1、主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷及介入治療,黃連軍,主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷動(dòng)脈瘤分型,1.真性動(dòng)脈瘤 2.假性 3.夾層血腫,主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷真性動(dòng)脈瘤分型,(1).囊狀動(dòng)脈瘤:一側(cè)膨凸,有瘤體及瘤頸 (2).梭形動(dòng)脈瘤:周壁膨凸,有入口和出口 (3).梭-囊狀動(dòng)脈瘤(混合型動(dòng)脈瘤):,主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷夾層血腫分型,Debackey分型 型:破口位于升主動(dòng)脈,病變累及升、降或腹主動(dòng)脈 型：破口位于升主動(dòng)脈,病變僅累及升主動(dòng)脈 型：破口位于鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn),主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷夾層血腫分型,Stanford分型： A型：夾層累及升主動(dòng)脈, 相當(dāng)于Debakey型和型 B型：夾層同時(shí)累及胸腹主動(dòng)脈, 相當(dāng)于Deba

2、key型。,主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷病因,真性動(dòng)脈瘤:動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)締組織的先天薄弱、囊性中膜壞死及感染； 假性動(dòng)脈瘤：外傷、醫(yī)源性、感染性、動(dòng)脈硬化； 夾層血腫：血管壁的原發(fā)性或繼發(fā)性薄弱改變，常見于馬凡綜合征、囊性中膜壞死、高血壓或動(dòng)脈硬化，少見于醫(yī)源性操作（導(dǎo)管造影或介入）和外傷。,主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤 好發(fā)于腹主動(dòng)脈，其次為弓降主動(dòng)脈。瘤壁鈣化常見，常見粥樣硬化性管腔迂曲、延長基礎(chǔ)形成動(dòng)脈瘤。多見于老年，男多于女。,主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動(dòng)脈瘤,感染性主動(dòng)脈瘤 各種感染所致的動(dòng)脈瘤，多為假性動(dòng)脈 瘤，常見較小的瘤口和內(nèi)腔，伴有大量的附壁血栓。,主

3、動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動(dòng)脈瘤,先天性動(dòng)脈瘤 好發(fā)于主動(dòng)脈弓降部或降主動(dòng)脈瘤腔光滑，瘤壁較薄，可見潛在皺襞，無附壁血栓。,主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動(dòng)脈瘤,創(chuàng)傷性主動(dòng)脈瘤 多見于胸部的非穿通傷。主動(dòng)脈弓降部及升主動(dòng)脈根部為其好發(fā)部位，多為假性動(dòng)脈瘤，一般破口較大，并有大量附壁血栓。,主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動(dòng)脈瘤,馬凡綜合癥 馬凡綜合癥主動(dòng)脈瘤主要累及竇部、竇部和主動(dòng)脈根部以及竇部和整個(gè)升主動(dòng)脈。以竇和近心段升主動(dòng)脈擴(kuò)張最為常見。,主動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動(dòng)脈瘤,梅毒性主動(dòng)脈瘤 發(fā)生于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈升弓部，降主動(dòng)脈少見，以囊狀動(dòng)脈瘤多見,胸主動(dòng)脈瘤X線征象,1縱隔陰影增寬或局限突

4、出腫塊影，與胸主動(dòng)脈某部相連不能分開， 2增寬縱隔陰影或局限突出腫塊影可見擴(kuò)張性搏動(dòng)。 3瘤體可壓迫侵蝕周圍器官，如可造成脊柱或胸骨的骨質(zhì)缺損，可造成氣管食管移位或管腔狹窄。 4可見瘤壁鈣化，升主動(dòng)脈壁的鈣化，對(duì)梅毒的定性診斷有幫助。,胸主動(dòng)脈瘤CT 征象,CT平掃僅能粗略了解主動(dòng)脈瘤的位置和范圍以及瘤壁鈣化情況。 以螺旋CT和電子束CT增強(qiáng)單層掃描為宜。 CT能顯示胸主動(dòng)脈各部的橫斷解剖及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,胸主動(dòng)脈瘤CT 征象,CT 可顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；可觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動(dòng)脈瘤與頭臂動(dòng)脈的關(guān)系；瘤體與周圍的壓迫侵蝕情況。,胸主動(dòng)脈瘤CT 征象,三

5、維重建可清晰顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小及其范圍，也能清晰顯示動(dòng)脈瘤壁鈣化，瘤內(nèi)附壁血栓。,胸主動(dòng)脈瘤MRI征象,SE、GRE快速成像MRI或?qū)Ρ仍鰪?qiáng)MRA 橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何斷面成像 可顯示主動(dòng)脈內(nèi)腔、管壁及其與周圍組織的關(guān)系。,胸主動(dòng)脈瘤MRI征象,觀察主動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測(cè)量瘤體的大?。?清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓； 清楚顯示主動(dòng)脈瘤出血或血腫。 MRA還可以清楚顯示主動(dòng)脈分支及其與主動(dòng)脈瘤之間的關(guān)系,胸主動(dòng)脈瘤血管造影征象,方法：胸主動(dòng)脈造影為宜，多用動(dòng)脈DSA 法。 造影可清楚顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，特別是可以清楚顯示主動(dòng)脈分支

