1、局部晚期NSCLC放化療綜合治理進展,內(nèi)容,III期NSCLC的分類 各類III期NSCLC的治療模式 局部晚期NSCLC同步化放療治療標準 局部晚期NSCLC治療進展,III期NSCLC分類,IIIa-0：T3N1或T4N0-1 IIIa-1: 切除標本中最后病理證實N2轉移 IIIa-2：術中確認單個N2淋巴結轉移 IIIa-3：術前分期檢查（縱隔鏡、穿刺或PET）診斷為單個或多個N2淋巴結轉移 IIIa-4：術前分期檢查大塊或固定N2淋巴結轉移（CT顯示縱隔淋巴結短徑2cm，伴有淋巴結胞膜外侵犯，有多組淋巴結轉移和/或組內(nèi)多個小淋巴結轉移灶） IIIb： N3淋巴結轉移 （T分期晚，N分

2、期早的病人，仍然以手術治療為主。 IIIa-1，IIIa-2需要做輔助治療，回顧性研究需要做術后輔助放療。 IIIa-4，IIIb是以同步放化療為主 ）,III期NSCLC分類,IIIa-0：手術或新輔助化療（和/或放療）+手術 IIIa-1: 手術+術后放療+-放療 IIIa-2：手術+術后放療+-放療 IIIa-3：新輔助化療（和/或放療）+手術（新輔助治療有效而且不以全肺切除為代價） 同步化放療（誘導化療價值不明確，鞏固化療有一定價值） IIIa-4：同步化放療（誘導化療價值不明確，鞏固化療有一定價值） IIIb：同步化放療（誘導化療價值不明確，鞏固化療有一定價值）,局部晚期NSCLC治

3、療認識,我們所知道的： 化放療同步治療為標準治療 化療藥物為鉑類為基礎的兩藥聯(lián)合 高劑量/大體積放療=高副作用 累計野放療療效-廣泛野放療療效 PCI能降低腦轉移發(fā)生率不能提高生存率 我們所不知道的： 放療計量60Gy，放療療效是否一定提高？ 與放療同步的最佳放療藥物？ 高強度和高投入的新放療技術是否能為患者獲益？ 誘導和輔助化療的價值？ 第三代藥物及分子靶向藥物與放療的療效 老年和臨界KPS患者治療？,J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.,同步比序貫有好處，但是用了同步放化療2年生存率也是30-40%，好處有限。,局部晚期NSCLC,局部控制 遠處轉移,最佳綜合治療

4、策略的探討 個體化治療,手術參與指證 手術技術改進,放療技術改進 放療計劃設計 時間劑量分割探索 靶區(qū)精確確定 縮小PTV邊界,新的化療藥物應用 靶向藥物治療應用,疾病進展 106/107,局部 局部+遠處 單純遠處 數(shù)據(jù)缺失 18/20 47/46 39/38 2/3,遠處轉移 86/84,單純腦M 腦/其他 遠轉無腦 M 16/15 18/12 52/57,CALGB 39801 臨床研究治療失敗表型,從IV期病人所獲得信息看：,低毒藥物維持治療能提高療效 PARAMOUNT（PARAMOUNT研究既往對PFS的報道顯示接受培美曲塞治療的患者的生存質(zhì)量與安慰劑組相似，并不需要特別觀察照料。

5、成本效益比不詳。使用培美曲塞持續(xù)治療能延長總體生存率?？蓜h除。） SATURNSATURN（證實了特羅凱在晚期NSCLC維持治療中的價值，今年的美國臨床腫瘤學會年會也報告了這一結果。在SATURN試驗中經(jīng)初期化療之后腫瘤未進展的患者接受特羅凱的維持治療。數(shù)據(jù)顯示，和安慰劑組相比特羅凱治療組患者無疾病進展的生存時間顯著延長41%，具有統(tǒng)計學意義，而且鱗狀細胞和非鱗狀細胞的肺癌患者均得到改善?？蓜h除。） INFORM 疫苗使用 病人選擇性,局部晚期NSCLC放療,SWOG設計了S0023的III期臨床研究 PE/RT D 吉非替尼（安慰劑），目的是探討吉非替尼的維持治療療效，結果因為是在美國而失敗

6、。（其原因是美國人的腺癌EGFR突變率低僅10%）。 現(xiàn)在大量臨床數(shù)據(jù)顯示吉非替尼對EGFR突變型有良好療效。故PE/RT D 吉非替尼對EGFR突變的患者亦也許是一種選擇。,-,同步化放療推薦（NCCN201）,1、順鉑 50mg/M2 d1,8,28,36 VP16 50mg/M2 d-1-5，29-33 同步放療劑量61Gy（常規(guī)分割） 2、順鉑 100mg/M2 d1,29 長春瑞濱 5mg/M2 每周*5 3、紫杉醇 45-50mg/M2 每周 卡鉑 AUC=2 同步放療劑量63Gy/7周/34次（2B）,同步化放療推薦（國內(nèi)）,VP16 50mg/M2 d1-5，DDP 50mg/

