1、重癥流感的救治,遂寧市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 夏洪韜,前言,流感（Influenza）是嚴(yán)重危害公眾健康的呼吸道傳染病 每年流感可導(dǎo)致全球300萬-500萬重癥，25萬-50萬死亡 流感不僅帶來臨床負(fù)擔(dān)，對(duì)經(jīng)濟(jì)也有較大影響,全球范圍內(nèi)流感受累人群廣泛,Weekly epidemiological record No.47，2012，87,461-476.,WHO 流行病學(xué)周刊,流感全球發(fā)病率 成人：510% 兒童：20%30%,人類流感大流行事件,人類流感大流行事件,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle st

2、yle,經(jīng)歷百年流感，人類安全了嗎？,不容樂觀的現(xiàn)實(shí),N ENGLJ MED 2018,22:2057,不容樂觀的現(xiàn)實(shí),中國流感受累人群尤為廣泛,感染流感病毒,0.65-1.9億/年,18-53萬/天,洪麗萍,陳云飛.上海醫(yī)藥 2007;28(9) :409-410.,中國是國際公認(rèn)的流感高發(fā)地,Swine Flu,New Jersey,1976,Spain Flu ,Kansas,1918,Russia Flu,Liaoning,1977,H7N9,Shanghai,2013,H5N1,H3N2 Hongkong,H9N2,Guangdong,1998,Asia Flu,Guizhou,19

3、57,Flu original region,middle-Asia route,eastern Asia 368:1888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,由不同來源的甲型禽流感基因重配而成,N Engl J Med 2013;368:1888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,患者上呼吸道與下呼吸道均有中-大量禽流感病毒粘附,Am J Pathol 2013, 183: 1137e1143; /10.1016/j.ajpath.2013.06.011,21,2013年初至今，全球共確診H7N9病例14

4、44例，其中死亡545例，死亡率約40% 除馬來西亞（1）和加拿大（2），其余均在中國。,全球H7N9疫情形勢,全國第五波H7N9流行區(qū)域,25,人感染H7N9禽流感診療方案 （2017年第1版）,國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局,遂寧市成為四川省首次發(fā)現(xiàn)H7N9地區(qū),九例H7N9患者地域分布,中心疫區(qū)的地貌特征,九例H7N9患者基本資料,2017.01.252017.04.12 共確診9例 7例重癥，2例輕癥；男性8人，女性1人；中位年齡：55歲 四川省首發(fā)6例均在遂寧市確診 治愈6例，死亡3例（死亡原因：二次感染）,九例H7N9患者入院基本資料,僅有2例初診以疑似病例收入傳染病院，其他的都存在漏診

5、或誤診，說明本市各級(jí)醫(yī)院對(duì)H7N9的認(rèn)識(shí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)還不熟悉。,九例H7N9患者入院基本資料,發(fā)病到確診時(shí)間越長、服用奧司他韋時(shí)間越長，死亡率越高,發(fā)病至入院時(shí)間平均為5.452.79 天，發(fā)病至服用奧司他韋時(shí)間平均6.673.08 天。,九例H7N9患者初期主要臨床癥狀,九例H7N9患者臟器功能受累情況,九例H7N9患者初診檢驗(yàn)指標(biāo),WBC、Lymph、Ca、Phos等是具有篩查意義的指標(biāo)，嚴(yán)重的低氧和不伴有PCO2潴留也是區(qū)別其他類型重癥肺炎的指標(biāo)。,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖1: 1號(hào)發(fā)病第8天CT,圖2: 1號(hào)發(fā)病第10天CT,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖3: 3號(hào)發(fā)病

6、第6天CT,圖4: 4號(hào)發(fā)病第8天CT,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖5: 5號(hào)發(fā)病第3天CT,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖6: 6號(hào)發(fā)病第4天DR,圖8: 6號(hào)發(fā)病第10天CT,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖8: 7號(hào)發(fā)病第2天CT,圖9: 7號(hào)發(fā)病第6天CT,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖10: 8號(hào)發(fā)病第4天DR,圖11: 8號(hào)發(fā)病第5天CT,重癥H7N9救治體會(huì),本質(zhì)上是治療ARDS、感染、MODS 1. 無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫的呼吸機(jī)輔助通氣 2. 抗病毒治療 3. 抗細(xì)菌治療 4. 臟器支持（3例使用CRRT） 5. 重癥營養(yǎng) 6. 二次感染的防控,重癥H7

