)護，積極防治心力衰竭，使之渡過妊娠分娩。 （2）心力衰竭的預防：定期產(chǎn)前檢查，在妊娠20周以前，每2周檢查1次。20周以后，特別是32周以后，應每周檢查1次。發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象應住院治療。孕期經(jīng)過順利者，也應在妊娠36周38周提前住院待產(chǎn)。注意休息，保證每天睡眠10小時以上，加強營養(yǎng)，避免緊張和過度勞累。積極防治妊娠期高血壓疾病、貧血及上呼吸道感染等。住院

5、后每日測4次脈搏、呼吸，記出入量，隔日稱體重，并繼續(xù)密切觀察心臟情況。,2分娩期,心功能級級,胎兒不大,胎位正常,宮頸條件良好者,可考慮經(jīng)陰道分娩。如心功能級或級，或有產(chǎn)科指征者，可以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 （1）第一產(chǎn)程：安慰及鼓勵產(chǎn)婦，消除緊張情緒。適當應用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。注意觀察血壓、脈搏、呼吸、心率。一旦發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，應取半臥位，高濃度面罩吸氧，并給毛花苷丙0.4mg加25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，必要時4小時6小時重復給藥O.2mg。產(chǎn)程開始后即應給予抗生素預防感染。,（2）第二產(chǎn)程：要避免屏氣加腹壓，應行會陰切開、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡可能縮短第二產(chǎn)程。 （3）第三產(chǎn)程：

6、胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降而誘發(fā)心力衰竭?？伸o脈注射或肌肉注射縮宮素10 U 20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。產(chǎn)后出血過多者，應適當輸血、輸液，但需注意輸液速度。,3產(chǎn)褥期,產(chǎn)后3日內(nèi)尤其是24小時內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險時期，產(chǎn)婦需充分休息并密切監(jiān)護。應用廣譜抗生素預防感染，直至產(chǎn)后1周左右無感染征象時停藥，心功能在級以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術。,小結(jié),妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，以先天性心臟病最多見。妊娠32周34周、分娩期和產(chǎn)后最初3天內(nèi)，是心臟病孕產(chǎn)婦最易發(fā)生心力衰竭的時期。妊娠后期可因心力衰竭缺氧而引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生

7、長受限、死胎、死產(chǎn)等。心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是心力衰竭和嚴重感染。心功能為級級的初產(chǎn)婦，又無產(chǎn)科指征者可考慮經(jīng)陰道分娩。如心功能級或級，或有產(chǎn)科指征，可以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)程中嚴密觀察，積極防治心力衰竭。,第二節(jié) 急性病毒性肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，病原體主要包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型5種肝炎病毒，妊娠任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見，國內(nèi)外報告孕婦病毒性肝炎的發(fā)病率為0.8%17.8%。,（一）妊娠對病毒性肝炎的影響,妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增多；妊娠產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄；胎兒

8、代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒；分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加等加重對肝的損害，尤其并發(fā)妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠期急性脂肪肝時，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷治療難度增加。,（二）肝炎對妊娠、分娩的影響,1對母體的影響 發(fā)生于妊娠早期，可使早孕反應加重，發(fā)生于妊娠晚期，則妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增高。分娩時因凝血因子合成功能減退，易致產(chǎn)后出血。 2對胎兒的影響 肝炎病毒可以通過胎盤進入胎兒血循環(huán)感染胎兒，故流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形率約比正常高2倍。 3母嬰傳播 母嬰間的傳播依其病毒類型不同而異。乙肝病毒的母嬰

