1、肝移植手術(shù)的麻醉Anesthetic management of Liver Transplantation,西南醫(yī)院麻醉科崔 劍,主要內(nèi)容,肝移植常用的術(shù)式,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及調(diào)控,麻醉的準(zhǔn)備及實(shí)施,凝血功能紊亂的調(diào)節(jié),內(nèi)環(huán)境紊亂的調(diào)節(jié),再灌注綜合癥的防治,人體肝臟的基本特點(diǎn),位于右上腹部膈肌下 人體最大的腺體，約1.5kg，adult:2%，Neonate:5% 最大的血液儲(chǔ)存器官：2530ml100g 占全部血容量的15,目前常用的肝移植術(shù)式,背馱式 經(jīng)典式非靜脈轉(zhuǎn)流 經(jīng)典式靜脈靜脈轉(zhuǎn)流 劈裂式肝移植 自體肝移植,背馱式（Pig-back),保留受體下腔靜脈全部，與供肝肝后下腔靜脈吻合 在

2、無肝期內(nèi)，不需阻斷受體下腔靜脈，不致引起受體雙下肢及腎臟的嚴(yán)重淤血，全身血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較輕，不必應(yīng)用靜脈轉(zhuǎn)流 不適用于近肝門區(qū)惡性腫瘤患者,背馱式（Pig-back),經(jīng)典式靜脈靜脈轉(zhuǎn)流,在病肝切除前，將門靜脈及股靜脈血經(jīng)靜脈轉(zhuǎn)流泵泵入腋靜脈 目的有三： 防止回心血量銳減 防止瘀血性損傷 減少出血,經(jīng)典式非靜脈轉(zhuǎn)流,不用靜脈轉(zhuǎn)流需滿足三個(gè)前提條件 病肝切除期末段血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 阻斷門靜脈及下腔靜脈后出血不能太 多 術(shù)者應(yīng)能在45min內(nèi)完成門靜脈及下腔靜脈的吻合,經(jīng)典式非靜脈轉(zhuǎn)流,劈裂式肝移植,愛心媽媽捐肝臟給大學(xué)生兒子,最小的肝移植患者,自體肝移植,主要用于肝門部腫瘤的切除，屬自體 肝移

3、植，具體效果有爭議,二次和多次肝移植,體質(zhì)差 病肝分離切除困難，出血多 注意抑肽酶再次應(yīng)用時(shí)過敏反應(yīng)發(fā)生率高,肝移植手術(shù)的過程,病肝切除期(出血最多） 無肝期（始于門靜脈阻斷） 新肝期（全身反應(yīng)最重） 完成期（肝動(dòng)脈吻合、膽道重建）,術(shù)前評(píng)估,活動(dòng)情況：家里；：醫(yī)院；：；：機(jī)械通氣 蛋白、腹水及黃疸的程度 肝性腦病、低氧血癥、腎功能不全以及缺血性心臟病 肝肺綜合癥 肝腎綜合癥,肝肺綜合征 （hepatopulmonary syndrome， HPS）： 是肝功能不全、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥（吸入空氣時(shí)PaO2 3 mmHg）。只要吸入100%的氧氣后PaO2升高顯著（PaO2 400 mmHg

4、）肝移植后的風(fēng)險(xiǎn)較小,肝腎綜合征 （hepatorenal syndrome， HRS）： 是肝功能障礙引發(fā)一系列腎功能障礙的臨床綜合癥，又分為功能性和器質(zhì)性，腎臟有器質(zhì)性病變者預(yù)后差，肝移植是目前治療肝腎綜合癥的最終療法,麻醉的準(zhǔn)備（一）,麻醉儀器的準(zhǔn)備 麻醉機(jī) 監(jiān)護(hù)儀（多通道有創(chuàng)血壓監(jiān)測） 變溫毯（可輔助多種保暖措施） 凝血功能監(jiān)測儀（TEG或凝血四項(xiàng)） 血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析儀（非常重要）,麻醉的準(zhǔn)備（二）,麻醉耗材的準(zhǔn)備 氣管插管 壓力換能器（四頭） 靜脈穿刺導(dǎo)管（鞘管、三腔管、透析管） Swan-Ganz導(dǎo)管 單腔靜脈導(dǎo)管（穿刺股靜脈用）,麻醉的準(zhǔn)備（三）,麻醉藥物的準(zhǔn)備 誘導(dǎo)藥（重癥患者

