1、藥 物 熱,1,藥物熱的定義：,藥物熱是由于患者因使用某一種或多種藥物而直接或間接引起的發(fā)熱，是臨床常見的不良反應之一，亦為導致發(fā)熱的病因。,2,齊俊英等檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(光盤)1 770例發(fā)熱待查或發(fā)熱原因不明病例中，藥物熱21例，占1.19。,齊俊英 .發(fā)熱待查病因中藥物熱構(gòu)成比的系統(tǒng)性綜述【J】藥物流行病學雜志.2002，11（6）：299-301,藥物熱的比例,3,藥物熱的發(fā)生機理,藥物熱的產(chǎn)生取決于多種因素，并非某種藥物特征性的反應，通常與機體的高敏感性反應和患者體質(zhì)的特異性反應有關(guān)，引起藥物熱的確切原因至今還不清楚。,4,非變態(tài)反應性藥物熱,外源性致熱源的作用包括： 使用

2、了被致熱源污染的藥物或液體，嚴格地講這不應歸類于藥物熱。 大多數(shù)細胞因子的基因工程產(chǎn)品 干擾素、腫瘤壞死因子、疫苗、白細胞介素 （結(jié)構(gòu)特殊性） 藥物影響體溫調(diào)節(jié)機制所致： 苯丙胺、可卡因；過量使用甲狀腺素,5,某些個體先天性生化代謝缺陷所致 如6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者，使用伯氨喹啉等藥物后，可引起溶血性貧血和發(fā)熱。 內(nèi)生致熱源的釋放 常見于藥物肌內(nèi)注射所致的無菌性炎癥；繼發(fā)于組織損傷的不良反應。藥物損傷紅細胞、肝細胞后引起的溶血或肝炎可產(chǎn)生發(fā)熱；,非變態(tài)反應性藥熱,6,變態(tài)反應性藥物熱,目前普遍認為，藥物熱與變態(tài)反應有關(guān)。 與藥物熱有關(guān)的這種變態(tài)反應以型，即免疫復合物型多見，也可能為型或型變

3、態(tài)反應。 有些藥物為半抗原，本身無免疫原性，一旦與體內(nèi)的載體物質(zhì)如白蛋白、變性DNA或細菌代謝產(chǎn)物結(jié)合，具備了抗原性，可激發(fā)機體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生包括針對自身成分在內(nèi)的免疫應答。,7,變態(tài)反應性藥物熱,因藥物過敏反應所致在藥物熱中最為常見，又稱其為藥物過敏癥?；颊叱？砂槠ふ睢㈥P(guān)節(jié)痛、嗜酸粒細胞增多、哮喘發(fā)作等過敏表現(xiàn)。,8,支持藥物熱為變態(tài)反應的推測：,藥物熱與藥物的藥理特性無關(guān)，可表現(xiàn)為速發(fā)性，也可以是遲發(fā)的； 藥物熱的發(fā)生率與藥物用量無線性關(guān)系； 停藥后的較短時間內(nèi)藥物熱消失； 某種抗菌藥物僅在少數(shù)病人產(chǎn)生藥物熱，可能與特異體質(zhì)有關(guān)； 藥物熱常與皮疹同時出現(xiàn)。,9,導致藥物熱的藥物,最為常見的

4、藥物： 磺胺類、兩性霉素B、青霉素類、博萊霉素、更生霉素、青霉胺、抗組胺藥、甲基多巴、苯妥因鈉、阿托品、水楊酸類、甲狀腺素、腎上腺素等。,10,導致藥物熱的藥物,較常見的藥物： 頭孢菌素類、利福平、鏈霉素、別嘌醇、硫唑嘌呤、西米替丁、丙基硫氧嘧啶、肝素等。 偶見致病藥物： 氯霉素、四環(huán)素、洋地黃類、胰島素、中藥等。,11,導致藥物熱的藥物,注意退熱藥致藥物熱 安乃近、復方安基比林等退熱藥可引起發(fā)熱，但由退熱藥所致卻少為人知。一般在第二次使用或長期使用某種退熱藥后出現(xiàn)，其特點是服藥后體溫升高，若繼續(xù)服用，熱持續(xù)不退，按病情難以解釋，停藥后熱則自退。,12,臨床表現(xiàn)和診斷,典型的藥物熱總出現(xiàn)在用藥

5、后第7-10天，若以前接觸過該藥，則可在用藥后數(shù)小時內(nèi)即發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，個別病例可短至1小時或長達25天。 藥物熱的體溫曲線無一定規(guī)律，任何熱型均可出現(xiàn)。體溫多在37 39之間，也有高達40以上者。,13,臨床表現(xiàn)和診斷,多數(shù)患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱，而無其它癥狀。有些出現(xiàn)不伴有體溫升高所致的心率加快。 藥物熱患者體溫雖高，但一般情況良好，心率也不很快。 有些藥物熱患者，用任何藥物都能夠加重病情。,14,臨床表現(xiàn)和診斷,如果發(fā)熱由外源性致熱源常有明顯的過敏現(xiàn)象，如皮疹、關(guān)節(jié)疼、喘息等診斷也不難。 發(fā)熱的表現(xiàn)常白天體溫高，夜間體溫相對低。,15,臨床表現(xiàn)和診斷,原發(fā)病已好轉(zhuǎn)，而體溫仍高或體溫一度下降后再度升高