9、傳播方式為重要的傳播途徑 .,（三）診斷,妊娠期病毒性肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期困難。患者有與病毒性肝炎的密切接觸史，半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史。出現(xiàn)不能用妊娠反應或其它原因解釋的消化道癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等，繼而出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)熱等，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃、肝腫大、肝區(qū)有叩擊痛等。化驗血清ALT增高、血清膽紅素在17mol/L以上；病原學檢查，相應肝炎病毒血清學抗原抗體檢測出現(xiàn)陽性；尿膽紅素陽性。應注意在妊娠晚期，因可伴有其他因素引起的肝功能異常，不能僅憑轉(zhuǎn)氨酶升高做出肝炎診斷。,（四）防治,1預防 重視孕期監(jiān)護，加強營養(yǎng)，攝入高蛋白質(zhì)、高碳水化合物和高纖

10、維素食物。注意個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，預防肝炎的發(fā)生。有甲型肝炎接觸者及時注射丙種球蛋白，乙型肝炎易感者應注射乙型肝炎免疫球蛋白。肝炎婦女應嚴格避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再懷孕。,2治療,妊娠期病毒性肝炎與非孕期病毒性肝炎的處理原則是相同的，應注意休息，加強營養(yǎng)，進高維生素、高蛋白質(zhì)、足量碳水化合物、低脂肪的飲食。積極進行保肝治療，避免應用對肝臟有損害的藥物。注意預防感染，產(chǎn)時嚴格消毒，并用廣譜抗生素，以防感染加重肝損害，有黃疸者應立即住院，按重癥肝炎處理。,小結(jié),妊娠合并急性病毒性肝炎嚴重威脅孕產(chǎn)婦生命安全。妊娠期肝臟負擔加重，易感染病毒性肝炎，或使原有肝炎病情加重，重癥肝炎的發(fā)生率

11、增高。妊娠晚期容易發(fā)生妊娠期高血壓疾病、DIC及產(chǎn)后出血。乙肝病毒母嬰傳播途徑復雜，對胎兒、新生兒影響較大。應做好孕婦及新生兒的免疫預防工作。處理原則為嚴格隔離，加強營養(yǎng)，臥床休息，應用中西藥物保肝治療。嚴密監(jiān)護，預防重癥肝炎、DIC、產(chǎn)后出血及感染。,第三節(jié) 貧血,妊娠合并貧血是妊娠期最常見的合并癥，由于妊娠期血容量增加，且血漿增加多于紅細胞的增加，血液呈稀釋狀態(tài)，故稱為“生理性貧血”。貧血在妊娠各期對母兒均可造成一定危害。最近WTO資料表明，50%以上孕婦合并貧血。其中缺鐵性貧血最常見，巨幼紅細胞性貧血較少見，再生障礙性貧血更少見。,一、缺鐵性貧血,缺鐵性貧血(iron deficienc

12、y anemia)是妊娠期最常見的貧血，占妊娠期貧血的95%。由于胎兒生長發(fā)育及妊娠期血容量增加，對鐵的需要量增加、孕婦對鐵攝取不足或吸收不良，使體內(nèi)儲存鐵不足，影響血紅蛋白的合成而發(fā)生貧血。,（一）貧血對妊娠的影響,1對孕婦的影響 貧血孕婦的抵抗力低下，即使是輕度或中度貧血，孕婦在妊娠和分娩時的風險也會增加。重度貧血可因心肌缺氧導致貧血性心臟病，胎盤缺氧易發(fā)生妊娠期高血壓疾?。粐乐刎氀獙κа褪芰档?，易發(fā)生失血性休克； 2對胎兒的影響 孕婦和胎兒在競爭攝取孕婦血清鐵的過程中，胎兒占優(yōu)勢，因此，一般情況下，胎兒缺鐵程度較輕。但當孕婦患重癥貧血（Hb60g/L）時，會因胎盤供氧和營養(yǎng)不足，引起

