1、急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,定義：冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂冠狀動(dòng)脈血栓 形成急性心肌缺血的一組綜合征,ACC/AHA AMI Guidelines 1999,不穩(wěn)定心絞痛/非Q波心梗,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,A,B,B,A,A,IVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,B,破裂區(qū)域,脂質(zhì)核心,粥樣斑塊,管腔,對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的新認(rèn)識(shí),ACS 患者常有多個(gè)“易損”斑塊，

2、炎癥廣泛存在 “易損”斑快通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部分，局部治療（PCI,CABG）可以改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對(duì)單一重度管腔狹窄，常常會(huì)忽視同一冠脈其它不穩(wěn)定斑塊的治療 除了血管重建術(shù)，還需要全身/系統(tǒng)治療（他汀）以穩(wěn)定斑塊，預(yù)防MI，卒中，減少PCI/CABG，并延長(zhǎng)生命,急性冠脈綜合征病因及發(fā)病機(jī)理,冠狀動(dòng)脈炎癥 斑塊破裂和糜爛 血栓形成、血管狹窄及程度急劇變化、遠(yuǎn)端血管栓塞 血管痙攣，引起斑塊破裂，遠(yuǎn)端血管痙攣。,非ST段抬高ACS的診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估,臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛 初發(fā)性心絞痛 CSC心絞痛分級(jí) 惡化性心絞痛 體 征 排除非心臟原因胸痛 ECG 表現(xiàn) 心肌損傷標(biāo)記

3、物,靜息性心絞痛（心絞痛發(fā)生在休息安靜狀態(tài)時(shí)，發(fā)作時(shí)間通常在20min以上） 初發(fā)性心絞痛（初發(fā)性心絞痛，CCSC級(jí)以上） 惡化性心絞痛（心絞痛發(fā)作突然頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值降低，CCSC增加級(jí)以上，或CCSC級(jí)以上）。,加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）,心電圖表現(xiàn)與ACS,靜息心電圖是診斷ACS最重要方法 存在以下表現(xiàn)高度提示ACS： 靜息ECG 2個(gè)或2個(gè)以上相臨導(dǎo)聯(lián)ST段下移或抬高0.1mv R波為主導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性倒置至少0.2mv STT動(dòng)態(tài)變化是ACS最可靠的ECG表現(xiàn) 心絞痛發(fā)作時(shí) ST段下移0.1mv 緩解后恢復(fù)正常 靜息ST段下移0.1mv，存在

4、ST段動(dòng)態(tài)下移0.05mv ST段一過性抬高，提示變異性心絞痛,心電圖其他表現(xiàn)與ACS,T波假性正?；?中度缺血 T波低平或倒置，伴ST段改變 重度缺血 T波高尖，伴ST段上抬 U波高度降低 一過性q、Q、QS波 一過性心律失常：竇速、竇緩、竇房阻滯、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滯,首發(fā)癥狀首份心電圖對(duì)危險(xiǎn)度分層極有意義,ACC/AHA/ UAP/NSTEMI診斷治療指南 2002修訂版,ECG診斷ACS時(shí)應(yīng)注意問題,注意心絞痛發(fā)作前后心電圖變化 如可能盡量應(yīng)與以往心電圖對(duì)照 強(qiáng)調(diào)ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，約5UA/NSTEMI患者ECG正常 胸痛需反復(fù)連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG，以

5、便發(fā)現(xiàn)STT改變,病 例 1 女性，58歲 陳舊前間壁心肌梗死，惡化型勞力性心絞痛,病 例 1,病 例 2 女性，55歲 發(fā)作性心前區(qū)疼痛2年，多在休息時(shí)發(fā)作，無癥狀時(shí)ECG正常，診斷自發(fā)性心絞痛,病 例 3 男性，57歲 高血壓病史5年，近半年來出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，勞累及休息時(shí)均有發(fā)作，診斷變異型心絞痛,病 例 3,病 例 4 男性，71歲 反復(fù)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5年，近一周輕微活動(dòng)或夜間反復(fù)胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，診斷伴有J點(diǎn)抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,病 例 4,病 例 5 男性，66歲 不穩(wěn)定型心絞痛，冠脈造影提示LAD近段 95狹窄，RCA近、中段兩處約75狹窄,病 例 6 男性，7

6、2歲 陣發(fā)性心前區(qū)疼痛10年，近1個(gè)月加重，冠脈造影提示LAD中段 95狹窄，RCA中段約60狹窄,病 例 6 男性，72歲 陣發(fā)性心前區(qū)疼痛10年，近1個(gè)月加重，冠脈造影提示LAD中段 95狹窄，RCA中段約60狹窄,常 用 心 臟 標(biāo) 記 物 的 特 點(diǎn),心臟標(biāo)記物：心肌壞死后，心肌細(xì)胞膜的完整性遭受破壞，細(xì)胞內(nèi)的大分子物質(zhì)彌散至細(xì)胞間質(zhì)，然后進(jìn)入淋巴管和心肌微血管，最終，在周圍血液中可以檢測(cè)到這些稱為心臟標(biāo)記物的大分子物質(zhì)。 臨床應(yīng)用：判定心肌損害、盡快作出急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的確定診斷、評(píng)估預(yù)后。,CK和CK同工酶,血清CK升高是檢出急性心肌梗死（AMI）的敏感分析方法。 假陽