7、M2 d1，8 q28 DOC 65mg/M2 d1,22，DDP 65mg/M2 d1 DOC 20mg/M2 qw*6w，DDP 20mg/M2 qw*6w Paclitax 45mg/M2 qw CBP AUC=2 qw,OS Arm A 21M Arm B 25M,J Clin Oncol 2011 29:3120-3125.,培美曲塞與卡鉑或順鉑聯(lián)合同步放療后以培美曲塞鞏固治療預后良好的不可手術IIIA/B期NSCLC患者的II期研究,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,研究設計,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstr

8、act 7002.,主要終點：2年OS率 次要終點： OS TTP ORR 毒性,研究結果：劑量與療效,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,*P=0.270; *P=0.057,研究結果：4級毒性,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,沒有發(fā)生藥物相關死亡 研究結論：雖然受到樣本量的限制，本研究提示培美曲塞聯(lián)合順鉑的OS與TTP有優(yōu)勢，兩種同步放化療方案的耐受性都較好,與易瑞沙同步應用的放療耐受劑量的劑量遞增試驗,研究者： 樊旼, 傅小龍, 蔣國梁,治療方案,*吉非替尼：放療開始第一天開始同期服用。,胸腔放療

9、聯(lián)合易瑞沙治療的毒性反應（40例）,RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) C225,R A N D O M I Z E,RT: 60 Gy Paclitaxel Carboplatin Cetuximab,RT: 74 Gy Paclitaxel Carboplatin Cetuximab,Paclitaxel Carboplatin X2,RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) C225,R A N D O M I Z E,RT: 60 Gy Pacl

10、itaxel Carboplatin Cetuximab,RT: 74 Gy Paclitaxel Carboplatin Cetuximab,Paclitaxel Carboplatin X2,ASTRO 2011,結論,74Gy的高劑量組因為未顯示生存上獲益而關閉了。 研究仍然保留著60Gy劑量組觀察C225療效。 兩組治療副反應相似 提示有較高生存的臨床因素包括：60Gy劑量組，非鱗癌和小GTV 目前尚無明顯原因來解釋74Gy組的此臨床表現(xiàn),依據(jù)正常組織耐受量的個體化治療,結論：依據(jù)正常肺和脊髓放療劑量限制值，從劑量學分析，TCP在各個體化治療組均有提高。其中以BID(MTD)組為最高。

11、,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2008 71 1103-1110,依據(jù)正常組織耐受量的個體化治療,J Clin Oncol 2010 28:1380-1386,166例不能耐受手術或局部晚期NSCLC（I 48例;II 16例;IIIa 35例;IIIb64例;IV 3例） 材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴的正常組織器官劑量限制值： 正常肺 19Gy 脊髓 54Gy 誘導化療92例(55%)，未用化療74例(45%) 結果： 腫瘤所接受的平均劑量：64.8Gy11.4Gy/25+-5.8 中位隨訪時間：31.6個月， 急性反應： III級 21.1%，I

12、V級 2.4% 后期損傷： III級 4.2%， IV級 1.8% 中位生存時間 21個月，1年生存率為68.7%，2年生存率：45% 結論：根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來個體化給予腫瘤最大劑量放療并序貫應用化療療效與同步化放療療效相近。正常組織急性和后期副反應可以接受。需要前瞻性研究來確定此個體化治療的價值。,放療：時間劑量分割改變 理由： 以往化放療同步治療經(jīng)驗 I期NSCLC的 SABR經(jīng)驗,J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.,三維適形大分割放療聯(lián)合序貫化療治療局部晚期NSCLC的期床試驗,目的：觀察大分割放療毒副反應和治療效果 材料和方法：2006年4月到2

13、008年4月，34例III（IIIa 16，IIIb 18） 中位年齡 65（36-74）歲， 男 28，女 6 鱗癌 17 腺癌 6 其他 11.,Radiotherapy Oncology 2011 98 304-8,放療 3DCRT技術 不進行選擇性淋巴結照射 劑量/分割：每周5次放療，開始先采用2.5Gy/Fx，總量50Gy/20次；后改為3Gy/Fx（靶區(qū)不改變）。其中19例患者接受65Gy，15例患者接受68Gy 化療 化療方案為NP：NVB 25mg/m2 D1、8；DDP 40mg/m2 D1-3 所有患者均接受2程誘導化療 鞏固化療：19例2程；12例1程；3例未進行,隨訪情況,末次隨訪到2010年4月 無失訪 所有患者的中位隨訪時間為20（4-48）個月 目前仍有11例患者存活，存活患者的中位隨訪時間為36（33-48）個月 20例死亡病例中，20例死于肺癌，1例死于腦梗，1例死于其他腫瘤（胃癌），還有1例死因不明。無1例死于治療毒性,放療相關毒性,按CTCAE 3.0版本評