1、股骨頭缺血性壞死,1,學習交流PPT,全身骨骼解剖圖（前面觀）,2,學習交流PPT,3,學習交流PPT,定義,股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領域常見的難治性疾病 ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，關節(jié)功能障礙的疾病。,4,學習交流PPT,髖關節(jié)血液供應,5,學習交流PPT,病因及危險因素,（一）病因 通常將病因分成兩大類： （1）創(chuàng)傷性，主要由股骨頸骨折，髖脫位等造成 。 （2）非創(chuàng)傷性，以皮質類固醇激素的應用和酒精中毒性較多見。這些病因的共同特點是損害了股骨頭的血液循環(huán)。,6,學習交流PPT

2、,股骨頭缺血性壞死發(fā)病機制,骨壞死的發(fā)病機理不十分清楚，可能的因素有： （1）骨細胞因素 （2）動脈因素 （3）靜脈因素 （4）骨內血管外因素 （5）神經(jīng)血管因素,7,學習交流PPT,(二)臨床表現(xiàn),1疼痛 是最早出現(xiàn)的癥狀，而且每個患者均會出現(xiàn)。但疼痛的性質、程度和疼痛出現(xiàn)的時間、部位可因人、因不同病因及病變的不同階段有很大差異。疼痛的出現(xiàn)往往提示股骨頭壞死已有一段時間。,8,學習交流PPT,1疼痛,股骨頸骨折愈合后，發(fā)生股骨頭缺血性壞死，初起疼痛多不嚴重，僅為酸痛不適，活動后加重，休息后減輕。疼痛出現(xiàn)的時間大多在傷后1-3年。若疼痛突然加重，常提示發(fā)生了塌陷。,9,學習交流PPT,1疼痛,

3、激素性壞死的疼痛多數(shù)較嚴重，甚至出現(xiàn)靜息痛，需服止痛藥方能緩解。有的因疼痛出現(xiàn)內收肌、髂腰肌等痙攣，致使行動十分困難。一般經(jīng)過數(shù)周到數(shù)月時間，疼痛逐漸緩解。 若是雙側病變，病變嚴重例先發(fā)生疼痛，兩側相隔時間一般為數(shù)月至1年左有，此后疼痛可交替出現(xiàn)。疼痛出現(xiàn)的時間，多在服用激素后半年至1年之間。,10,學習交流PPT,1疼痛,酒精中毒性壞死的疼痛程度，介于創(chuàng)傷性與激素性之間。疼痛出現(xiàn)時間難以確定?；颊叽蠖嘤?0年以上飲酒史?？赡苡捎陂L期飲酒，對初次疼痛的印象因不敏感而模糊。 疼痛的部位可在髖部，特別是內收肌起點處，也可在膝關節(jié)內側。部分患者因表現(xiàn)為臀部或下腰部疼痛，而誤診為腰椎間盤突出癥或坐骨神

4、經(jīng)炎，而作椎間盤摘除術，或反覆作驟部局部封閉。這必須仔細加以區(qū)別。,11,學習交流PPT,1疼痛,病變晚期發(fā)生髖關節(jié)退行性改變，疼痛與骨性關節(jié)病相似。,12,學習交流PPT,(二)臨床表現(xiàn),2 跛行 一般與疼痛同時出現(xiàn)，早期為痛性跛行。后期可因單側髖關節(jié)不穩(wěn)定而呈單側搖擺跛行，雙側病變晚期可呈“鴨步”。若因單側期關節(jié)屈曲位攣縮，可出現(xiàn)單側屈髖、屈膝、垂足的步態(tài)。 3. 功能障礙 早期髖關節(jié)活動正?；騼H有外展、內收輕度受限，隨著病情發(fā)展，髖關節(jié)活動受限明顯。嚴重者髖關節(jié)功能完全喪失，甚至臥床。,13,學習交流PPT,(二)臨床表現(xiàn),4體征 可見雙下肢不等長，患髖周圍肌肉及股肌萎縮。 因髖關節(jié)屈曲

