1、麻 Anesthesiology 醉,昆醫(yī)附二院麻醉科 陶建平 副教授,第一節(jié) 緒論,Anesthesia 麻醉的概念：用藥物或非藥物的方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時 失去知覺，以達到無痛的目的，這就叫麻醉。,緒 論,1846年Morton乙醚麻醉 現(xiàn)代麻醉學(xué) 安全 有效 解除手術(shù)所致的疼痛（臨床麻醉） 重癥監(jiān)測和治療 疼痛治療學(xué) 麻醉方法分為： 全身麻醉：CNS 局部麻醉:外周神經(jīng),2、麻醉的分類: 根據(jù)麻醉作用部位的不同，可將麻醉分為全身麻醉和局部麻醉，如下表： 全身麻醉 局部麻醉 吸入全身麻醉 椎管內(nèi)阻滯 靜脈全身麻醉 表面麻醉 局部浸潤麻醉 區(qū)域阻滯 神經(jīng)阻滯,第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)

2、備和麻醉前用藥,一 麻醉前病情評估麻醉的高風(fēng)險性 閱讀病歷，探視病人，體檢病人 評估病情 據(jù) ASA,麻醉前病情評估美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級, 正常 代償 失代償 嚴(yán)重危險 瀕死,二 麻醉前準(zhǔn)備事項,糾正 或改善病理生理狀態(tài): 糾正 營養(yǎng)不良 貧血 低血容量 心衰 高血壓 高血糖 胃腸道的準(zhǔn)備：成人手術(shù)前應(yīng)禁食12小時， 禁飲4小時，以保證胃排空 減少 返流 誤吸 麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備,麻醉前用藥,目的 消除病人緊張 提高病人的痛閾 抑制呼吸道腺體及唾液分泌，防誤吸 消除不良反射:迷走神經(jīng)反射、膽心反射、眼心反射,麻 醉 前 用 藥,常用藥物 安定鎮(zhèn)靜藥 催眠藥（魯米那） 鎮(zhèn)痛

3、藥（度冷?。?抗膽堿藥（阿托品）,全 身 麻 醉的臨床表現(xiàn),神志消失 痛覺喪失 遺忘 反射抑制 肌松,全身麻醉藥,一 吸入麻醉藥 強度 標(biāo)準(zhǔn) 最低肺泡有效濃度MAC 指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度,全身麻醉藥,常用吸入麻醉藥 氧化亞氮（笑氣）：吸入濃度50%70%， 恩氟烷（安氟醚）：癲癇患者慎用 常用 異氟烷 （異氟醚）：對心肝腎影響小 常用 七氟烷 誘導(dǎo)和蘇醒迅速 昂貴 地氟烷：麻醉誘導(dǎo)和蘇醒都非常迅速 昂貴 氟烷：肝功能異常者禁忌，禁忌腎上腺素 和去甲腎上腺素,表7-2 吸入麻醉藥的理化性質(zhì) 藥物 分子量

4、油/氣 血/氣 代謝率（%） MAC（%） 乙醚 74 65 12 2.13.6 1.9 笑氣 44 1.4 0.47 0.004 105 氟烷 197 224 2.4 1520 0.75 恩氟烷 184 98 1.9 25 1.7 異氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15 七氟烷 200 53.4 0.65 23 2.0 地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.0,全身麻醉藥,二 靜脈麻醉藥 硫噴妥鈉：循環(huán)抑制，呼吸抑制，強鹼性 氯胺酮： 鎮(zhèn)痛顯著麻醉（麻醉一枝花）， 呼吸抑制 （冷血殺手）， 幻覺， 惡夢 依托咪酯：對循環(huán)抑制弱 普魯泊福：循環(huán)抑制，呼吸抑制， 有欣快感（快