13、胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。,（二）診斷依據(jù),1病史 既往有慢性失血性疾病史；或長期偏食，胃腸功能紊亂，營養(yǎng)不良等。 2臨床表現(xiàn) 輕者無明顯癥狀，重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振等。 3實驗室檢查 外周血象為小細胞低色素型貧血。血紅蛋白100g/L；紅細胞3.51012/L；血細胞比容0.30；紅細胞平均體積（MCV）80fl。而白細胞及血小板計數(shù)均在正常范圍。孕婦血清鐵6.5mol/L，可診斷為缺鐵性貧血。診斷困難時應做骨髓穿刺，骨髓象為紅細胞系統(tǒng)增生，中幼紅細胞增多，晚幼紅細胞相對減少，鐵顆粒減少。,（三）防治,1預防 妊娠前積極治療失血性疾病如月經(jīng)過多等，孕期加強營養(yǎng)，鼓

14、勵進食含鐵豐富的食物；妊娠4個月起補充鐵劑，硫酸亞鐵0.3g/d，同時服維生素C；在產(chǎn)前檢查時，必須檢查血常規(guī)，尤其在妊娠晚期應重復檢查，做到早期診斷，及時治療。,2治療,治療原則是補充鐵劑，去除導致缺鐵性貧血的原因。當血紅蛋白100g/L時應口服鐵劑。硫酸亞鐵0.3g，每日3次，同時服維生素C0.3g或10%稀鹽酸0.5ml2ml促進鐵的吸收；不能口服鐵劑時，可用右旋糖酐鐵50mg100mg深部肌肉注射，每日1次。當血紅蛋白60g/L、接近預產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)術者，應少量多次輸血或輸濃縮紅細胞。分娩時應注意嚴密監(jiān)護產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長，盡可能縮短第二產(chǎn)程；胎兒前肩娩出后，肌肉注射或靜脈注射

15、縮宮素10U或麥角新堿0.2mg，或當胎兒娩出后肛門置入卡前列甲酯栓1mg，以防產(chǎn)后出血。出血多時應及時輸血。產(chǎn)程中嚴格無菌操作，產(chǎn)后給廣譜抗生素預防感染。,小結(jié),妊娠合并貧血是妊娠期最常見的合并癥。由于妊娠期血液相對稀釋。目前國內(nèi)診斷妊娠合并貧血的標準為紅細胞計數(shù)3.51012/L、血紅蛋白100g/L。以缺鐵性貧血最常見。重度貧血時，會導致貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、失血性休克、感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎等。孕期應加強營養(yǎng)。缺鐵性貧血治療主要用硫酸亞鐵,第四節(jié) 糖尿病,妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)糖尿病。后者又稱妊娠期糖尿?。╣e

16、stational diabetes mellitus，GDM）。80%以上為妊娠期糖尿病，它的發(fā)生率世界各國報道為1%14%。妊娠期糖尿病患者的糖代謝異常多數(shù)于產(chǎn)后恢復正常。,（一）妊娠期糖尿病與妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病的診斷標準只需符合下列任何一項即可?？诜悄土吭囼灲Y(jié)果兩次異常。兩次空腹血糖5.8mmol/L；任何一次血糖11.1mmol/L，且再測空腹血糖5.8mmol/L。 妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病的基礎上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。,（二）妊娠對糖尿病的影響,1妊娠期 妊娠后母體對葡萄糖的攝取增加；腎小球濾過率增加，腎小管對糖的再吸收減少，導致部分孕

17、婦排糖量增加；雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。所以孕婦空腹血糖低于非孕婦。這就使隱性糖尿病顯性化，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病的患者病情加重 2分娩期 分娩過程中體力消耗較大及孕婦進食少，若不及時減少胰島素用量容易發(fā)生低血糖和發(fā)展成酮癥酸中毒。 3產(chǎn)褥期 由于胎盤娩出及全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復到非妊娠水平，使胰島素的需要量相應減少。不及時調(diào)整用量，易發(fā)生低血糖。,（三）糖尿病對妊娠的影響,1對孕婦的影響 糖尿病孕婦多有小血管內(nèi)皮細胞增厚及管腔變窄，易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、腦血管意外等。糖尿病時白細胞有多種功能缺陷，趨化性、吞食功能、殺菌作用均明顯降低，易合并感

