1、休克的護理常規(guī),定義,休克是由于失血、失液、感染、過敏、心力衰竭及嚴重創(chuàng)傷等強烈致病因素引起有效循環(huán)血容量的急劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)障礙、組織和器官氧合及血液灌注不足，進而導(dǎo)致細胞代謝障礙，器官功能障礙等一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。,癥狀,脈搏細速、血壓下降、脈壓縮小、濕冷，少尿，神志障礙和全身代謝紊亂等一系列癥狀。,體征,皮膚蒼白，生命體征變化。,護理措施,1、絕對臥床休息，避免不必要的搬動，應(yīng)取平臥位或頭和腳抬高30度，注意保溫。 2、盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染。,護理措施,3、給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4L/分，每4小時清洗導(dǎo)管一次，

2、保持通暢，必要時可用面罩吸氧。呼吸衰竭時可給呼吸興奮藥。 4、保持靜脈輸液通暢，必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。,護理措施,5、保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時，行氣管切開。 6、早期在擴容療法同時可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg即可，不可過高，當血容量補足時，也可用血管擴張藥，如異丙腎、芐胺唑啉等。輸入此類藥物時應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血

3、管外。,護理措施,7、密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生并準確記錄。 （1）密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情15-30分鐘測量一次。 （2）體溫每四小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。 （3）觀察意識，當中樞神經(jīng)細胞輕度缺乏氧時，病員表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，病人表現(xiàn)精神不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，對此病人應(yīng)適當加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。,護理措施,（4）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當胸前或腹壁有出血時，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷

4、表示休克加重應(yīng)保溫。 （5）注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時記錄一次尿量，如每小時在15ml以下或尿閉，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，以防急性腎衰，保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系逆行感染。 （6）嚴密觀察心率變化，如脈速，末稍紫紺伴有頸靜脈怒張，呼吸困難，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。,護理措施,（7）測中心靜脈壓，可做為調(diào)整血容量及心功能之標志。休克期CVP在10厘米水柱以下應(yīng)補充血容量，不宜使其超過12-15cm水柱，否則有發(fā)生肺水腫危險，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未糾正者，應(yīng)給予強心藥。 （8）休克病人根據(jù)病情立即抽血驗血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白，紅細胞比積等，以做為抗休克治療的用藥依據(jù)。,護理措