1、2020年8月2日，子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病，2020年8月2日，定義，子宮內(nèi)膜異位癥(EM):子宮內(nèi)膜異位癥是指在子宮腔覆蓋粘膜外出現(xiàn)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織，簡稱為子宮內(nèi)膜異位癥。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：異位子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和鄰近器官的腹膜表面。子宮腺肌病：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮肌層，2020年8月2日，第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥，2020年8月2日，發(fā)病率，發(fā)病年齡：2545歲，育齡婦女發(fā)病率：1015在普通婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：30例以上并發(fā)不孕：84例患有子宮內(nèi)膜異位癥。2020年8月2日，發(fā)生部位，異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在全身的任何部位，其中大部分位于盆腔器官和腹膜子宮骶骨韌帶：

2、76子宮和直腸后縮：70卵巢：55.2，2020年8月2日，病因?qū)W)理論，EM，子宮內(nèi)膜植入理論，體腔化生，淋巴和靜脈播散理論，免疫學(xué)理論病理變化(病理學(xué))，異位子宮內(nèi)膜周期性出血伴卵巢周期性變化(激素依賴性)， 周圍纖維粘連，伴有紫褐色斑點或囊泡，伴有紫藍色結(jié)節(jié)或腫塊，2020年8月2日，子宮和直腸凹陷變淺，消失，紫藍色結(jié)節(jié)，子宮骶骨韌帶，直腸和子宮凹陷，子宮后壁下部，易發(fā)生！病理變化(續(xù))，2020/8/2，卵巢巧克力囊腫，異位內(nèi)膜逐漸長入卵巢皮質(zhì)，反復(fù)周期性出血形成單個或多個囊腫，內(nèi)含暗褐色粘稠的舊血樣液，其外觀類似巧克力，故稱卵巢巧克力囊腫。卵巢廣泛而緊密地附著于周圍組織，固定于盆腔內(nèi)

3、，直徑56厘米，有時20厘米，占雙側(cè)卵巢的50%。病理變化(續(xù))，2020年8月2日，色素沉著類型：典型病變，顯示紫藍色結(jié)節(jié)或黑色異位腹膜結(jié)節(jié)。色素沉著型：較常見的早期活動性病變，如紅色火焰樣病變、腺體樣病變、息肉樣病變和白色透明病變。腹膜病變，病變的形態(tài)多樣性！病理變化(續(xù))，2020/8/2，2020/8/2。顯微鏡下，少量紅細胞或含含鐵血黃素的巨噬細胞可出現(xiàn)周期性變化，但病灶中僅可見增生的子宮內(nèi)膜。病理變化(續(xù))，2020/8/2，臨床表現(xiàn)(臨床FIN 1。疼痛癥狀：疼痛不孕：不孕不育癥參數(shù)：月經(jīng)失調(diào)其他癥狀，2020年8月2日，疼痛，性質(zhì)和部位具有多樣性特征：繼發(fā)性痛經(jīng)逐漸加重。它在月

4、經(jīng)前開始，在月經(jīng)的第一天最引人注目，在月經(jīng)干凈后消失。一些慢性骨盆疼痛。位置：多位于下腹中部和腰骶部或輻射至?xí)?、肛門和大腿。程度：它不一定與病變的大小成正比，但與位置有一定的關(guān)系。當(dāng)卵巢異位囊腫破裂時，它會導(dǎo)致突然和嚴重的腹痛。臨床表現(xiàn)(續(xù))，2020年8月2日，不孕癥，發(fā)病率：約3050“全面”干擾：干擾排卵、受精、盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常、盆腔微環(huán)境異常、月經(jīng)紊亂和卵巢功能異常，臨床表現(xiàn)(續(xù))，2020年8月2日/8月2日，EMT與不孕癥前列腺素理論，子宮內(nèi)膜異位癥，前列腺素F2抑制排卵，促進黃體溶解，影響輸卵管蠕動，增加子宮收縮，并阻礙妊娠卵的植入，2020年8月2日/2020年8月2日，EM

