1、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)入路和手術(shù)技巧,1,學(xué)習(xí)交流PPT,1解剖特點：,鞍結(jié)節(jié)是稍微的骨隆起，腫瘤的硬膜附著可向前延伸到蝶骨平臺，或向后累及到鞍隔。 起自鞍結(jié)節(jié)的腦膜瘤受到鄰近解剖結(jié)構(gòu)的制約： 外側(cè) 頚內(nèi)動脈 前方 視神經(jīng) 后方 垂體柄、漏斗、Liliequist膜 上方 視交叉、終板、前交通動脈,2,學(xué)習(xí)交流PPT,2臨床特點：,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時平均年齡為3039歲，女性多見，本組平均年齡稍高（43.4歲）。 因可早期引起視力障礙而較早發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人腫瘤小于4cm。 從鞍結(jié)節(jié)區(qū)到后床突上緣，平均長度為8mm（513mm），寬度為11mm（615mm）。只要大于1.5cm的腫瘤就可引起臨床癥狀。

2、如源于視神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)，則更小的腫瘤也可引起視力下降。 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的視力障礙與垂體瘤不同，雙顳側(cè)偏盲少見。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,3影像學(xué)特點：,在MRI上鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤有四個特點 1）腦膜瘤在T1W圖像上為等信號，在T2W圖像上為低信號，有明亮均一的增強。 2）腫瘤中心在鞍上而不是鞍內(nèi)。 3）有基底硬膜尾征。 4）一般蝶鞍不擴大，該區(qū)骨質(zhì)可增生，有時可見增厚的鞍隔，并壓向鞍內(nèi)，在矢狀位T1W增強片上最清楚,4,學(xué)習(xí)交流PPT,5,學(xué)習(xí)交流PPT,6,學(xué)習(xí)交流PPT,在MRI上與垂體腺瘤區(qū)別： 垂體瘤在T2W圖像上為稍高信號和不均勻。 相對差一些的增強。 在MRI上鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤與鞍隔腦膜瘤（A型）不

3、能區(qū)別，從臨床和手術(shù)的角度，也沒有區(qū)別的必要。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,垂體瘤,8,學(xué)習(xí)交流PPT,二、手術(shù)入路：,雙側(cè)額下入路 單側(cè)額下入路 眶上匙孔入路 翼點側(cè)裂入路 眶顴側(cè)裂入路 半球間入路 斷矢狀竇的經(jīng)縱裂入路 經(jīng)一側(cè)的縱裂入路 內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路 眉間匙孔入路,9,學(xué)習(xí)交流PPT,1）雙側(cè)額下入路存在不少缺點 有雙側(cè)額葉底面受損的危險，術(shù)后易發(fā)生精神癥狀； 為顯露大腫瘤常需切除一側(cè)額極； 需切斷雙側(cè)嗅束，術(shù)后嗅覺完全喪失； 要開放額竇，增加術(shù)后感染和腦脊液瘺的危險； 視神經(jīng)和大腦前動脈被腫瘤阻擋，不慎易于損傷。 在顯微外科條件下多不主張采用該入路，我們也已廢棄不用。,10,學(xué)習(xí)交

4、流PPT,2)翼點入路較佳入路，具有以下優(yōu)點： 釋放腦脊液，充分降低顱內(nèi)壓，顯露好； 早期顯露腫瘤后極和視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈，早期分離； 避免抬起額葉時額靜脈受壓和額葉腫脹； 至少一側(cè)嗅束可以保留，避免嗅覺喪失； 保留額竇完整。 易于打開視神經(jīng)管。 唯一缺點是同側(cè)視神經(jīng)和視交叉下表面不能很好看清楚。因此翼點入路通常在視功能受影響嚴重一側(cè)進行。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,12,學(xué)習(xí)交流PPT,13,學(xué)習(xí)交流PPT,3)單側(cè)額下入路較佳入路，具有以下特點： 通過側(cè)裂池、頸動脈池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓 便于從鞍結(jié)節(jié)正中處理腫瘤基底 便于處理同側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)殘留的腫瘤 不便于分離腫瘤和前交通動脈,