5、樂牛奶）， 蘇醒迅速,全身麻醉藥,三 肌肉松弛藥 琥珀膽堿：心動過緩，血鉀升高，眼壓，顱內(nèi)壓，胃內(nèi)壓升高，肌痛 維庫溴胺 常用 阿曲庫胺：霍夫曼降解、過敏體質(zhì)及哮喘病人忌用,應(yīng)用肌松藥的注意事項,必須氣管內(nèi)插管，控制呼吸 全麻藥作用下應(yīng)用,全 身 麻 醉 藥,四 麻醉輔助用藥 咪唑安定 嗎啡：呼吸抑制 哌替啶：循環(huán)抑制 芬太尼：呼吸抑制,氣管內(nèi)插管術(shù),目的 麻醉期間保持病人的呼吸道通暢，防止異物進入呼吸道，及時吸出氣管內(nèi)分泌物或血液 進行有效的人工或機械通氣，防止病人缺氧 和二氧化碳積蓄 便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用,全 身 麻 醉的實施,（一）全身麻醉的誘導(dǎo)：清醒到神志消失 硫噴妥鈉 依托瞇酯

6、普魯泊福+肌松劑 氣管內(nèi)插管 （二）全身麻醉的維持：靜 吸復(fù)合全麻 普魯泊福 芬太尼 恩氟烷或異氟烷 +肌松劑,全身麻醉的并發(fā)癥,反流與誤吸、 吸入性肺炎 呼吸道梗阻 通氣量不足 低氧血癥 低血壓 高血壓 心律失常 高熱、抽搐和驚厥,五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 1、反流 與誤吸：胃內(nèi)容物反流后誤吸到呼吸道內(nèi)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致窒息、缺氧，甚至死亡。 全麻誘導(dǎo)時因病人的意識消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可發(fā)生誤吸。多見于產(chǎn)婦和小兒病人、急診病人。 重在預(yù)防：禁飲4小時禁食12小時、胃管持續(xù)減壓、清醒插管、備好吸引器。,2、呼吸道梗阻：以聲門為界，可分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。 上呼吸道梗阻

7、：常為機械性梗阻，如舌后墜、口 腔內(nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣。 臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、鼾聲，鼻翼扇動，三凹征， 缺氧、發(fā)紺。 處理：托下頜、置入口咽通氣道，清除分泌物及異 物。喉頭水腫：給激素、霧化吸入、緊急氣管切開。喉頭痙攣：加壓給氧、氣管內(nèi)插管。,下呼吸道梗阻：機械性梗阻（氣管導(dǎo)管扭折、分泌物或嘔吐物誤吸）、支氣管痙攣引起（哮喘或慢支炎、淺麻醉下）。 臨床表現(xiàn)：肺部聽到羅音、呼吸困難、氣道阻力高、潮氣量降低、缺氧發(fā)紺、嚴(yán)重者可危及生命。 處理：精選氣管導(dǎo)管，清除呼吸道內(nèi)的分泌物（纖支鏡）、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫难鹾希褂媒獐d藥（氨茶堿）。 處理：輔助或控制呼吸功能直到呼吸功能

8、完全恢復(fù)，必要時給拮抗藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵病人深吸氣和咳嗽。,3、通氣不足： 原因：顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥及肌松藥的殘余作用、術(shù)后疼痛、胸 腹帶過緊，過度肥胖。 表現(xiàn)：二氧化碳潴留（PaCO2大于50mmHg、pH小于7.30）、低氧血癥。 處理：輔助或控制呼吸功能直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時給拮抗藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵病人深吸氣和咳嗽。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：吸空氣時，SpO2小于90%，PaO2小于60mmHg或吸純氧時PaO2小于90mmHg。 常見原因和處理原則：1）麻醉機故障、氧氣供應(yīng)不足、呼吸道梗阻，及時糾正。2）彌散性缺氧。3）肺不張：纖支鏡吸痰、彭肺、PEEP治療。4）肺誤吸：氧治療、機械通氣治

9、療。5）肺水腫：左心衰引起，治療包括強心、利尿、擴血管、吸氧及機械通氣。,5、低血壓 ： 麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg就叫低血壓，應(yīng)及時處理。 處理：針對原因處理，如：深麻醉時減淺麻醉，血 容量不足時補充血容量，給血管收縮藥恢復(fù)血管張力， 解除內(nèi)臟牽拉，必要時給阿托品。,6、高血壓： 麻醉期間舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%，就叫高血壓，必須針對原因處理。 原因：1）與并存疾病有關(guān)（原發(fā)性高血壓，甲亢，嗜鉻細胞瘤，顱內(nèi)高壓）。2）與麻醉手術(shù)操作有關(guān)。3）CO2蓄積。4）藥物所致的高血壓。 處理：預(yù)防用藥，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，行控制性降壓?處理

