1、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血的應(yīng)用研究,1,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù) (TIPS) (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt,),2,學(xué)習(xí)交流PPT,立 項(xiàng) 背 景 及 目 的,3,學(xué)習(xí)交流PPT,全球20億人曾經(jīng)感染HBV 約有3.5億慢性HBV感染者 乙型肝炎是全球十大死因之一 每年死于肝硬化和肝癌的患者超過1,000,000,4,學(xué)習(xí)交流PPT,肝硬變門靜脈高壓癥的主要發(fā)病原因 食管胃底靜脈曲張破裂大出血致命 1/3肝硬化病人最終會(huì)發(fā)生破裂出血,5,學(xué)習(xí)交流PPT,食管胃底靜脈曲張破裂大出

2、血,首次出血死亡率 50 再次出血死亡率 70% 一月內(nèi)出血復(fù)發(fā)率 40 需大量輸血，使用昂貴的生長激素 巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),6,學(xué)習(xí)交流PPT,如何治療？,外科治療 不能治本，打擊大 肝移植 難以普遍開展 TIPS 簡便而又安全的方法，微創(chuàng),7,學(xué)習(xí)交流PPT,特點(diǎn)、適應(yīng)癥與禁忌癥,8,學(xué)習(xí)交流PPT,TIPS的特點(diǎn),微創(chuàng)、并發(fā)癥少 降低門脈壓力確切，止血效果顯著 手術(shù)時(shí)間短，成功率95100 可控制門脈分流量 分流同時(shí)可行食管胃底曲張靜脈硬化栓塞術(shù)（斷流）,9,學(xué)習(xí)交流PPT,TIPS的適應(yīng)癥,急診TIPS 預(yù)防性TIPS 門脈高壓伴頑固性腹水 肝移植術(shù)前 外科治療后再發(fā)出血者 布加綜合

3、癥,10,學(xué)習(xí)交流PPT,TIPS的禁忌癥,心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者 有明顯凝血機(jī)制障礙者 并發(fā)感染，特別是膽系感染者 門脈癌栓或先天性門脈發(fā)育不良者,11,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,12,學(xué)習(xí)交流PPT,擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備（一）,檢查心肺肝腎功能并糾正 凝血功能檢查 血常規(guī) 肝臟彩超、增強(qiáng)CT或MR，間接門脈造影,13,學(xué)習(xí)交流PPT,擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備（二）,術(shù)前3天預(yù)防性應(yīng)用抗生素，腸道清潔 術(shù)前2天低蛋白飲食 穿刺部位備皮 術(shù)前一天做碘過敏試驗(yàn) 術(shù)前6小時(shí)禁食水 簽署知情同意書 術(shù)前給與鎮(zhèn)靜，必要時(shí)止痛,14,學(xué)習(xí)交流PPT,急診病人術(shù)前準(zhǔn)備,盡可能同擇期病人 急診CT 術(shù)中行間

4、接門脈造影,15,學(xué)習(xí)交流PPT,器材及藥品準(zhǔn)備,門脈穿刺系統(tǒng) 球囊導(dǎo)管：直徑812mm 管腔內(nèi)支架：直徑810mm 造影導(dǎo)管等 術(shù)中用藥：局麻藥、抗凝劑、對比劑、止痛鎮(zhèn)靜劑,16,學(xué)習(xí)交流PPT,主 要 技 術(shù) 方 法,17,學(xué)習(xí)交流PPT,一.頸內(nèi)靜脈穿刺,18,學(xué)習(xí)交流PPT,二.經(jīng)肝靜脈門脈穿刺術(shù),19,學(xué)習(xí)交流PPT,三.肝內(nèi)分流道開通術(shù),20,學(xué)習(xí)交流PPT,四.內(nèi)支架置入,21,學(xué)習(xí)交流PPT,五.經(jīng)TIPS分流道食管胃底靜脈硬化栓塞術(shù),22,學(xué)習(xí)交流PPT,六.術(shù)后一般處理,常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素35天 若無出血傾向，常規(guī)抗凝治療 常規(guī)保肝對癥治療 術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)34個(gè)月檢查分流道超