5、要慎重選擇） 維持藥物（氨氟烷慎用、笑氣分階段用） 急救藥物準(zhǔn)備要充分（強(qiáng)心、縮血管、擴(kuò)血管等） 碳酸氫鈉必備,麻醉的準(zhǔn)備（四）,輔助藥物的準(zhǔn)備 抑酸劑（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍） 血液麻醉劑（蛋白酶抑制劑） 眼膏 抗生素 免疫抑制劑 其它,麻醉的實(shí)施過程（麻醉誘導(dǎo)）,首先開放靜脈通道 重癥患者麻醉誘導(dǎo)前局麻下穿刺并監(jiān)測左橈動(dòng)脈 麻醉誘導(dǎo)要求盡量平穩(wěn)，避免出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng) 已發(fā)生肝昏迷或嚴(yán)重并發(fā)癥患者宜實(shí)行經(jīng)鼻插管（注意避免損傷出血），以便于術(shù)后口腔護(hù)理,麻醉的實(shí)施過程（麻醉維持）,麻醉維持宜采用中長效麻醉藥物 長期應(yīng)用笑氣可引起胃腸脹氣，加重?zé)o肝期淤血，增加新肝期氣栓可能，只宜在病肝切除期應(yīng)用

6、 麻醉深度應(yīng)盡量維持恒定，避免其干擾心血管系統(tǒng)，影響對(duì)心血管功能的判斷 應(yīng)注意長時(shí)間手術(shù)后麻醉藥物的累計(jì)效應(yīng),麻醉的實(shí)施過程（麻醉蘇醒）,是否采用“Fast track”存在爭議 病情較輕、手術(shù)麻醉期比較平穩(wěn)的患者可考慮術(shù)后立即蘇醒，但應(yīng)避免患者劇烈咳嗽和掙動(dòng) 病情較重、手術(shù)麻醉期不平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境紊亂未徹底糾正的患者術(shù)后立即蘇醒拔管應(yīng)慎重 患者在護(hù)送過程中應(yīng)有應(yīng)急的準(zhǔn)備，包括急救藥物、器材、監(jiān)護(hù)和人員 全身情況較差的患者宜采用鼻插管或氣管切開直至全身臟器功能好轉(zhuǎn),麻醉的實(shí)施過程（液體管理）,術(shù)中輸入液體種類多、數(shù)量大，主要依據(jù)中心靜脈壓及循環(huán)情況給予 肝功能嚴(yán)重障礙的患者應(yīng)以血液制品為主，以補(bǔ)充

7、血液成分 單純肝癌患者應(yīng)以晶體液及代血漿為主，尤其早期應(yīng)輸注充足的晶體進(jìn)行血液稀釋及保護(hù)腎功能 白蛋白過低可引起肺水腫及腦水腫，過高將加重腎臟負(fù)擔(dān),肝移植常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,直接動(dòng)脈壓 中心靜脈壓 股靜脈壓 漂浮導(dǎo)管相關(guān)參數(shù),及時(shí)快速了解體循環(huán)變化,右心功能及循環(huán)容量,了解下腔靜脈受壓情況,全面了解肺循環(huán)及左心功能,血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢（病肝切除期）,由于肝臟功能受損程度的不同，患者存在不同程度的貧血、低容、下腔靜脈受壓、心功能受損等情況，在早期多表現(xiàn)為快心率、血壓波動(dòng)幅度大 是肝移植過程中出血最多的時(shí)期，歷時(shí)較長，也是調(diào)整內(nèi)環(huán)境紊亂的窗口期 此階段調(diào)整的好壞直接影響到患者能否安全平穩(wěn)地度過無

8、肝期及削弱再灌注綜合癥,血液動(dòng)力學(xué)變化趨勢（病肝切除期）,調(diào)整的目標(biāo) CVP：710mmHg SABP：90120mmHg SPAP：2328mmHg,血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢（無肝期）,無肝期患者肝臟對(duì)血容量的緩沖作用消失，一般均存在血壓降低的過程 此階段不宜大量快速輸注液體，維持循環(huán)穩(wěn)定最好采用血管活性藥的方式 由于腎臟有效灌注壓大幅度減低，無肝期患者尿量大量減少，不要盲目使用大劑量利尿劑 上下腔靜脈壓力差時(shí)間直接影響到循環(huán)的穩(wěn)定及再灌注綜合癥的嚴(yán)重程度,血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢（新肝期）,再灌注綜合癥是此階段及整個(gè)手術(shù)過程中處理的重點(diǎn) 門靜脈開放初期CVP一般大幅度增高，此時(shí)應(yīng)注意發(fā)生急性充血性心力