5、畸形而出現(xiàn)托馬征陽性。 因股骨頭塌陷，髖關節(jié)半脫位致臀中肌無力和疼痛，而出現(xiàn)屈德倫堡(Trendelenburg)征陽性。,14,學習交流PPT,診斷小結,病史：髖部創(chuàng)傷、嗜酒、服用激素等 癥狀：疼痛、跛行、功能障礙 體征：患肢短縮，肌肉萎縮。,15,學習交流PPT,麥考(Marcus)分期,較適合于創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死。 I期 超微結構變異期 臨床上伴有或不伴有局限性的輕微髖痛（負重時加重）和輕微的髖關節(jié)活動受限（以內旋活動受限最早出現(xiàn)）。X線顯示：股骨頭承載系統(tǒng)中的骨小梁結構排列紊亂、斷裂，出現(xiàn)股骨頭邊緣毛糙，可為陰性，也可見散在性骨質疏松或骨小梁界限模糊。,16,學習交流PPT,麥考(

6、Marcus)分期,II期 有感期 臨床伴有疼痛明顯、髖關節(jié)活動輕微受限等，比I期加重。X線顯示：股骨頭廣泛骨質疏松，散在性硬化或囊性變，囊變區(qū)周圍的環(huán)區(qū)密度不均。骨小梁結構紊亂、稀疏或模糊、部分壞死，關節(jié)間隙正常?？沙霈F(xiàn)細小的塌陷，塌陷面積可在10-30%。,17,學習交流PPT,III期 壞死期 臨床上表現(xiàn)為疼痛、間歇性的跛行、髖關節(jié)活動受限、患肢有不同程度的縮短等。X線顯示：股骨頭形態(tài)改變（邊緣不完整、蟲蝕狀或扁平等形狀），塌陷在2mm以內。骨小梁部分結構消失，骨密度不均勻，關節(jié)間隙輕度變窄。也可有骨贅骨的形成。,18,學習交流PPT,麥考(Marcus)分期,IV期 致殘期 臨床上表現(xiàn)

7、為疼痛多緩解或消失、關節(jié)功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或半脫位，患肢膝關節(jié)功能活動受限，甚至肌肉萎縮。X線顯示：股骨頭的形態(tài)、結構明顯改變（大面積不規(guī)則塌陷或變平），塌陷大于2mm。骨小梁結構變異，有半月征。有死骨形成，關節(jié)間隙變窄。,19,學習交流PPT,輔助檢查： X線檢查,X線片是本病診斷、分期的主要手段與依據(jù)，要求拍攝高質量的雙髖正位和蛙式位或側位X線片，必要時攝斷層片。根據(jù)X線片有多種分期方法，現(xiàn)介紹目前臨床上較常用的兩種分期方法。,20,學習交流PPT,磁共振成像(MRI),MRI 可在發(fā)生骨壞死后35天發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，是國際上公認的早期診斷股骨頭缺血壞死的“金標準”，準確率可達9

8、9%。,21,學習交流PPT,五、治療,要根據(jù)股骨頭壞死的病期。 早期（期及部分期）病人可接受非手術治療（藥物治療、高頻磁場、體外震波、高壓氧、保護性負重）。 中、晚期（期以上）的病人應接受手術治療，（髓芯減壓、自體骨髓干細胞移植、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術、截骨術 、血管介入 、人工關節(jié)置換術 ）,22,學習交流PPT,非手術治療,常用的方法有： 藥物治療、高頻磁療、體外震波、高壓氧和保護性負重等，此對I期甚至II期可以試用。壞死面積大于30%應密切觀察。,23,學習交流PPT,藥物治療 以下幾類： 改善局部血循環(huán)的藥物：靶向前列腺素E（ 抗凝藥物：低分子肝素（速避林） 降脂藥：他汀類降脂藥