5、T和不孕癥自身免疫理論，子宮內(nèi)膜異位癥出血，巨噬細胞，精子吞噬作用，以及分離抗原決定簇的內(nèi)吞作用。IgG、IgA C3、t淋巴細胞的免疫活性、受精卵的免疫排斥、子宮內(nèi)膜細胞對著床的破壞、不孕或早期流產(chǎn)，2020年8月2日/2020年8月2日，EMT和不孕內(nèi)分泌理論、應(yīng)激、子宮內(nèi)膜異位癥、神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙、刺激腹膜神經(jīng)傳導(dǎo)、PRL、影響卵巢黃體生成素受體的合成和維持、卵泡對黃體生成素的反應(yīng)通過多巴胺抗促性腺激素、腹膜液中的LUF S、E2和P、卵泡破裂、抑制子宮內(nèi)膜細胞減少、LUF、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕、和肺、腸、膀胱周期性咯血、便血、血尿，臨床表現(xiàn)(續(xù))，2020年8月2日，2。體征、子宮傾

6、斜、受限/固定運動；子宮骶骨韌帶和子宮后壁疼痛結(jié)節(jié)；盆腔腫塊：卵巢巧克力囊腫、外陰、陰道、宮頸紫藍色或暗紅色結(jié)節(jié)、腹壁瘢痕、會陰側(cè)切等月經(jīng)腫脹結(jié)節(jié)，臨床表現(xiàn)(續(xù))，2020年8月2日，3。輔助檢查：1) b超檢查：2)CA125值測定：35 kiul3)抗子宮內(nèi)膜抗體測定：4)腹腔鏡檢查：目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標準；5)病理檢查：確定病變性質(zhì)，2020年8月2日，診斷，初步診斷：育齡婦女痛經(jīng)和不孕史：子宮后固定，附件區(qū)粘連性包塊或直腸-子宮凹陷痛性結(jié)節(jié)：腹腔鏡或開腹手術(shù)，2020年8月2日，鑒別診斷，1。卵巢惡性腫瘤。盆腔炎性包塊，3。子宮腺肌病，4。輸卵管妊娠破裂：與卵巢異位囊腫破裂相鑒

7、別，后者疼痛多發(fā)生在月經(jīng)前后或月經(jīng)期間，卵巢異位囊腫10厘米或明顯增大；絕經(jīng)后復(fù)發(fā)；疼痛節(jié)律的變化；血清CA125過高(200 kiu/l)；影像學(xué)檢查顯示囊腫內(nèi)有實質(zhì)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)。2020/8/2，臨床分期，1985年美國生殖學(xué)會分期方法：分期(微):15分；周期(光):615點；周期(中):1640點；階段(重度):40分，2020年8月2日，治療，根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍、生育要求、預(yù)期治療、生育要求、藥物/生育保留手術(shù)、年輕和重度卵巢功能保留手術(shù)考慮無癥狀或輕度隨訪；癥狀和病理變化嚴重的根治性手術(shù)。個性化！2020年8月2日。1.隨訪觀察，適應(yīng)癥：盆腔病變不嚴重，無癥狀或

8、輕微。年輕的生殖者敦促早期受孕。前列腺素合成酶抑制劑治療輕度痛經(jīng)。每半年隨訪一次，并進行婦科檢查。治療(續(xù))，2020年8月2日，2。藥物治療，禁忌癥：性質(zhì)不明的巨大盆腔包塊，肝功能異常機制：性激素長期抑制排卵，閉經(jīng)和痛經(jīng)緩解，異位子宮內(nèi)膜萎縮變性、壞死和吸收。治療(續(xù))，2020年8月2日，藥物類型，1)口服避孕藥：適用于輕度痛經(jīng)患者2)單用孕激素3)達那唑4)孕三烯酮5)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)，治療(續(xù))，2020/。子宮內(nèi)膜萎縮，緩解痛經(jīng)，減少月經(jīng)流量，輕度痛經(jīng)，612個月無生育要求者，藥物治療(續(xù))，2020/8/2，2)高效黃體酮，引起子宮內(nèi)膜脫落者和無生育要求者在