7、性情況：肌病、糖尿病、骨骼肌創(chuàng)傷、肺栓塞、劇烈運(yùn)動(dòng)及肌肉注射等。,CK和CK同工酶 CKMB升高多考慮為AMI的結(jié)果，酶免疫測(cè)定方法有高度的特異性和敏感性，是評(píng)估ACS的主要心臟標(biāo)記物。 不足： 骨骼肌損傷產(chǎn)生高水平總CK時(shí)必須有大量CKMB從心肌釋放才能滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。 慢性骨骼肌損傷時(shí)釋放大量CKMB而影響其特異性，導(dǎo)致假陽性。 對(duì)前68小時(shí)的心肌梗死敏感性不高。 在血液內(nèi)保持高濃度不足72h，影響晚期診斷的價(jià)值。,CK和CK同工酶 CKMB僅以一種形式存在于心肌組織內(nèi)，但還有幾種不同的亞型存在于血漿中。 CKMB2的絕對(duì)濃度1u/L，或 CKMB2/CKMB1比值1.5， 可以提高在前6小

8、時(shí)診斷心肌梗死的敏感性和特異性，但需要特殊設(shè)備測(cè)定。,肌紅蛋白,非心臟特異性，是橫紋肌中的一種氧結(jié)合血紅素蛋白，在心肌損傷后快速釋放入血，不能區(qū)分源于骨骼肌或心肌。 缺血性胸痛發(fā)作后前幾個(gè)小時(shí)，比CK和CKMB活性敏感性更高，胸痛發(fā)作后12h開始升高，AMI發(fā)作后48h達(dá)峰值，是診斷AMI的早期標(biāo)記物。 為再灌注成功及評(píng)估梗死范圍大小的指標(biāo)，也可作為無并發(fā)癥者再梗死及冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后圍手術(shù)期AMI的早期診斷指標(biāo)。 肌紅蛋白與肌鈣蛋白I（cTnI）聯(lián)合應(yīng)用提高其特異性，被認(rèn)為是早期診斷AMI的最佳搭配。,心臟特異性肌鈣蛋白（cTnI、cTnT）,AMI的新的標(biāo)記物，是心肌細(xì)胞的一種結(jié)構(gòu)蛋白，存在

9、于橫紋肌，包括三種亞單位：肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白C（cTnC）。目前已可檢測(cè)cTnI和cTnT。而心肌和骨骼肌的肌鈣蛋白C的氨基酸序列相同，無臨床應(yīng)用的cTnC免疫測(cè)定方法。 健康人血液中不能檢測(cè)到cTnI和cTnT，所測(cè)值只要稍高于正常人群的上限水平，即可認(rèn)為是異常值。 微灶梗死：肌鈣蛋白陽性而CKMB陰性。 cTnI和cTnT為高危人群，與ACS病人死亡危險(xiǎn)性呈定量關(guān)系。 沒有ST段抬高但肌鈣蛋白升高用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑和低分子肝素治療獲益更大。,DMCS試驗(yàn) 前瞻性、多中心、雙盲試驗(yàn) 入選：急診科胸痛患者 結(jié)論： 早期診斷（6h）MI CK-M

10、B亞型最有效 晚期診斷 cTnI、cTnT高度心臟特異性 最早期診斷 肌紅蛋白、 CK-MB亞型 GUSTO試驗(yàn) 胸痛發(fā)作6h內(nèi)cTnI，死亡危險(xiǎn)性,AMI后血清心肌標(biāo)記物演變圖,心肌標(biāo)記物對(duì)ACS診斷和危險(xiǎn)性評(píng)估,CK、LDH、LDH1及AST為傳統(tǒng)診斷AMI的檢測(cè)方法，敏感性和特異性較差，ESC/ACC，2001年4月15日“心肌梗死重新定義”中提出均不應(yīng)用于心肌損傷的診斷。但根據(jù)國(guó)情可作為診斷參考 肌紅蛋白作為早期診斷心臟標(biāo)記物，應(yīng)通過CKMB或肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）證實(shí)。 肌鈣蛋白特異性及敏感性均高，為晚期診斷標(biāo)記物。 CKMB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，其診斷值至少是正常上限值的

11、兩倍。 入院即刻、24h、69h、1224h采血，或采用快速床旁測(cè)定。 疑有再發(fā)梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定時(shí)間短的心臟標(biāo)記物（如肌紅蛋白和CKMB）。 中華心血管病雜志 AMI診斷和治療指南01.29,710725,心肌標(biāo)記物對(duì)ACS診斷和危險(xiǎn)性評(píng)估,血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍呈數(shù)量正相關(guān) 無ST的UAP 30cTnI或cTnT而診斷NQMI CK峰值、 cTnI或cTnT濃度可粗略估計(jì)梗死面積和病人預(yù)后,缺血性胸痛的評(píng)估,進(jìn)行過心肺復(fù)蘇，AMI診斷cTnI、cTnT的特異性更大。,UA/NSTEMI 危險(xiǎn)分層,非ST抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南 2002,無 創(chuàng) 檢 查 目 的,為指導(dǎo)治療ACS需連續(xù)作危險(xiǎn)分層，從而作出治療抉策： 確定CAD低度可能性患者有無心肌缺血 制定診斷步驟和治療措施 評(píng)估預(yù)后,無必要行無創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層,強(qiáng)化藥物治療仍反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛 血液動(dòng)力學(xué)障礙 嚴(yán)重左心功能不全 CAD不良后果 危險(xiǎn)可能性極低的,無創(chuàng)檢查的選擇,患者特征、醫(yī)院具體條件、判讀結(jié)果經(jīng)驗(yàn) CAD范圍 左心功能障礙程度 ECG負(fù)荷試驗(yàn) 能耐受運(yùn)動(dòng)患者 負(fù)荷影像檢查 ST段解釋有困難 藥物負(fù)荷試驗(yàn) 不能運(yùn)動(dòng)患者 低級(jí)別運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Bruce 級(jí)方案）1224h 無癥狀 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 710d