10、：調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，藥物治療（西地蘭、心律平、阿托品、利多卡因），電擊除顫。,第四節(jié) 局部麻醉,局麻藥藥理 局麻方法,表7-6 常用局麻藥比較 普魯卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 理化性質(zhì) pKa 9.0 8.5 7.9 8.1 脂溶性 低 高 中等 高 蛋白結(jié)合率（%） 5.8 75.6 64.3 95.6 麻醉性能 效能 弱 強 中等 強 彌散性能 弱 弱 強 中等 起效時間 表面麻醉 - 慢 中等 - 局部浸潤 快 - 快 中等 神經(jīng)阻滯 慢 慢 快 中等 作用時間 （小時） 0.75 2-3 1-2 5-6 成人一次限量（mg） 1000 40（表面麻醉） 100（表面麻醉）150

11、 80（神經(jīng)阻滯） 400（神經(jīng)阻滯、 局部浸潤）,局麻藥的不良反應(yīng),毒性反應(yīng) 原因（熟悉） 一次用量超過病人的耐量 誤注入血管內(nèi) 作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥藥液內(nèi)未加腎上腺素 病人因體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低 處理（熟悉） 輕度毒性反應(yīng)（神志改變，耳鳴 舌頭麻木）： 安定 停止注藥，吸O2 重度毒性反應(yīng)（抽搐或驚厥 甚至 心跳驟停）： 安定，心肺腦復(fù)蘇 停止注藥，吸O2,呼吸心跳停止,心肺復(fù)蘇,局麻藥的不良反應(yīng),過敏反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 罕見,局麻方法,表面麻醉：粘膜 丁卡因 局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū) 的 組織內(nèi) 皮丘帶-皮下組織 利多卡因 區(qū)域阻滯：手術(shù)區(qū)的 四周及底部 利

12、多卡因 神經(jīng)阻滯：臂叢（肌間溝 鎖骨上 腋路） 頸叢（頸4橫突） 甲狀腺手術(shù),臂從神經(jīng)阻滯,肌間溝 鎖骨上 腋 窩,第四節(jié)椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉解剖徑路： 皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔（阻力消失法.落空感） 硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔（腦脊液 ）,椎管內(nèi)麻醉對機體的影響,對呼吸的影響：取決于阻滯平面的高度 呼吸減弱或停止 對循環(huán)的影響：取決于阻滯平面的高度 及范圍 低血壓、心率減慢,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥 血壓下降：取決于麻醉平面 呼吸抑制：取決于麻醉平面 惡心嘔吐,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥 頭痛：與穿刺針粗細和穿刺技術(shù)有明顯關(guān)系，腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，

13、致顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛 尿潴留：骶神經(jīng)被阻滯 顱神經(jīng)麻痹 粘連性蛛網(wǎng)膜炎 馬尾叢綜合征 化膿性腦脊膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適 應(yīng) 證,適用于2-3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù),蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌證,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 休克 穿刺部位或附近皮膚感染 敗血癥 脊柱外傷或結(jié)核 急性心力衰竭或冠心病發(fā)作,硬 膜 外 阻 滯,硬膜外穿刺術(shù) 阻力消失法（落空感） 毛細管負壓法,硬膜外穿刺術(shù)并發(fā)癥（熟悉）,術(shù)中并發(fā)癥 全脊椎麻醉:誤入蛛網(wǎng)膜下腔；藥量大 全部脊神經(jīng)被阻滯，即發(fā)生全脊椎麻醉： 病人呼吸停止， 血壓下降，心跳停止 處理：人工呼吸、升高血壓、心肺復(fù)蘇 局麻藥的毒性反應(yīng) 血壓下降：取決于阻滯平面 呼吸抑制：取決于阻滯平面 惡心嘔吐,硬膜外穿刺術(shù)并發(fā)癥（熟悉）,術(shù)后并發(fā)癥 神經(jīng)損傷 硬膜外血腫：截癱，