18、染，以泌尿系感染最常見。羊水過多的發(fā)生率是非糖尿病孕婦的10倍，巨大兒的發(fā)生率也明顯增高，使胎兒性難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷及手術產(chǎn)率增高。由于葡萄糖利用不足，能量不夠，易發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血。,2對胎兒及新生兒的影響,糖尿病常伴有嚴重血管病變或產(chǎn)科并發(fā)癥，影響胎盤血供，易發(fā)生死胎、死產(chǎn)；由于孕婦血糖高，使胎兒高血糖，胎兒胰島細胞產(chǎn)生大量胰島素，活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，促進蛋白、脂肪合成，使巨大兒發(fā)生率高達25%42%；畸形胎兒發(fā)生率為6%8%。新生兒低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高，新生兒死亡率升高。,（四）妊娠期糖尿病的診斷依據(jù),1病史 有糖尿病家族史、患病史

19、。 2臨床表現(xiàn) 有“三多”即多飲、多食、多尿癥。 3實驗室檢查 糖篩查：在妊娠2428周左右進行糖篩查，將50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，從開始服糖水時計時間，1小時抽靜脈血測血糖，若7.8mmol/L，為50g葡萄糖篩查陽性，應進一步做口服糖耐量試驗?？诜咸烟悄土吭囼灒禾呛Y查陽性者，行75g糖耐量試驗。禁食12小時后，口服葡萄糖75g，其診斷標準：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L，3小時6.7mmol/L。其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。,（五）處理,1已有嚴重的心血

20、管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者，應避孕，不宜妊娠；若已妊娠應及早終止妊娠。 2對器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。 3終止妊娠中注意事項 應控制血糖在接近正常水平，及時糾正代謝紊亂如尿酮體陽性、酸中毒、低血鉀等；分娩過程中，應定時監(jiān)測血糖及尿糖，使血糖不低于5.6mmol/L，以防發(fā)生低血糖,積極治療的方法,（1）飲食控制：是糖尿病治療的基礎 （2）藥物治療 對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。 （3）加強對胎兒監(jiān)護 （4）終止妊娠的指征 （5）分娩時間及分娩方式的選擇,（5）分娩時間及分娩方式的選擇：,分娩時間的確定原則是力求使胎兒

21、達到最大成熟度而又避免胎死宮內(nèi)。應根據(jù)胎兒大小、成熟度、胎盤功能、孕婦血糖控制及并發(fā)癥綜合考慮，一般主張在36周38周終止妊娠。在待產(chǎn)中，若胎盤功能不良或胎兒處境危險時，應立即終止妊娠。有巨大兒、胎盤功能不良、糖尿病病情重、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應行剖宮產(chǎn)。陰道分娩應注意若有胎兒窘迫或產(chǎn)程進展緩慢，應行剖宮產(chǎn)，術前3小時停用胰島素，以防新生兒低血糖。,小結(jié),妊娠合并糖尿病屬高危妊娠。妊娠糖尿病是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基礎上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。妊娠合并糖尿病患者容易發(fā)生酮癥酸中毒、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、腦血管

22、意外、感染、羊水過多、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、畸形兒、死胎、死產(chǎn)等，對母嬰威脅較大。飲食控制是糖尿病治療的基礎，必要時用胰島素治療，產(chǎn)科處理原則是防治孕婦發(fā)生并發(fā)癥，力求使胎兒達到最大成熟度而又避免胎死宮內(nèi)，積極控制產(chǎn)后出血。,第十一章 異常分娩,學習目標 1 說出協(xié)調(diào)性宮縮乏力、滯產(chǎn)、急產(chǎn)的概念，列出子宮收縮過強對母兒的危害。 2 敘述協(xié)調(diào)性宮縮乏力的治療原則及加強宮縮的方法。 3 描述骨產(chǎn)道異常的種類及特點。說出產(chǎn)道異常對母兒的影響及處理方法。,概述,異常分娩（abnormal labor）又稱難產(chǎn)（dystocia）。影響分娩的因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，這些因素在分娩過程中相