9、抗骨質疏松藥：阿侖磷酸鈉（密固達） 其它藥物：保護關節(jié)軟骨類藥物（維骨力）,24,學習交流PPT,高頻磁場：磁療對促進骨折愈合是一種行之有效的治療方法，其機制可能是改善局部血微循環(huán)，通過體液免疫積聚骨生長因子，提高成骨細胞的活性，促進骨折愈合。高頻螺旋磁用于股骨頭壞死的治療，可改善微循環(huán)，促進血管向壞死灶長入，對緩解疼痛癥狀有較好的療效，可作為治療早期股骨頭壞死的輔助手段。,25,學習交流PPT,體外震波：目前在臨床上主要應用于泌尿系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)結石的體外碎石。近年來將其應用于治療早期股骨頭壞死，利用其可將股骨頭壞死灶邊緣的硬化帶造成微骨折的特點，消除硬化帶對壞死灶修復血管長入的阻擋作用，從而

10、促進修復。,26,學習交流PPT,高壓氧：以色列學者報道，用高壓氧療法治療I期股骨頭缺血壞死，患者在高壓氧艙內用面罩吸入100%氧氣，在22.4個大氣壓下持續(xù)90分鐘每日，每周6次，共治療100次。81%的I期股骨頭缺血壞死患者經(jīng)高壓氧治療后MRI恢復正常，未經(jīng)高壓氧治療的患者只有17%恢復，因而認為高壓氧可有效治療I期股骨頭缺血壞死。,27,學習交流PPT,保護性負重：扶拐行走是否可有效避免早期壞死股骨頭塌陷尚有爭議，但多數(shù)學者認為扶拐行走對股骨頭有一定的保護作用，故多主張患者扶雙拐行走，但不主張用輪椅，因為可發(fā)生廢用性骨質疏松。,28,學習交流PPT,保存股骨頭的手術治療，簡稱保髖治療,對

11、于骨壞死已進入II期壞死面積大于30%者，非手術治療的療效是不好的，此時應采取保存股骨頭手術，可望取得良好療效。,29,學習交流PPT,髓芯減壓術 治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死作用主要有兩方面：(1)降低骨內壓，阻止病程進一步發(fā)展。(2)促進血管再生，促進股骨頭修復。要提高其療效應從兩方面入手：(1)提高早期ANFH的診斷率，在骨發(fā)生壞死以前的骨髓水腫階段及骨內壓增高開始階段即行中心減壓術，阻斷病變進一步發(fā)展。(2)髓芯減壓術可刺激血管再生，若能結合其他促進股骨頭隧道內血管再生及骨形成的治療，必將加快股骨頭的修復，提高療效并擴大適應證。,30,學習交流PPT,髓芯減壓+鉭棒植入術,31,學習交

12、流PPT,截骨術：對部分年輕患者（小于45歲），壞死灶位于負重區(qū)，而非負重區(qū)無骨壞死，則可通過經(jīng)股骨粗隆旋轉截骨術或內翻與外翻截骨術，使壞死灶移至非負重區(qū)，而將正常軟骨面轉至負重區(qū)，以保護股骨頭不塌陷。此類手術的要求使關節(jié)活動度較好，醫(yī)師有經(jīng)驗，才能取得較好療效。,32,學習交流PPT,終極治療方法 人工關節(jié)置換術： 全表面置換成形術 有限股骨頭表面置換術 雙極頭半關節(jié)成形術 人工全髖關節(jié)置換術,33,學習交流PPT,雙極頭半關節(jié)成形術,34,學習交流PPT,全表面置換成形術,35,學習交流PPT,人工全髖關節(jié)置換術,36,學習交流PPT,病例匯報,患者 ，竇再英，男，37歲 因“右側髖關節(jié)疼

