1、日照市人民醫(yī)院麻醉科一部質(zhì)量控制與安全管理方案 麻醉科手術(shù)一部全體人員將按照院里的統(tǒng)一安排部署，以日照市人民醫(yī)院全面質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，以院黨委制定的各項政治思想教育活動內(nèi)容為指導(dǎo)，全面做好麻醉科手術(shù)一部的政治思想教育和全面的質(zhì)量控制，將從以下幾個方面努力： 一：加強麻醉科質(zhì)量與安全管理小組的管理，以身作則，進一步規(guī)范科室的操作流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提升管理小組人員的管理水平，學(xué)會分析總結(jié)并利用管理工具。 二：嚴(yán)格按照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進行科室管理，為三甲復(fù)審提前做好準(zhǔn)備。 三：建立細(xì)化的質(zhì)控體系并有效的運行，完善質(zhì)控的管理工具應(yīng)用。 四：進一步梳理完善門診無痛胃腸鏡操作流程和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，盡快的把我院的

2、無痛胃腸鏡工作做大做強。 五：認(rèn)真做好輸血病例登記分析、麻醉效果評價及定期分析、不良事件報告及登記及分析、麻醉并發(fā)癥登記及分析、質(zhì)控數(shù)據(jù)的具體分析總結(jié)報告。六.按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則的要求嚴(yán)格住陪工作的管理。七：建立麻醉數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計工作量及以上登記分析結(jié)果；根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，調(diào)整工作計劃，提高麻醉質(zhì)量。根據(jù)以上幾點，麻醉科質(zhì)量與安全控制小組應(yīng)從以下方面入手: 分級授權(quán)1；落實好麻醉分級授權(quán)管理制度，做到權(quán)限與資格相符，加強帶教老師的管理，不能只帶名不管理。2；獨立實施麻醉的醫(yī)師具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或有中級以上職稱醫(yī)師的指導(dǎo)。3；接受醫(yī)務(wù)科的動態(tài)監(jiān)督檢查5；做到不超權(quán)限操作定期考核1

3、；落實好麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力測評并且人人知曉2；每半年對麻醉醫(yī)師麻醉專業(yè)知識及急救知識進行考核測評3；做好科室成員的繼續(xù)教育附：專業(yè)知識主要測試三基內(nèi)容，專業(yè)技能主要含成人心肺復(fù)蘇、新生兒心肺復(fù)蘇，氣管插管，電擊除顫等麻醉前病人評估及麻醉后訪視1；落實好麻醉前病人評估制度：(1) 明確每個患者麻醉前評估的重點是什么(2) 將病人的風(fēng)險評估及麻醉風(fēng)險的評估記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄單上(3) 做好麻醉前麻醉準(zhǔn)備：病人的準(zhǔn)備，麻醉儀器的準(zhǔn)備，麻醉藥物的準(zhǔn)備(4) 執(zhí)行好高風(fēng)險麻醉新開展手術(shù)或麻醉方法的術(shù)前討論(5) 接受職能部門的監(jiān)管檢查和反饋，做好整改方案及措施制定麻醉計劃：(1) 具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉

4、醫(yī)師為每位手術(shù)患者制定麻醉計劃(2) 與麻醉相關(guān)的輔助檢查，擬行麻醉方式，麻醉適應(yīng)癥和麻醉中需要注意的事項記錄在麻醉前訪視記錄單中(3) 按照麻醉計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的批準(zhǔn)同意，家屬及授權(quán)委托人的知情，記錄在麻醉單（如實施麻醉人員為同級則應(yīng)經(jīng)科主任的同意）(4) 科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析(5) 接受職能部門的定期監(jiān)管檢查、分析、反饋、制定好改進措施和持續(xù)改進知情同意(1) 執(zhí)行好麻醉知情同意制度(2) 向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛的風(fēng)險、益處和可供選擇的方案(3) 簽署好麻醉知情同意書(4) 知情同意率達10