23、互影響。任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應，而使分娩進展受阻，稱異常分娩。四個因素在一定條件下可以互相影響，如產(chǎn)婦精神心理因素可以直接影響產(chǎn)力，產(chǎn)力和產(chǎn)道異?？稍斐商ノ划惓＃a(chǎn)力異常也可能是產(chǎn)道或胎兒異常的后果。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,產(chǎn)力是分娩的動力，其中以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸取㈩l率有改變，稱子宮收縮力異常。,臨床分類,一、子宮收縮乏力（宮縮乏力）,（一）原因 1頭盆不稱或胎位異常 2子宮因素 3精神因素 4內(nèi)分泌失調(diào) 5其他,（二）臨床表現(xiàn),1協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力） 其特點為子宮收縮有正常

24、的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續(xù)時間短，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮2次/10min。宮縮高峰時，宮體隆起不明顯，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，致使產(chǎn)程中宮口擴張及先露下降緩慢,2不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）,子宮收縮失去了節(jié)律性和對稱性，興奮點可來自子宮的一處或多處。子宮收縮波由下向上擴散，極性倒置。宮縮時宮底部弱而下段強，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，這種宮縮屬無效宮縮，宮腔內(nèi)壓力雖高但不能使宮口擴張及先露下降。產(chǎn)婦往往有頭盆不稱和胎位異常，自覺下腹部持續(xù)疼痛、拒按、煩躁不安，腸脹氣、尿潴留；胎兒-胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)科檢查：下腹部有壓痛，胎位觸不清，

25、胎心不規(guī)律，宮口擴張早期緩慢或停止擴張，胎先露下降延緩或停止，潛伏期延長。,3產(chǎn)程曲線異常,（1）潛伏期延長 （2）活躍期延長 （3）活躍期停滯 （4）第二產(chǎn)程延長 （5）第二產(chǎn)程停滯 （6）胎頭下降延緩 （7）胎頭下降停滯 （8）滯產(chǎn),異常的宮頸擴張曲線圖,（三）對母兒的影響,1對產(chǎn)婦的影響 由于產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦休息不好，過多的體力消耗，可出現(xiàn)疲乏無力、腸脹氣、尿潴留等，嚴重時可引起脫水、酸中毒，影響子宮收縮。由于第二產(chǎn)程延長，膀胱被胎頭與產(chǎn)道壓迫時間過久，可致組織缺血、壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。胎膜早破以及多次肛查或陰道檢查增加感染的機會。產(chǎn)后宮縮乏力容易引起產(chǎn)后出血。 2對胎兒的影

26、響 宮縮乏力，產(chǎn)程延長或停滯，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受壓過久；不協(xié)調(diào)性宮縮影響胎兒-胎盤循環(huán)，胎兒在子宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi),（四）處理,1協(xié)調(diào)性宮縮乏力 一旦出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，不論是原發(fā)還是繼發(fā)，首先應尋找原因，檢查有無頭盆不稱與胎位異常，陰道檢查了解宮頸擴張和先露下降程度，若發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能經(jīng)陰道分娩者，應及時行剖宮產(chǎn)術；若無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者，應采取加強宮縮的措施。,（1）第一產(chǎn)程,1）一般處理：加強心理護理，消除顧慮 ,鼓勵多進食,初產(chǎn)婦宮口開大4cm胎膜未破者，給予溫肥皂水灌腸 。 2）加強子宮收縮 人工破膜 地西泮靜脈推注 縮宮素靜脈滴注 前列腺素

