1、機械通氣基本知識,廣東省人民醫(yī)院ICU 陳純波,1,什么是機械通氣?感性的認識,2,無創(chuàng)機械通氣,通過鼻、面罩、接口器等相對無創(chuàng)的方式與呼吸機連接進行的通氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)通氣。,3,無創(chuàng)與有創(chuàng)機械通氣的區(qū)別,根本區(qū)別： 人機連接方式不同 呼吸機可以相同 通氣模式不能區(qū)別,4,什么是呼吸機?理性的認識,呼吸機是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置生理學的定義 呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置力學的定義,5,什么是呼吸機?,靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機器。 精

2、密的電子氣泵！,6,小結：機械通氣的基本概念,支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者 支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機） 支持目標：幫助恢復有效通氣并改善氧合 支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間 一種臟器功能支持手段,7,機械通氣能解決什么問題？,機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復有效的自主呼吸。,8,適應癥,急性呼吸衰竭 1脊髓灰質炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。 2電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變如腦炎、腦血管意外引致呼吸停止。 3肺部病變引起急 性呼吸衰竭如

3、呼吸窘迫綜合征（ARDS）。,慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭經抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者 2重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。 3。嚴重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。,9,禁忌癥,自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 出血性休克未補充血容量前。 大咯血或嚴重活動性肺結核。 多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者。,10,小 結,豐富的通氣經驗和實踐已打破 多項所謂的禁忌癥，禁忌只是相對 的。,11,定壓通氣和定容通氣的比較與選擇,12,正壓通氣的兩大基本類型,正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類 定壓型通氣以氣道壓來管理通氣 定壓型通氣時，氣道壓

4、是獨立參數，而通氣容積是從屬變化的，與肺順應性和氣道阻力相關 許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎上改進的，故統(tǒng)稱為壓力預設通氣,13,正壓通氣的兩大基本類型,定容通氣預設通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機送氣達預設容積后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣 定容通氣時，氣道壓和肺泡內壓是從屬變化的，故應監(jiān)測氣道壓并設置報警限 定容通氣構成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基礎，故可將它們統(tǒng)稱為容積預設通氣,14,定壓型通氣,壓力恒定 吸氣流量為一變量呈減速波型 病人感覺較舒適，可減少鎮(zhèn)靜

5、劑的使用 時間切換: (A) 壓力控制通氣 流量切換: (B) 壓力支持,Pressure,Flow,A,B,15,定壓型通氣的優(yōu)點,減速波型較為符合生理需要 氣體進入肺泡較快， 改善肺泡內氣體分布、通氣血流比和氧合 相對較低的吸氣峰壓,16,定壓型通氣的缺點,輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化: 氣道阻力 (A) 肺順應性 (B),17,定容型通氣的優(yōu)點,潮氣量保證，不會因肺功能改變而發(fā)生變化,定壓型通氣：潮氣量減少,定容型通氣：壓力增加,P,V,順應性 ,18,定容型通氣的缺點,可致高氣道峰壓發(fā)生氣壓傷 所設定的吸氣流速可能會不能滿足病人所需 吸氣流速的不協(xié)調增加了病人呼吸肌的

6、做功， 可導致： 病人不舒適 氣體交換受影響,19,20,小 結,選擇壓力預設通氣還是容積預設通氣取決于醫(yī)生對其優(yōu)缺點的取舍。,21,呼吸機通過對氣流的控制實現(xiàn)通氣目標,22,如何控制氣流,23,定容通氣如何設置這兩個變量,24,定壓通氣如何設置這兩個變量,25,什么是通氣模式？,通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合力的分配 通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣力的控制,26,術 語,觸發(fā)：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何 轉換？ 患者？機器？ 限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？ 一

7、般靠設置流量（壓力可變）或設置壓力 （流量可變）來進行。 切換：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何 轉換？ 一般靠設置容量、時間或流量來進行。,27,呼吸類型的定義,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機器 機器 機器 輔助 患者 機器 機器 支持 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患者,28,機械通氣基本原理,吸氣相,吸氣向呼氣切換,呼氣相,呼氣向吸氣切換,壓力切換 時間切換 容量切換 流速切換 復合切換,自主切換 時間切換 人工切換,PEEP,時間觸發(fā) 壓力觸發(fā)流速觸發(fā)流量觸發(fā),29,通氣模式,通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、

8、何時停止送氣 通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合 通氣模式正不斷發(fā)展并應用于臨床,30,什么是常用的通氣模式?,31,重癥監(jiān)護病房(ICU)中機械通氣應用情況,一項多中心描述性研究 Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8,32,ICU中的機械通氣,前瞻性研究 參加

9、國家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、烏拉圭和美國 共計412個ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位數為83% 1638名(39%)患者接受機械通氣治療,33,ICU中的機械通氣,呼吸機模式 模式 應用百分比 醫(yī)生的喜好 VCV 47% 62% SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24% 其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV,34,ICU中的機械通氣,脫離呼吸機的模式 模式 使用比例 醫(yī)生的喜好 PSV 36% 22% SIMV 5% 7% SIMV+PSV

10、 28% 29% 間斷T管 17% 34% 每日T管 4% 7% 其他 9% -,35,小 結,對機械通氣模式來說，臨床上最常應用的仍然是A/C、SIMV和PSV。,36,機械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣 完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV 完全支持 PSV,37,機械通氣的模式,呼吸機的呼吸功,患者的呼吸功,指令通氣 同步指令通氣 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,38,機械通氣的模式,完全休息,大量體力消耗,模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇,39,小 結,選擇A/C、SIMV還是PSV取決于醫(yī)生判斷應該對患者實施多大程度的支持。,40,呼吸機參數調整,41,潮氣量 Vt：4 15 ml / kg。 壓力限制或壓力支持： 平臺壓不超過 30 cmH2O； 峰壓不超過 40 cmH2O。,42,通氣頻率,控制通氣：12 20 次 / 分。 輔助控制通氣：當自主呼吸頻率恰當時，就預設比自主呼吸低 2 4 次 / 分的備用頻率。,43,吸氣流速（Flow）,定容型：可40 100 L / min。,Flow,氣體在肺內的分布,氣道峰壓,PaCO