5、14,學(xué)習(xí)交流PPT,Pre-op,Post-op,Post-op,Pre-op,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（單側(cè)額下入路）,腫瘤全切后鏡下見,視神經(jīng),垂體柄,15,學(xué)習(xí)交流PPT,第一次手術(shù)前后,1st pre-,1st post-,復(fù)發(fā)TSM,翼點入路,16,學(xué)習(xí)交流PPT,8m post 1st,Pre-,Post-,翼點入路 再手術(shù),17,學(xué)習(xí)交流PPT,Dissect tumor from optic nerve,CUSA in operation,18,學(xué)習(xí)交流PPT,Dissect tumor from pituitary stalk and chiasma,Tumor total remov

6、al,19,學(xué)習(xí)交流PPT,4)眶上匙孔入路較佳入路，具有以下特點： 對于較小的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，一般小于3cm，采用眶上匙孔也可取得良好效果。 入路的角度和顯露范圍與額下入路相似。 手術(shù)反應(yīng)小，恢復(fù)快。 在處理同側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤和分離前交通動脈不便，尤其腫瘤較硬時。 釋放腦脊液比較困難，常需腰穿置管。 打開視神經(jīng)管困難。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)額下眶上匙孔入路 切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,21,學(xué)習(xí)交流PPT,眶上鎖孔入路,22,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)額下眶上匙孔入路 切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,23,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)額下眶上匙孔入路 切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,24,學(xué)習(xí)交流PPT,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,眶上鎖孔入路,25,學(xué)習(xí)交

7、流PPT,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,26,學(xué)習(xí)交流PPT,眶上匙孔入路,27,學(xué)習(xí)交流PPT,5)眶顴入路 對于巨大的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，有必要采用，可以提高全切除率。 手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前較少應(yīng)用。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)眶顴入路,29,學(xué)習(xí)交流PPT,30,學(xué)習(xí)交流PPT,6）半球間入路 斷矢狀竇的經(jīng)縱裂入路，僅用于很大的腫瘤，目前較少應(yīng)用。 經(jīng)一側(cè)的縱裂入路，也是較好的入路，我們應(yīng)用較少。 7）內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路目前比較時髦，在選擇的病例中可以應(yīng)用。 8）眉間匙孔入路沒有經(jīng)驗，應(yīng)該可以應(yīng)用,31,學(xué)習(xí)交流PPT,三、手術(shù)技術(shù)：,1.切除腫瘤的方法 不管采用何種入路，切除腫瘤的技術(shù)是相同的，也是全切除腫瘤的關(guān)鍵。

8、 首先在鞍結(jié)節(jié)或蝶骨平臺中線用雙極電凝消化腫瘤，識別對側(cè)視神經(jīng)，從該神經(jīng)下和對側(cè)頚內(nèi)動脈的內(nèi)側(cè)面切除腫瘤。 然后在交叉池下從對側(cè)向同側(cè)方向切除腫瘤，這有助于識別被腫瘤覆蓋的視神經(jīng)和頚內(nèi)動脈。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,再從同側(cè)視神經(jīng)和頚內(nèi)動脈下面切除腫瘤。 最后從垂體柄和交叉池分離切除腫瘤。 手術(shù)分離應(yīng)該在腫瘤包膜和蛛網(wǎng)膜之間，留一層蛛網(wǎng)膜覆蓋在視神經(jīng)、視交叉和垂體柄上。通過良好識別的蛛網(wǎng)膜平面，垂體柄可與腫瘤分離，決不會被腫瘤包繞。 盡管術(shù)前垂體柄受壓和術(shù)中電凝垂體上動脈，術(shù)后發(fā)生垂體功能不足者罕見。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,34,學(xué)習(xí)交流PPT,35,學(xué)習(xí)交流PPT,中線部腫瘤電凝,中線部腫瘤囊