9、萎縮后期有手術(shù)禁忌癥。通常使用醋酸甲羥孕酮2040毫克/天。如果連續(xù)6個月出現(xiàn)靜脈內(nèi)出血，可連續(xù)7天服用0.625毫克/天的孕馬雌酮，以抑制突破性出血。一般來說，停藥幾個月后月經(jīng)會恢復(fù)，痛經(jīng)會減輕。藥物治療(續(xù))，2020/8/2，17a-乙酰睪酮衍生物可抑制GnRH卵巢激素子宮內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)，故稱為假絕經(jīng)期治療。適應(yīng)癥：輕度/中度，伴有明顯痛經(jīng)。生育用法：從月經(jīng)第一天開始，每天200，800毫克，持續(xù)69個月。停藥46周后月經(jīng)恢復(fù)。月經(jīng)兩次恢復(fù)正常后考慮受孕。副作用：男性特征。不適用于肝功能受損的患者。3)達那唑，藥物療法(續(xù))，2020/8/2，4)孕三烯酮，又稱內(nèi)美通，是19-去甲睪酮的

10、衍生物，具有抗孕激素和抗雌激素作用，其治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效和副作用與達那唑相同。用法：每周兩次，每次2.5毫克，從月經(jīng)第一天開始，連續(xù)服藥6個月。復(fù)發(fā)率：12%。藥物治療(續(xù))，2020年8月2日，絕經(jīng)后長期連續(xù)使用垂體受體耗竭的卵巢激素，稱為“藥物誘導(dǎo)的卵巢切除術(shù)”，其療效與達那唑相似，可緩解痛經(jīng)。副作用：低雌激素癥狀和骨質(zhì)流失。補充療法維持E2 (2060皮克/毫升)超過3個月，5)促性腺激素釋放激素類似物，藥物療法(續(xù))，2020年8月2日，3。手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)癥：附件腫塊，疼痛，不孕。手術(shù)方法：腹部手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方法：保留生育能力手術(shù)，保留卵巢功能手術(shù)，根治性手術(shù)，治療(

11、續(xù))，2020年8月2日。術(shù)前用藥：23個月減少異位病灶，軟化術(shù)后用藥：23個月減少殘留異位子宮內(nèi)膜萎縮或延遲疼痛復(fù)發(fā)。4.藥物和手術(shù)聯(lián)合治療，治療(續(xù))，2020年8月2日，5。促進生育，懷孕不僅能滿足年輕患者想要孩子的愿望，還能延緩子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。對于那些經(jīng)過藥物治療和手術(shù)治療后仍然不能懷孕的人，盡量減少那些在手術(shù)后半年內(nèi)沒有懷孕的人再次懷孕的機會。治療(續(xù))，2020/8/2，預(yù)防，1。防止經(jīng)血回流；2.避免醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥：剖宮產(chǎn)，輸卵管液，宮頸和陰道手術(shù)。2020/8/2，中醫(yī)病名，中醫(yī)文獻中沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”的記載，但類似癥狀在“痛經(jīng)”、“皮疹”和“不孕”等疾病中均有

12、描述。2020年8月2日，中醫(yī)病因病機，主要相關(guān)因素：經(jīng)血分離(蓄血淤)，位置：下焦、子宮、絡(luò)脈為病，2020年8月2日，經(jīng)期及產(chǎn)后失育、臨產(chǎn)、流產(chǎn)、邪毒乘虛、寒凝血瘀、熱瘀腎虛、氣虛、虛弱、長期血瘀、大量消耗氣血瘀滯、瘀血阻絡(luò)、肝失疏泄所致的齊琦血瘀，這是中醫(yī)的病理本質(zhì)2020年8月/2月，氣滯血瘀、子宮經(jīng)絡(luò)不通引起痛經(jīng)疼痛，瘀血阻滯潮紅，新血不能歸屬于瘀血、脈絡(luò)、血溢。瘀血阻絡(luò)，子宮靜脈阻塞，不孕癥，瘀血久積，癥見腫塊，腎虛血瘀，子宮滿溢不足，月經(jīng)不調(diào)，2020年8月2日。第二，用中藥治療。一是辨證論治：要點：辨寒熱兩虛；治療原則是活血化瘀。結(jié)合不同的月經(jīng)周期和不同的體質(zhì)；辨病與辨證相結(jié)合