5、聲，及時(shí)處理分流道狹窄,23,學(xué)習(xí)交流PPT,食管靜脈曲張破裂出血的治療對策,24,學(xué)習(xí)交流PPT,并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施,25,學(xué)習(xí)交流PPT,與TIPS操作有關(guān)的并發(fā)癥,心包填塞：心包引流或心包修補(bǔ) 腹腔內(nèi)出血：發(fā)生率1-2%，肝動(dòng)脈栓塞止血，外科門脈修補(bǔ)術(shù) 穿刺損傷肝內(nèi)膽管或分流道阻塞肝內(nèi)膽管：發(fā)生率低,26,學(xué)習(xí)交流PPT,與門腔分流有關(guān)的并發(fā)癥,肝性腦病：發(fā)生率1020，積極保肝治療，術(shù)后早期限制高蛋白飲食，保持大便通暢，限制性分流有一定預(yù)防作用 對肝功能的影響,27,學(xué)習(xí)交流PPT,與分流道及支架有關(guān)的并發(fā)癥,術(shù)后分流道再狹窄或閉塞 介入性再通術(shù)：包括 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù) 再次置入一組

6、支架 局部溶栓治療 經(jīng)皮腔內(nèi)旋切術(shù) 建立第二條肝內(nèi)分流道 覆膜支架,28,學(xué)習(xí)交流PPT,與當(dāng)前國內(nèi)外同類技術(shù)比較,29,學(xué)習(xí)交流PPT,TIPS發(fā)展簡史,TIPS是在經(jīng)頸靜脈肝活檢、經(jīng)頸靜脈膽管造影及經(jīng)頸靜脈門靜脈造影基礎(chǔ)上發(fā)展起來。 1969年德國的Rosch教授首次報(bào)告經(jīng)頸靜脈途徑在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立門靜脈-腔靜脈間分流道的成功。 我國第一例TIPS臨床應(yīng)用于1992年。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,TIPS的優(yōu)點(diǎn),與外科手術(shù)相比創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少且輕微，恢復(fù)快 可重復(fù)操作性 減壓明顯，止血效果明確 適用于外科不能耐受的嚴(yán)重貧血、大量腹水、活動(dòng)性大出血不能糾正的患者,31,學(xué)習(xí)交流PPT,技術(shù)成功率：

7、90%-100% 平均操作時(shí)間：1.5小時(shí) 門脈梯度：術(shù)前 2.860.67kPa 術(shù)后 1.975.3kPa 門脈主干道血流速度：68-180cm/s 急診止血率：88-100% 腹水消失率：70-75% 分流道首次通暢率：75%以上,32,學(xué)習(xí)交流PPT,TIPS技術(shù)的延伸和發(fā)展,利用彩色Doppler、CT、MRI、DSA等影像技術(shù),指導(dǎo)TIPS操作,成功率大大提高 經(jīng)肝后下腔靜脈向門靜脈穿刺,解決了肝右靜脈向門靜脈肝內(nèi)分支穿刺困難者的TIPS 同時(shí)行胃冠狀靜脈及胃短靜脈栓塞術(shù),從而起到限制性分流+“斷流”的作用 與經(jīng)自發(fā)脾腎/胃腎分流道(SSRS/SGRS)逆行栓塞胃底靜脈曲張聯(lián)合應(yīng)用

8、,在存在較大SSRS和SGRS時(shí),增加了對胃底靜脈曲張栓塞的安全性。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,分流道狹窄或閉塞的機(jī)理,早期(3個(gè)月內(nèi))：內(nèi)支架留置不當(dāng)和術(shù)后抗凝不足 中、遠(yuǎn)期：支架內(nèi)的假性內(nèi)膜過度增生 一.分流道高速血流的刺激 二.分流道膽汁漏出的刺激 三.對內(nèi)支架管金屬的異物反應(yīng) 四.內(nèi)支架結(jié)構(gòu)的影響:Wallstent的效果最好,Z型支架再狹窄的發(fā)生率較高。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,在分流道上所做的改進(jìn),上方開口在肝靜脈與下腔靜脈匯合部12cm,或直接位于下腔靜脈 與肝靜脈匯合角度盡可能的成銳角 盡可能的與下腔靜脈相平行 分流通道短,35,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床應(yīng)用前景,解決有關(guān)分流對肝功能的進(jìn)一步損害,特別是發(fā)生肝性腦病問題 對分流道狹窄和阻塞的機(jī)理的