9、內(nèi)切除,36,學(xué)習(xí)交流PPT,電凝分離腫瘤基底,分離視神經(jīng),切除腫瘤包膜,37,學(xué)習(xí)交流PPT,38,學(xué)習(xí)交流PPT,2.保護視功能的關(guān)鍵 減少對視神經(jīng)的直接操作和損傷，也要避免對其血供的損傷。 腫瘤內(nèi)切除從中心開始，該處無視結(jié)構(gòu)存在。 一直盡可能多地在硬膜下腔工作，可減少對視神經(jīng)的直接損傷。 在蛛網(wǎng)膜層看到的小血管不要電凝。通過保護這些血管，有較好的機會改善視功能。 在90的病人中視力保持穩(wěn)定或改善，術(shù)前視力相對好，術(shù)后視力也恢復(fù)良好。 腫瘤從視神經(jīng)下侵犯視神經(jīng)管，應(yīng)打開視神經(jīng)管后切除腫瘤，避免盲切。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,3.保護重要血管的關(guān)鍵 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的血供主要來源于篩動脈，大腦前動

10、脈的分支罕見也有血供。 本組31例，A1和前交通動脈被腫瘤包繞。大多數(shù)病人可以切除腫瘤而不損傷這些血管。 術(shù)后惡化的病人都與術(shù)中損傷大腦前動脈重要分支有關(guān)，因此在手術(shù)早期識別大腦前動脈是必要的。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,4.手術(shù)全切除的難度 腫瘤與視神經(jīng)、視交叉、大腦前動脈、頚內(nèi)動脈及其分支的關(guān)系，被包繞或移位。 在MRI上看到腫瘤呈分葉狀，包繞頚內(nèi)動脈，分離相對簡單。 頚內(nèi)動脈在后外，大腦前動脈在后上提示完全切除腫瘤相對容易。 相反，腦膜瘤侵入大腦前動脈后面的第三腦室底，腫瘤完全切除是困難的。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,5.術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā) 本組發(fā)現(xiàn)腫瘤再生長 5例（7.7%） 次全切除 2例 全切除

11、 3例 腫瘤復(fù)發(fā)原因 腫瘤殘留盲點 Simpson級,42,學(xué)習(xí)交流PPT,治療 再手術(shù) R刀 預(yù)防 對側(cè)入路 打開視神經(jīng)管 內(nèi)鏡輔助,43,學(xué)習(xí)交流PPT,五、本組臨床資料：,1一般資料： 男性 35例， 女性 52例 年齡37歲69歲， 平均45.4歲 病程 最短個月 最長3年 平均年零1個月,44,學(xué)習(xí)交流PPT,2臨床表現(xiàn)：,首發(fā)癥狀 視覺障礙 72例 頭痛 8例 偶然發(fā)現(xiàn) 7例,45,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn) 視力減退 每一個病人都有 單側(cè)視力減退 41例 雙側(cè)視力下降 39例 失明 例 僅存光感 例,46,學(xué)習(xí)交流PPT,視野缺損 58例 單側(cè)顳側(cè)盲 28例 象限盲 16例 典型的

12、雙顳側(cè)偏盲 14例 不能檢查視野 11例 視野正常 18例 頭痛 10例,47,學(xué)習(xí)交流PPT,激素測定 27例 垂體功能低下 16例 輕度高泌乳素血癥 13例 其余病人有正常的內(nèi)分泌功能。 眼底檢查 57例 發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)不同程度的視神經(jīng)乳突萎縮。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,影像學(xué)檢查：,頭顱CT檢查 全部 3D-CTA檢查 10例 MR 81例 所有腫瘤位于鞍結(jié)節(jié)和鞍隔的硬膜，伴有向前擴伸到蝶骨平臺，或向外側(cè)擴伸到頚動脈池。MRI增強掃描全部可見腫瘤明顯的均勻增強，矢狀位上示蝶鞍不擴大，19例有基底硬膜尾征。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,50,學(xué)習(xí)交流PPT,匙孔入路,51,學(xué)習(xí)交流PPT,根據(jù)測定

13、腫瘤的最大徑進行分類 4cm為大型 28例 選擇性雙側(cè)頸動脈造影 23例 均顯示大腦前動脈A1、A2段上抬后移，其中部分病人變細、僵直，提示已被腫瘤包裹。,52,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)入路：,采用單側(cè)額下入路 20例 中型腫瘤 12例 大型腫瘤 8例 采用眶上匙孔入路 40例 中型腫瘤 31例 小型腫瘤 9例 經(jīng)翼點側(cè)裂入路 22例 大型腫瘤 16例 中型腫瘤 8例 采用眶顴側(cè)裂入路 4例 大型腫瘤 4例,53,學(xué)習(xí)交流PPT,5.結(jié) 果）腫瘤切除程度：,表手術(shù)入路、腫瘤大小和腫瘤切除程度 小型腫瘤 中型腫瘤 大型腫瘤 手術(shù)入路 全切除 次全切除 全切除 次全切除 全切除 次全切除 合計 單側(cè)額