6、。臨床上對找不到引起發(fā)熱或發(fā)熱加重的確切原因，均要考慮藥物熱的可能。,16,臨床表現(xiàn)和診斷,若停藥后體溫在2448小時內(nèi)恢復正常，則強烈提示藥物熱；若再次用藥后又出現(xiàn)發(fā)熱則確診無疑。,17,觸發(fā)試驗,藥物觸發(fā)試驗可能給患者帶來痛苦或其他意外，必須十分謹慎。 對接受多種藥物治療出現(xiàn)發(fā)熱者，最好是先停用全部藥物，待患者體溫正常后，再依據(jù)治療需要逐種添加，以明確哪種藥物致熱。 一般再試服l814劑量的可疑藥物，觀察有無過敏反應。,18,易遺漏病史而影響藥物熱診斷,家族中有無藥物過敏者。 使用多種藥物者注意加用哪種藥物后出現(xiàn)的發(fā)熱。 漏掉臨時加用的藥物以及診斷用藥(如造影劑)。,19,20,藥物熱與其

7、它發(fā)熱區(qū)別,感染性發(fā)熱：有感染灶，藥物熱則沒有；藥物熱引起高熱時一般精神狀態(tài)良好，不伴有心率加快。 熱源反應：熱源反應有寒戰(zhàn)、高熱伴有明顯全身癥狀。一般與用藥時間過長短無關(guān)，發(fā)生的日期不定。,21,藥物熱與其他發(fā)熱的區(qū)別：,出血吸收熱：血液被機體吸收所致的吸收熱一般在2-3天出現(xiàn)。體溫在38左右，一般不高于39，多在5-14天后恢復。,22,藥物熱與其他發(fā)熱的區(qū)別：,常見不明原因發(fā)熱疾病如： 感染性心內(nèi)膜炎、腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡性組織細胞病等,23,藥物熱處理原則,懷疑藥物熱時，首先停止繼續(xù)用藥，用支持療法。 如無皮疹，停藥后72小時內(nèi)體溫恢復正常

8、時即可診斷為藥物熱，不宜再使用同種藥物。,24,藥物熱處理原則,但有些藥物必須繼續(xù)使用又沒有可以代替的藥物時，要注意變態(tài)反應和肝腎功能變化，以防意外。,25,藥物熱的治療方法,補液有利于藥物的排泄和退熱?？墒褂镁S生素C，足量的液體也有利于藥物的排泄。 重癥患者可應用糖皮質(zhì)激素，對酒精過敏的患者可改用氟美松等其他劑型。 對高熱或超高熱的患者可同時應用物理降溫。,26,藥物熱的治療方法,值得注意的是，鈣劑、抗組胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥也可引起藥物熱。其機理大多為抗原體抗體復合物激動吞噬細胞釋放內(nèi)源性致熱源而引起發(fā)熱。因此不主張首選這些藥物處理藥物熱。,27,藥物熱的治療方法,解熱鎮(zhèn)痛藥應用時應注意，體溫越

9、高機體對退熱越敏感，降溫幅度過大、出汗過多時易引起虛脫，需注意觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化，鼓勵病人多喝水，必要時靜脈補液，防止脫水，以減少藥物熱對人體的危害。,28,處理抗菌藥物熱時應注意：,更換致藥物熱可能性較小的抗菌藥物，如以合成或半合成抗菌藥物取代抗生素； 換用不同類型的抗菌藥物，如以氨基糖甙類取代頭孢類； 簡化其它治療； 合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素。,29,藥物熱的預防原則：,對 “藥物熱”，最好辦法是防患于未然。 首先，要嚴格掌握用藥指征，不要濫用藥物； 其次，要仔細觀察病情，明確診斷，對癥下藥。用藥要少而精，防止多種藥物合用。,30,藥物熱的預防原則,發(fā)現(xiàn)藥物熱可疑時，要停藥或

10、更換其他的藥物觀察。 老人、嬰幼兒、孕婦、哺乳期婦女、紅斑狼瘡、過敏體質(zhì)患者在用藥中出現(xiàn)發(fā)熱，尤其要警惕藥物熱的可能。,31,典型病例,患者，男性， 20歲，因“左肺上葉化膿性炎癥”住院，抗感染治療，本次發(fā)病因勞累后出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽、 咳痰為主要表現(xiàn)，伴胸痛，體溫最高達39.6,伴發(fā)冷。,32,典型病例,輔助檢查 血常規(guī)WBC：15.96109/L NEU% ：92.0%；肺CT示左肺上葉實變影，中間可見密度不均，有空腔及液平，縱隔淋巴結(jié)未見腫大。,33,典型病例,治療經(jīng)過：臨床診斷為“化膿性肺炎”，使用哌拉西林/他唑巴坦4.5g Q8h ivdrip 抗感染治療，兩周后，患者自覺癥狀明顯減輕，無發(fā)熱，偶有咳嗽，無胸痛，各種實驗室指標復查均正常或已接近正常，但在治療第15天再次發(fā)生高熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高可達40，請會診調(diào)整抗生素治療方案。,34,典型病例,經(jīng)對患者詳細問診，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀僅以發(fā)熱伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)為主要表現(xiàn)，并且寒戰(zhàn)高熱均發(fā)生在靜點哌拉西林/他唑巴坦后，急查血常規(guī)及C-反應蛋白，血常規(guī)示白細胞總數(shù)不高，中性粒細胞比率及嗜酸性粒細胞升高, 分析可能由哌拉西林/他唑巴坦所引起的藥物熱，建議暫停此藥觀察；臨床采納并立即停藥。,35,典型病例,當天患者體溫平穩(wěn)，寒戰(zhàn)高