27、的應用,第二、三產(chǎn)程的處理,（2）第二產(chǎn)程：若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘水平而出現(xiàn)宮縮乏力，應加強子宮收縮，等待自然分娩，或行會陰切開加胎頭吸引術或產(chǎn)鉗術助產(chǎn)；若胎頭仍未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應行剖宮產(chǎn)術。 （3）第三產(chǎn)程：為預防產(chǎn)后出血，當胎兒前肩娩出時，可靜脈推注麥角新堿0.2mg或靜脈推注縮宮素10U，并同時給予縮宮素10U20U靜脈滴注，使宮縮增強，促使胎盤剝離娩出及子宮血竇關閉。,2不協(xié)調(diào)性宮縮乏力,處理原則是調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復正常節(jié)律性與極性。給予強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg、嗎啡10mg15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注，使產(chǎn)婦充分休息后不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復為協(xié)調(diào)性宮縮；若未能恢復，

28、或伴胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱，應行剖宮產(chǎn)術。若不協(xié)調(diào)宮縮已被控制，但宮縮仍弱，可按協(xié)調(diào)性宮縮乏力時加強宮縮的各種方法處理。在宮縮恢復為協(xié)調(diào)性之前，嚴禁應用縮宮素。,二、子宮收縮過強（宮縮過強）,（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強 子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮過頻、過強。如無產(chǎn)道梗阻，總產(chǎn)程3小時，稱急產(chǎn)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。若伴頭盆不稱、胎位異?；蝰：圩訉m有可能發(fā)生子宮破裂。,1臨床表現(xiàn),宮縮過強，產(chǎn)程過快，往往來不及消毒接生，導致軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染；胎兒娩出后子宮肌纖維縮復不良，易發(fā)生胎盤滯留和產(chǎn)后出血。胎兒可因?qū)m縮過強、胎盤血循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡；胎頭急速娩出

29、，來不急接生，引起新生兒顱內(nèi)出血、墜地、骨折、外傷等。,2處理,凡有急產(chǎn)史者，在預產(chǎn)期前12周提前住院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后不應灌腸，提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準備。產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)道。分娩未經(jīng)消毒者應給予抗生素預防感染，必要時新生兒注射破傷風抗毒素1500U。新生兒肌肉注射維生素K110mg。,（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強,子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)收縮形成環(huán)狀狹窄持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)(constriction ring)。狹窄環(huán)可發(fā)生于宮頸、宮體的任何部位，多在子宮上下段交界處，也可在圍繞胎體的最小部位，如頸、腰等處。,1臨床表現(xiàn),產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮縮時，胎體被環(huán)卡住，先露部

30、下降受阻，產(chǎn)程停滯。腹部檢查在宮腔內(nèi)可觸及堅硬而無彈性的狹窄環(huán)，它與病理縮復環(huán)不同，特點是此環(huán)位置不隨宮縮而上升。,2處理,應尋找導致痙攣性狹窄環(huán)的原因，及時糾正。停止產(chǎn)科操作及停用縮宮素。若無胎兒窘迫征象，給予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶100mg、嗎啡10mg肌注，也可給予宮縮抑制劑如沙丁胺醇4.8mg口服，25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注，等待異常宮縮消失，當宮縮恢復正常時，可行陰道助產(chǎn)或等待自然分娩。如不協(xié)調(diào)性子宮收縮不能糾正，宮口未開全、胎先露高或胎兒窘迫者，應行剖宮產(chǎn)術。,小結(jié),產(chǎn)力異常指在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正常，或強度、頻率有改變。子宮收縮力異常可分為協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性。產(chǎn)力異常會影響宮頸口擴張和胎先露下降，使產(chǎn)程延長甚至停滯，對母兒影響較大。發(fā)生產(chǎn)力異常后應進行全面細致的產(chǎn)科檢查，確定子宮收縮力異常的類型，確定有無頭盆不稱，進行處理。,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道，是胎兒經(jīng)陰道娩出的必經(jīng)通道，產(chǎn)道異常可使胎兒娩出受阻，臨床上以骨產(chǎn)道異常多見。 一、骨產(chǎn)道異常 骨盆的結(jié)構(gòu)、形態(tài)異常或徑線過短，稱狹窄骨盆