13、痛伴活動受限4年，加重2年”入院。 否認心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認藥物過敏史。 入院時查體：患者行走跛行步態(tài)；髖部無紅腫、瘢痕，臀部無皮膚皺褶；髖關節(jié)內收攣縮/畸形；右側肢體短縮 2cm。局部皮溫正常；兩側髂嵴對稱，無壓痛；無髖部包塊；足背動脈可觸及，皮膚感覺正常。動診和量診：髖關節(jié)后伸、前屈90、內收、外展均明顯,37,學習交流PPT,病例匯報,骨盆正位示： 右側股骨頭壞死。 完善各項術前檢查及化驗，患者于2016年1月15日在硬膜外麻醉下行右側全髖關節(jié)置換術，術后安返病房，給予去枕平臥位，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，鼻導管吸氧，遵醫(yī)囑給予抗感染、抗凝、對癥治療。,38,學

14、習交流PPT,術前護理,（1）心理指導：充分做好患者的心理疏導，耐心的向患者介紹手術的必要性及手術的大致過程。介紹手術成功的病例，消除患者緊張焦慮恐懼心理，增強患者的治療信心，使患者積極配合手術。 （2）臥床休息，減輕身體重量對髖關節(jié)的壓迫，是緩解疼痛的有效方法 （3）戒煙酒，防止術后肺部感染，排痰困難 （4）皮膚準備：患側臀部術前3天禁止肌肉注射。,39,學習交流PPT,術前護理,（5）行為訓練：術前教會患者深呼吸、有效咳嗽及床上大小便，教會患者行股四頭肌的等長收縮以及踝關節(jié)的主動活動。 （6）術前1日準備 常規(guī)準備：備皮（以切口為中心，上下各20cm以上，包括會陰部），皮試，合血，術中用藥

15、，片子，禁飲食（一般手術前12小時禁食，術前4小時禁飲，以防止在麻醉手術過程中發(fā)生嘔吐、誤吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外），病號服貼身穿 物品準備：T型鞋，枕頭,40,學習交流PPT,術后護理,臥位 去枕平臥位6小時，將患肢抬高1020，外展30 ，患肢保持外展中立位，穿防旋鞋，防止外旋，避免髖關節(jié)過度內收、內旋，雙腿間可夾一軟枕，并注意觀察患肢遠端血運。,41,學習交流PPT,術后護理,飲食： 術后禁飲食6 h，6h后開始進食，術后當天可食清淡易消化食物，后逐漸增加營養(yǎng)，鼓勵患者多食高蛋白、高維生素的食物，多食新鮮水果及蔬菜，以利于身體康復。,42,學習交流PPT,術后護理,生命體征的檢測：

16、 給予吸氧，心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，特別注意有無心肺功能的異常，并注意病人意識、面色、皮膚粘膜改變情況，嚴密觀察患肢末梢血運、足趾活動，皮膚溫度及足部的感覺，如有異常，及時通知醫(yī)生及時處理。,43,學習交流PPT,術后護理,引流管的護理： 妥善固定，并經(jīng)常擠壓，保持引流管通暢，嚴密觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液，如滲血較多要及時更換敷料。 觀察記錄引流液的顏色、性質和量，一般每日引流量不超過500ml，術后24h或8h引流血50ml時可拔除引流管，注意嚴格無菌操作。,44,學習交流PPT,并發(fā)癥的預防及護理,關節(jié)脫位 要注意觀察雙下肢是否等長，是否有異常疼痛，觸摸手術部位有無異物突出或腫塊等。 術后患者足穿“丁”字鞋，保持患肢于外展30中立位，指導患者正確翻身（兩腿間夾一個枕頭）、取物。下床及功能鍛煉要避免患肢內收屈髖。,45,學習交流PPT,并發(fā)癥的預防及護理,1下肢深靜脈血栓形成 表現(xiàn)：一側肢體的突然腫脹，周徑增粗，按壓小腿腓腸肌，疼痛感；淺靜脈擴張；皮膚色素沉著 鼓勵患者在床上主動進行踝泵運動及股四頭肌的等長收縮，穿彈力襪，病情許可時應及早下床活動。臨床治療上還應合理使用抗凝藥物（如低分子肝鈣）,46,學習交流PPT,并發(fā)癥的預防和護理,2切口感染 ：