9、衰竭的可能 快速有效地糾正酸中毒是維持循環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵 動(dòng)脈血壓一般經(jīng)歷一個(gè)急性降低再緩慢上升的過程 心率快、血壓低給予血管收縮藥，心率慢、血壓低、CVP高給予強(qiáng)心藥,其它可選用的監(jiān)測項(xiàng)目,TEE：對(duì)監(jiān)測整個(gè)心臟功能及血液動(dòng)力學(xué)情況非常重要，但有造成食管曲張靜脈出血的危險(xiǎn) 顱內(nèi)壓監(jiān)測：主要用于慢重肝晚期存在顱內(nèi)壓增高的患者，但有增加顱內(nèi)感染的可能 TEG：凝血功能監(jiān)測的重要工具 SCA（Sonoclot Analyzer)：功能基本同TEG，但對(duì)血小板功能的診斷更有針對(duì)性 肺水監(jiān)測：對(duì)探討圍手術(shù)期肺水腫的發(fā)生發(fā)展非常重要（）,麻醉的實(shí)施過程（血液保護(hù)）,血液稀釋（超容及等容） 控制性降壓 血液回

10、收 蛋白酶抑制劑（抑肽酶） 自體輸血,關(guān)于抑肽酶（Aprotinin ）,抑肽酶來自于小牛的胸腺等組織，屬異體蛋白，過敏反應(yīng)多且重 抑肽酶是絲氨酸蛋白酶抑制劑，其單位為KIU（Kallikrein inhibitor unit ）也稱為激肽釋放酶抑制單位 抑肽酶可明顯抑制血小板、凝血酶、纖維蛋白的功能，所以大量使用后短期內(nèi)可加劇外科出血，但可明顯抑制其后發(fā)生的纖溶反應(yīng) 抑肽酶有明確的抑制再灌注綜合征的作用,關(guān)于抑肽酶（Aprotinin ）,使用之前必須作過敏實(shí)驗(yàn)（1萬KIU緩慢靜推） 預(yù)充劑量200萬KIU 維持量50萬KIU/h 有研究資料推薦新肝再灌注前10min給予200萬KIU以減弱

11、再灌注綜合征 對(duì)肝癌患者血液保護(hù)效果可能優(yōu)于慢重肝患者,凝血功能調(diào)節(jié)的原則,病肝切除期是外科性出血最多的時(shí)期，應(yīng)在補(bǔ)充凝血成分的同時(shí)，實(shí)施“血液麻醉”，以防止凝血因子大量丟失 無肝期是凝血功能極度紊亂的時(shí)期，不宜盲目糾正凝血障礙 新肝期應(yīng)維持機(jī)體處于輕度的低凝狀態(tài)，以防止門靜脈血栓,凝血功能調(diào)節(jié)的方法,保持體溫 血容量不足時(shí)以補(bǔ)充新鮮冰凍血漿為主 血容量充足時(shí)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原及冷沉淀，特殊情況下可考慮補(bǔ)充因子 保持血小板功能比輸注血小板更重要，因?yàn)檩斪⒀“搴蟠蟛糠直黄⑴K所滯留 調(diào)節(jié)凝血功能時(shí)要充分考慮血栓的形成過程及形成后的物理特性兩方面的因素,再灌注綜合癥的預(yù)防及處理（1）,

12、定義 肝移植過程中門靜脈開放后的幾分鐘內(nèi)，由于胃腸道、下肢、供肝內(nèi)大量的乏氧代謝產(chǎn)物、血管活性物質(zhì)、低溫保護(hù)液等快速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致外周血管急劇擴(kuò)張、心輸出量銳減、心肌抑制等嚴(yán)重循環(huán)功能障礙甚至心跳驟停，此一系列臨床反應(yīng)稱為再灌注綜合癥（Reperfusion Syndrome）,再灌注綜合癥的預(yù)防及處理（2）,診斷：門靜脈開放后的5min內(nèi)如MAP降低30并維持1min以上即可診斷 預(yù)防的窗口期在病肝切除期，如無肝期時(shí)間較長，也可以進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整 調(diào)整的重點(diǎn)：CVP，K，Ca2，代謝性酸中毒，體溫 容易產(chǎn)生的因素：開放前CVP過高，高血鉀，低血鈣，低體溫，嚴(yán)重酸中毒,再灌注綜合癥的預(yù)防及處理（3）,積極的預(yù)防好于盲目的處理 緊急處理的關(guān)鍵在于對(duì)癥，循環(huán)維持穩(wěn)定的情況下再對(duì)因 碳酸氫鈉的應(yīng)用是決定成敗的關(guān)鍵 心率快、血壓低可使用外周血管收縮藥，心率慢、血壓低、CVP急劇增高者可使用快速的強(qiáng)心藥（慎用單純血管