5、0%手術(shù)安全核查和麻醉記錄單書寫 （1）執(zhí)行好麻醉前和手術(shù)室護士做好病人的身份識別，相關(guān)化驗檢查，輔助檢查結(jié)果，手術(shù)同意書確認(rèn)、手術(shù)審批單確認(rèn)、麻醉同意書 （2）正確清晰復(fù)寫好麻醉記錄單，副頁放置于規(guī)定處，用于統(tǒng)計麻醉效果分析及質(zhì)量控制 （3）麻醉質(zhì)量控制人員定期對麻醉記錄單進行檢查分析在，提出整改措施 （4）手術(shù)安全核查麻醉人員簽字率100%，麻醉及相關(guān)記錄真實、準(zhǔn)確、完整、符合規(guī)范，合格率100%麻醉意外及并發(fā)癥的處理 （1）執(zhí)行好麻醉過程中的意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范與流程 （2）知曉麻醉意外及并發(fā)癥上報流程 （3）麻醉意外及并發(fā)癥的處理要得到上級醫(yī)師的同意（如實施麻醉人員為同級則應(yīng)經(jīng)科主任

6、的同意） （4）處理過程詳細(xì)記錄在麻醉記錄單中 （5）麻醉人員對規(guī)范和處理流程知曉率100% （6）科室有麻醉意外和并發(fā)癥的預(yù)防措施 （7）接受職能部門的監(jiān)督檢查;反饋；總結(jié)及改進措施，對麻醉意外及并發(fā)癥定期開展專題討論，提出整改措施麻醉效果評價 （1）認(rèn)真執(zhí)行麻醉效果評價規(guī)范及流程 （2）每月5日前對上月的麻醉效果進行分析評價并且總結(jié)，提出整改措施麻醉復(fù)蘇 （1）嚴(yán)格麻醉復(fù)蘇室的管理，嚴(yán)控麻醉后病人的復(fù)蘇室入室標(biāo)準(zhǔn)及出室標(biāo)準(zhǔn)。 （2）麻醉人員熟練掌握復(fù)蘇技能及評估方法，維護好復(fù)蘇設(shè)備，配置好復(fù)蘇藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛 （1）執(zhí)行好術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范 （2）加強無痛醫(yī)院的建設(shè)，注意術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨訪工作，及時根據(jù)

7、患者的情況作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整 （3）麻醉醫(yī)師正確掌握鎮(zhèn)痛操作規(guī)范及流程，填寫好鎮(zhèn)痛記錄 （4）正確使用鎮(zhèn)痛裝置 輸血與溝通（1）執(zhí)行好手術(shù)中輸血制度，嚴(yán)格掌握輸血指征（2）科室人員知曉術(shù)中用血的制度和流程（3）與輸血科有良好的溝通渠道和流程（4）有手術(shù)用血前評估和療效評估（5）加強自體輸血的管理，節(jié)約寶貴的血液資源（6）科室定期對輸血病例進行總結(jié)、分析、整改 質(zhì)控小組工作（1） 有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作常規(guī)（2） 改進質(zhì)量與安全控制小組工作職責(zé)、工作計劃、工作記錄（3） 接受職能部門的監(jiān)督檢查（4） 質(zhì)量控制小組對科室人員進行培訓(xùn)（5） 保證每位人員掌握并執(zhí)行核心制度，崗位職責(zé)、

8、診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范（6） 每月對質(zhì)量安全執(zhí)行情況進行檢查（7） 每月對麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量進行評價（8） 每月對麻醉效果、并發(fā)癥、不良事件報告等進行分析、總結(jié)、提出改進措施 麻醉藥品（1）執(zhí)行好麻醉科藥事管理及安全小組職責(zé)及制度（2）制定麻醉科藥事管理及治療小組工作計劃（3）認(rèn)真學(xué)習(xí)麻醉藥品及精神藥品管理條例（4）認(rèn)真學(xué)習(xí)處方書寫規(guī)范（5）每月對藥物不良反應(yīng)進行統(tǒng)計及分析（6）改進麻醉藥品使用登記流程，杜絕麻醉藥品及精神藥品的盜竊、濫用及流失（7）接受職能部門的監(jiān)督檢查，反饋總結(jié)及改進措施 儀器設(shè)備（1） 麻醉科儀器設(shè)備交由李常忠醫(yī)師負(fù)責(zé)，建立麻醉科儀器設(shè)備電子登記信息庫（2） 每月對麻醉科儀器設(shè)備運行情況進行匯總分析（3） 儀器設(shè)備的功能狀態(tài)由當(dāng)天值班人員負(fù)責(zé)檢查，并在交班記錄上反應(yīng)功能完好與否（4） 力爭進行麻醉科儀器設(shè)備效益分析 無痛胃腸鏡操作流程