1、硬膜外阻滯麻醉操作規(guī)范將局部麻醉藥液注入硬脊膜外腔，使該段脊髓神經(jīng)根阻塞，其支配區(qū)域感覺、運動功能暫時消失，稱為硬脊膜外腔阻滯(稱為硬膜外麻醉)。將導管留在硬脊膜外，可以繼續(xù)給藥，稱為連續(xù)硬膜外麻醉。1.適應癥和禁忌癥適應證：胸壁、腹部、盆腔、肛門會陰、下肢手術、術后PCEA鎮(zhèn)痛和疼痛治療等。禁忌癥：伴隨蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。使用血液病、凝血機制障礙性疾病或抗凝劑的人，應避免使用，以防止硬膜外腔出血、血腫引起的下半身麻痹。2.麻醉前準備麻醉前藥：苯巴比妥鈉0.1g或咪唑穩(wěn)定5毫克im。竇性心動過緩患者應同時給予0.5毫克阿托品im。急救工具和藥品、麻醉機、氣管插管工具等。3.工作位置：伴隨蛛網(wǎng)膜下腔

2、阻滯。(2)選擇穿刺點：可以選擇與手術切口中點對應的脊椎神經(jīng)節(jié)段作為參考。胸壁手術選擇T4-5方向頭部末端管，上腹部T8-10。下腹部T10-12頭端管、下肢T12-L1端管或L2-L3端管；腹部會陰手術：T12-Ll頭部牙冠聯(lián)合L4-L5端牙冠。穿刺方法：穿刺前，要仔細檢查針和硬膜外導管是否通暢、是否合身。直接方法：穿刺點的皮球和皮下浸潤麻醉；用12號粗針剝皮，左手拇指固定皮膚，右手用16號或18號針扎皮膚及皮下組織，雙手抓住針，雙手用力拮抗，慢慢推進。經(jīng)刺，刺間韌帶進入黃韌帶，感受到堅韌，去除針芯，接受5毫升玻璃注射器，包含約1毫升生理鹽水。針尖阻力消失(有明顯的虛脫感)，注入鹽水沒有阻力

3、，氣泡沒有變形，沒有血液和腦脊液，輕輕地重新泵，根據(jù)需要在頭部(尾部)放置管子，保持導管3 4厘米，后退針，包扎穿刺點，旁邊立法：穿刺穿刺完成后，換平躺的位置。(4)判斷針進入硬膜外腔的依據(jù)。貫穿黃韌帶的“電阻消失”的感覺很明確。注射沒有阻力，注射器里的氣泡不變形或負壓明顯(吸入水注入法)。沒有腦脊液，氣泡溢出實驗，導管布局開通等。柔道：開放靜脈后，注射局部麻醉藥3-5毫升，作為實驗量，5分鐘后觀察試驗平面，在平面消除脊椎麻醉后，依次添加局部麻醉劑，直到手術為止請求的范圍，通常是第一個總量10-15ml。維持：根據(jù)初始總量和藥物，確定手術中額外的劑量和間隔時間。一般使用量為第一個數(shù)量的1/2-

4、1/3，間隔為40-90分鐘。一般藥物劑量和濃度：選擇高硬膜外阻滯(T6以上穿刺點)1%利多卡因和0.1%丁卡因混合物(包括1: 200，000腎上腺素)或1%利多卡因和0.25%布比卡因混合物；中硬膜外阻滯(穿刺點在T5 T12之間)，可選擇利多卡因1.3%至1.6%，丁卡因混合物0.16-0.2%(包括1: 20萬腎上腺素)或富比卡因液0.5%。低硬膜外麻醉穿刺要點為T12以下，藥物可選擇利多卡因2%，碳酸利多卡因1.73%，羅哌卡因1%，左側布比卡因0.75%。虛弱或老年患者需要的濃度要低。4.輔助藥物和血管活性藥物的應用神經(jīng)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛：1毫克/千克哌啶和0.05毫克氟哌酮利多，術前消毒或

5、腹部前靜脈注射；如果有情感緊張和不安，平面準確后可以馬上給。咪唑穩(wěn)定性：加強鎮(zhèn)靜作用，咪唑穩(wěn)定1mg-2mg iv。在呼吸抑制的情況下，如果SpO2下降，就要吸入氧氣。血管活性藥物：誘導完成后，要加快注射速度，定期抽麻黃堿，準備阿托品。如果血壓明顯下降，可以給麻黃堿10mgiv，如果心率減慢，可以給阿托品0.25-0.5mg iv。心率和血壓同時出現(xiàn)的話如果大幅下降，可以同時給麻黃堿10毫克，阿托品0.25-0.5毫克iv。為了防止膽囊、膽道、子宮、前列腺手術時因迷走神經(jīng)反射而心率減慢，可以在剝皮前給你0.5mg iv阿托品。5.注意事項：遇到穿刺困難要保持更換間隔，在同一點穿刺重復多次就會渡

6、邊杏。(2)導管超過10厘米，電阻管難以安裝，導管要隨著針一起離開，單獨拉動導管，以免發(fā)生斷管，渡邊杏。每次注射藥物之前，要定期輕輕泵入，注意是否有血液和腦脊液，如果血液回流，則不能反復沖洗生理鹽水，或注入含有腎上腺素的生理鹽水沖洗，直到清澈的液體流出為止插入導管。否則，有更換間隔穿刺或更換麻醉方法。麻醉平面正確，達到預定范圍后，進行消毒手術夜，鋪無菌毛巾，防止被動。(威廉莎士比亞、哈姆雷特、麻醉、麻醉、麻醉、麻醉、麻醉、麻醉、麻醉、麻醉)(5)胸壁手術或平面寬闊的腹部手術，特別是使用哌替啶等輔助藥物時，要預防呼吸抑制，通常要在鼻導管或面罩中吸入氧氣。(。在麻醉期間，要密切觀察患者的意識、呼吸

7、、循環(huán)變化，監(jiān)視無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度。鎮(zhèn)痛、肌肉李莞效果不完美時，需要改變?nèi)砺樽怼６蛇呅舆^度復合使用鎮(zhèn)靜止痛藥。重大事故和并發(fā)癥(1)電療：麻醉劑錯誤地進入蛛網(wǎng)膜下腔，立即進行呼吸抑制，血壓驟降，意識消失，不及時處理，心跳可能突然停止。處理：立即支氣管插管，人工呼吸，循環(huán)支持，心跳突然停止時心肺復蘇。局部麻醉劑錯誤地進入了血管：發(fā)生程度不同的局部麻醉藥中毒癥狀，患者可以起訴耳鳴、眩暈心悸、胸悶等，嚴重的人可以進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管毒性反應等。停止注射，進行氧氣和癥狀處理。癥狀輕微，停止輸液后癥狀緩解，導管從0.5-1cm流出，輕輕泵出，不流血，不出現(xiàn)這種癥狀，可以多次少量完成誘導。低血壓，心率下降：處理蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，通過擴張加速輸液，必要時應用麻黃堿及阿托品矯正。(4)脊髓、神經(jīng)根損傷：大部分穿刺困難會導致脊髓橫性損傷，導致下半身麻痹，預后不好。神經(jīng)肌肉損傷會導致相應分布區(qū)域的麻木、痛覺異常和運動障礙。一般進行大癥處理，需要幾天或幾個月后恢復。硬膜外血腫：多為穿刺損傷所致，尤其是凝血障礙者，嚴重者可能會癱瘓。對于反復穿刺或出血的人，應加強術后隨訪。手術后背部疼痛，如果切斷平面再次伴有下肢活動障礙，應盡快做CT檢查，診