14、下 0 0 11 1 7 1 20 眶上匙孔 9 0 30 1 0 0 40 翼點側(cè)裂 0 0 8 0 14 2 22 眶顴側(cè)裂 0 0 0 0 3 1 4 小計 9 49 2 24 4 86 ,54,學(xué)習(xí)交流PPT,腫瘤切除程度 86例 全切除 80例（93.0%） 次全切除 6例 鞍結(jié)節(jié)硬膜附著均用雙極電凝處理 腫瘤大小與切除程度的關(guān)系(P=0.174) 大型腫瘤 28例 全切除 24例（85.7%） 中型腫瘤 51例 全切除 49例（96.1%） 小型腫瘤 9例 全切除 9例（100 %）,55,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)入路與切除程度關(guān)系（P0.342） 單側(cè)額下入路20例 全切除 18例（

15、90.0%） 翼點入路24例 全切除 22例（91.6%） 眶上匙孔40例 全切除 39例（97.5） 眶顴入路4例 全切除 3例 （75.0%）,56,學(xué)習(xí)交流PPT,）手術(shù)結(jié)果：,手術(shù)效果 恢復(fù)良好者 82 例（95.3%） 中度致殘（術(shù)后失明）2 例 重殘 例 死亡 例（2.3%） 1 例巨大的復(fù)發(fā)性鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤因下丘腦損傷，術(shù)后3天死亡。,57,學(xué)習(xí)交流PPT,視力改變 （術(shù)前視力減退的86例中） 視力均有不同程度的改善 67例（77.9%） 視力無變化 13例（15.1%） 術(shù)后視力惡化 6例（7.0%） 其中1例光感者術(shù)后失明,58,學(xué)習(xí)交流PPT,隨訪 85例存活者中隨訪65例

16、隨訪時間0.514.5年（平均7.3年） 發(fā)現(xiàn)腫瘤再生長 5例（7.7%） 次全切除 2例 全切除 3例 恢復(fù)正常工作 56例 獨立生活僅能做家務(wù) 3例 不能獨立生活 1例,59,學(xué)習(xí)交流PPT,3）手術(shù)并發(fā)癥：,術(shù)后血腫例 高齡患者經(jīng)單側(cè)額下入路手術(shù)，術(shù)后未清醒，CT發(fā)現(xiàn)額葉底面有腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫，于術(shù)后小時再次手術(shù)減壓，但未能完全康復(fù)，病人長期臥床。 術(shù)后新產(chǎn)生精神癥狀 3例 1周恢復(fù)。 暫時性尿崩 5例 月內(nèi)恢復(fù)。 尾狀核頭部小梗塞 2例 無明顯癥狀。,60,學(xué)習(xí)交流PPT,4）手術(shù)療效：,手術(shù)是否成功決定術(shù)后神經(jīng)學(xué)癥狀，視力和長期的結(jié)果。 手術(shù)切除腫瘤的程度，決定腫瘤是否復(fù)發(fā)和再生長

17、。 手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的死亡率文獻有限，幾個資料分析為067，這些腫瘤的復(fù)發(fā)率025。,61,學(xué)習(xí)交流PPT,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的大小對手術(shù)結(jié)果有影響，腫瘤大于3cm的病人中，死亡率為42，而小于3cm者，死亡率為0。我們的資料不完全支持，腫瘤大小與全切除率無關(guān)，與手術(shù)死亡率也無關(guān)。 手術(shù)入路與切除程度也關(guān)，單側(cè)額下入路全切除率為90.0%；翼點入路全切除率為91.6%；眶顴入路全切除率為75.0%；而眶上匙孔入路全切除率97.5；但無統(tǒng)計意義。,62,學(xué)習(xí)交流PPT,文獻比較,本組（2012） 全切除率 92.7% 術(shù)后視力改善77.9% 無變化 15.1% 惡化 7.0%,Jallo報告（2002） 全