7、N9的臨床特點(diǎn),早期識(shí)別、早期診斷、早期治療， 阻斷輕癥進(jìn)展為重癥病例是至關(guān)重要的,盡早用藥,對(duì)確診的或可能感染的住院患者，要盡早使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療，即使發(fā)病已超過48小時(shí)。,首選奧司他韋,對(duì)于重癥（如進(jìn)展到肺炎）的患者，建議口服或管飼施用奧司他韋治療。由于缺乏用于嚴(yán)重流感病人的數(shù)據(jù)，不推薦吸入扎那米韋。靜脈注射（IV）帕拉米韋治療住院患者療效還不充分。,無需等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,起始抗病毒治療無需等待實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。,重癥H7N9治療要點(diǎn)抗病毒治療,最佳持續(xù)時(shí)間和劑量不確定 H5N1和H7N9病毒已被證明具有比季節(jié)性流感更高病毒負(fù)荷和更持久的病毒復(fù)制（特別在下呼吸道）。 應(yīng)考慮使用

8、較長時(shí)間的治療（如10天）,嚴(yán)重或復(fù)雜流感患者,例如造血干細(xì)胞移植受者，可能需要更長的治療方案，這些患者可能會(huì)延長流感病毒復(fù)制。 一些專家推薦奧司他韋150mg，bid用于治療免疫功能低下的患者和重癥流感住院患者（腎功能正常的成年人）。,免疫抑制的流感患者,推薦劑量：150mg，Bid，持續(xù)至病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰。,重癥H7N9治療要點(diǎn)抗病毒治療,與季節(jié)性流感病毒相似，大多數(shù)H7N9和H5N1病毒對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋，帕拉米韋和扎那米韋）敏感，但對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺有抗性。,重癥H7N9治療要點(diǎn)抗病毒治療,重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS的有創(chuàng)機(jī)械通氣,Eur Respir Rev 2017;

9、 26: 160116 /10.1183/16000617.0116-2016. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 5259. JAMA 2012; 307: 25262533. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818824.,ARDS,診斷標(biāo)準(zhǔn),1994,2012,2016,重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣,保護(hù)性肺通氣策略： 小潮氣量：6-8 ml/kg 高呼吸頻率：28-35 次/分 高PEEP： 5 10 15 mmHg(滴定)，驅(qū)動(dòng)壓15mmHg 肌松劑使用：對(duì)重度A

10、RDS有益 肺復(fù)張策略,重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣,重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣,重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣,重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS NIV,存在一些特殊病人 PO2 55 mmHg Lac 正常 神志清晰，不合并主要缺氧癥狀 自主呼吸頻率 30次/分,病人CT,2017-01-20,2017-01-23-PX,2017-01-23-SN,思考： 低氧是H7N9病人必須要經(jīng)歷的過程嗎？,何種氧合狀態(tài)是患者可以維持生命所需的， 患者可以耐受一定程度的低氧嗎， 患者可以耐受何種程度的低氧？,保守性氧療（Conservative Oxygen Thera

11、py）,保守性氧合目標(biāo)（Pao2：5586 mm Hg，Spo2： 92%95% ） 是可行的、安全的、有效的,保守性氧療（Conservative Oxygen Therapy）,保守性氧療（Conservative Oxygen Therapy，Pao2：70100 mm Hg，Spo2： 94%98%） 相對(duì)于對(duì)照組（Pao2：150 mm Hg，Spo2： 97%100%） 可以降低死亡率（11.6% VS 20.2%）,目前關(guān)于允許性低氧治療（Permissive hypoxemia）有兩種理解,A：為避免高濃度氧的損害及呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（為了到達(dá)更高的氧合提升氧濃度及呼吸機(jī)壓力參數(shù)

12、） B：沒有辦法達(dá)到更高的氧合,Crit Care Med 2013;41(2):423-32. doi: 10.1097/CCM.0b013e31826a44f6. J Thorac Dis 2016;8(5):748-50. doi: 10.21037/jtd.2016.03.58.,允許性低氧治療的目標(biāo) 通過增強(qiáng)心排出量， 在較低氧合水平（如SaO2:82%88%）， 維持機(jī)體合適的氧輸送（DO2）， 從而避免使用更高的呼吸機(jī)支持力度，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷與機(jī)體不良反應(yīng)， 成為一種新的肺保護(hù)手段，改善ARDS預(yù)后.,禁忌征,允許性低氧耐受（permissive hypoxemia）,該例