13、。分類：氣滯血瘀，寒凝血瘀葛夏逐瘀湯(譯林改錯)。當(dāng)歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、枳殼、元胡、五靈脂、牡丹皮、烏藥、甘草，若肛門脹大、大便脹大，則增加黃瘀，舒解臟腑；前陰腫，加柴胡、川楝子調(diào)氣移滯；加入皂角刺、三棱、莪術(shù)、穿山甲和血竭，祛瘀消癥；加入炒蒲黃、槐米、茜草，祛瘀止血；加入全蝎、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)，活血通絡(luò)，止痛。2020年8月至2月，中醫(yī)辨證論治，2寒凝血瘀證，小腹結(jié)塊，月經(jīng)前或月經(jīng)期間小腹冷痛，畏寒畏寒，痛拒，熱痛減少，月經(jīng)少，顏色暗，或經(jīng)血污濁，四肢冰冷，面色蒼白。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈緊。溫經(jīng)散寒、活血化瘀治療。處方少腹逐瘀湯(譯林修正)加三棱和莪術(shù)。茴香、干姜、肉桂、當(dāng)歸、川芎

14、、赤芍、沒藥、蒲黃、五靈脂、延胡索，若惡心嘔吐，加吳茱萸、半夏溫止嘔吐；加入肉豆蔻、藿香和白術(shù)治療腹瀉；腹痛甚重，四肢冷汗，加花椒、川烏、曹無溫經(jīng)活血；針對陽虛和內(nèi)寒，加入人參、熟附子和淫羊藿。2020年8月至2月，中醫(yī)辨證論治，3證濕熱瘀阻，小腹結(jié)塊，通常小腹隱痛，月經(jīng)期加重，難以忍受灼痛，拒絕按壓，熱痛加重，經(jīng)量過多，紅色或深紅色，粘稠，黃色，粘而臭，或伴有低燒或經(jīng)期發(fā)熱。舌質(zhì)紫暗，舌尖邊緣有瘀斑、瘀點，苔黃膩，脈滑。治療濕熱、活血化瘀。方劑清熱調(diào)血湯(古今醫(yī)家證)中加入黃柏、紅藤、薏苡仁、三棱、黃連、當(dāng)歸、赤芍、紅花桃仁、莪術(shù)、香附、延胡索。月經(jīng)過多時，將三棱和莪術(shù)的破血制品在月經(jīng)期間除去，并加入茜草炭和地榆涼血止血。2020年8月至2月，中醫(yī)辨證論治，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、小腹結(jié)塊、婚后不孕、經(jīng)前期小腹疼痛、劇烈疼痛、拒按、肥胖、頭暈?zāi)垦?、胸悶、食欲不振、嘔吐、痰多、陰道分泌物多、粘白無味等4種癥狀。舌質(zhì)暗，或舌尖有瘀斑和斑點，有白色光滑或油膩的皮毛和細紋。治痰散結(jié)，活血化瘀。丹溪譚石方(丹溪新發(fā))和桃紅四物湯(宗彝金鑒)中加入海藻、昆布、貝母、三棱、莪術(shù)、水蛭、荔枝核和夏枯草。蒼術(shù)、蒼術(shù)、半夏、茯苓、滑石、香附、川芎、當(dāng)歸、白芍、當(dāng)歸、川芎，若長期結(jié)婚而不孕，又無輸卵管，則應(yīng)加路