13、病人接受的是鼻罩（nasal interface），舒適度較好，病人容易接受； 亦有可能在過程中患者不是完全經(jīng)鼻呼吸，雖給與100%吸入氧濃度，但是病人配合欠佳，不時(shí)張口呼吸，經(jīng)口吸入了混合空氣，從而降低了氧濃度，避免了肺損傷。 同時(shí)，在治療過程中發(fā)現(xiàn)，患者使用鼻罩，可經(jīng)口咳出大量黃白色痰液，這也許是病毒對(duì)肺造成損傷，經(jīng)過氣道排除分泌物及壞死組織，使氣到暢通，增加了NIV成功率。,Emerg Med Pract 2017;19(2):1-20.,僅為個(gè)案，有待進(jìn)一步研究,CT轉(zhuǎn)歸,2017-02-08日,2017-02-17日,2017-04-05日 出院后 1月,重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS

14、 ECMO,V-V ECMO,重癥H7N9治療要點(diǎn)抗生素選擇,病人入院時(shí)已使用多種抗生素； WBC、PCT等指標(biāo)確有升高； 痰液性狀不能排除細(xì)菌感染； CT影像具有細(xì)菌感染的部分特征； 病情危重程度； 醫(yī)生該怎么做？用不用？用什么？,重癥H7N9治療要點(diǎn)抗生素選擇,重癥H7N9治療要點(diǎn)激素使用,重癥H7N9治療要點(diǎn)激素使用,重癥H7N9治療要點(diǎn)其他,重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 重癥營養(yǎng) 早期康復(fù)訓(xùn)練 。,季節(jié)性流感重癥肺炎2017.12-2018.03,2017.12.01-2017.03.31,收治“重癥肺炎、ARDS”病例28例，明顯多于往年同期； 男性21例，女性7例，21-76歲，中位年齡：63歲

15、以流感樣癥狀起病的17例，均給予奧司他韋 150 mg Bid 病毒檢測，H3N2（+）3例 NIV治療4例，有創(chuàng)機(jī)械通氣24例 死亡4例，轉(zhuǎn)出ICU24例,病例1,男，26歲，BMI：29.4 因“受涼后高熱、咳嗽、咳痰5天，痰中帶血絲”入院，進(jìn)行性呼吸困難 T：38.2C，P：86次/分，R：25次/分，BP：123/78mmHg，SPO2:90%。神志清楚，左肺可聞及少量濕啰音 WBC：3.2109/L，N%：81%，CRP：326mg/L。 血?dú)夥治觯篜aCO2:29mmHg，PaO2:48mmHg,病例1,發(fā)病第5天CT 發(fā)病第6天CT,診療過程：,住院期間該患者相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果：,1.

16、痰培養(yǎng)及涂片未查見抗酸桿菌，咽拭子（-） 2.免疫全套、呼吸道病毒九項(xiàng)、多次血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果均為陰性 3.患者01-19送檢、01-22送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本，分別于01-22、01-25回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合群（全耐藥） 4.白細(xì)胞、中性比、CRP、PCT等相關(guān)指標(biāo)見下圖：,PPV,病例1,患者抗感染方案的選擇？是結(jié)合臨床表現(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)性用藥、藥敏用藥？ 01-14：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星 01-15：亞胺培南西司他丁+莫西沙星+奧司他韋 01-17：亞胺培南西司他丁+莫西沙星+奧司他韋+萬古霉素 01-22：替加環(huán)素+莫西沙星+奧司他韋 經(jīng)驗(yàn)用藥怎么選？奧司他韋用量、療程？,病毒是接受MV的危重病肺炎患者的重要病因。 鑒別病毒肺炎患者有助于停用抗生素。 臨床醫(yī)生對(duì)需要MV的病毒肺炎患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。,Chest (2017).,病例2,女，30歲，BMI：33.5，產(chǎn)后41天 因“受涼后高熱、咳嗽、咳痰6天，呼吸困難1天”外院帶機(jī)轉(zhuǎn)入， T：