6、情況以及有無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,胸主動(dòng)脈瘤血管造影征象,造影主要征象： 與主動(dòng)脈顯影同時(shí)，瘤囊內(nèi)有對(duì)比劑充盈，或某段主動(dòng)脈成梭形擴(kuò)張； 對(duì)比劑外溢主動(dòng)脈或充入臨近組織結(jié)構(gòu)，為動(dòng)脈瘤外穿指征； 主動(dòng)脈病變部位管腔直徑大出臨近正常部位30%即可診斷動(dòng)脈瘤。,腹主動(dòng)脈瘤,腹主動(dòng)脈瘤（AAA）是老年人常見的血管性病變，常由動(dòng)脈粥樣硬化所致。,腹主動(dòng)脈瘤分型,Siegfried 根據(jù)AAA與腎動(dòng)脈的關(guān)系分為三型： 腎上型：AAA波及腎動(dòng)脈開口或以上者； 腎型：AAA位于腎動(dòng)脈以下15 mm以內(nèi)者； 腎下型：AAA位于腎動(dòng)脈下方15 mm以上者。,腹主動(dòng)脈瘤分型,Blum根據(jù)AAA的瘤頸和累及范圍分型：

7、A型：AAA遠(yuǎn)端、近端瘤頸長度均10 mm，直徑 25 mm。 B型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑 25 mm，動(dòng)脈瘤未入主動(dòng)脈分叉。 C型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑 25 mm，動(dòng)脈瘤累及髂總動(dòng)脈及分支，其直徑12 mm。 D型：AAA累及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。 E型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑25 mm，或腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞。,腹主動(dòng)脈瘤分型,Schumacher分型 型:近端瘤頸1.5 cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0 cm A型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及主動(dòng)脈分叉 B型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂總動(dòng)脈 C型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂動(dòng)脈分叉 :近端瘤

8、頸 1.5 cm,腹主動(dòng)脈瘤分型,Ahn分型 型: 近端瘤頸1.5 cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0 cm A型:近端瘤頸1.5 cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0 cm AAA累及主動(dòng)脈分叉 B型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂總動(dòng) 脈 型:近端瘤頸 1.5 cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0 cm 型:近端瘤頸 1.5 cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0 cm AAA累及主動(dòng)脈分叉,腹主動(dòng)脈瘤分級(jí),根據(jù)AAA瘤頸的扭曲程度分級(jí) 無扭曲180 級(jí): AAA近端瘤頸成角 150180 級(jí):AAA近端瘤頸成角120150 級(jí):AAA近端瘤頸成角120,腹主動(dòng)脈瘤影像診斷,螺旋CT和電子束CT增強(qiáng)掃描 顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍； 觀察附壁血栓及其

9、范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化； 明確主動(dòng)脈瘤與腎動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的關(guān)系； 準(zhǔn)確測(cè)量瘤體的直徑，測(cè)量腎動(dòng)脈至主動(dòng)脈分叉或髂動(dòng)脈分叉的長度。是用于選擇介入治療適應(yīng)癥的首選檢查手段。,腹主動(dòng)脈瘤影像診斷,MRI檢查 觀察主動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測(cè)量瘤體的大?。?清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓； 清楚顯示主動(dòng)脈瘤出血或血腫。 MRA還可以清楚顯示主動(dòng)脈分支及其與主動(dòng)脈瘤之間的關(guān)系。,腹主動(dòng)脈瘤影像診斷,數(shù)字減影血管造影 清楚顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍， 清楚顯示主動(dòng)脈分支情況， 但不能分辨動(dòng)脈壁和附壁血栓。 多用于人造血管內(nèi)支架移植術(shù)中的即使測(cè)量和觀察。,主動(dòng)脈夾層X線

10、平片診斷,兩上縱隔或主動(dòng)脈弓降部增寬、擴(kuò)張，特別是短期內(nèi)有明顯進(jìn)展者，對(duì)診斷有意義； 擴(kuò)張的主動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失； 主動(dòng)脈壁鈣化內(nèi)移4 mm,有診斷價(jià)值。,主動(dòng)脈夾層CT診斷,需對(duì)比增強(qiáng),以快速注入造影劑的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描為宜. 清晰顯示主動(dòng)脈真假腔、內(nèi)膜片、病變范圍以及繼發(fā)的胸腔積液， 可以顯示假腔內(nèi)血栓及動(dòng)脈壁的鈣化， 可顯示夾層與主動(dòng)脈分支的關(guān)系，了解頭臂動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈的供血情況。 通過三維重建可以了解整個(gè)夾層的全貌，可以測(cè)量夾層的直徑，真假腔的長度，為介入治療提供參考數(shù)據(jù)。,主動(dòng)脈夾層MRI診斷,SE、GRE快速成像MRI無須注入對(duì)比劑 通過橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何層面成像，

11、了解夾層病變的全貌，主動(dòng)脈分支供血情況。 快速成像可觀察內(nèi)膜破口、真假腔內(nèi)的血流動(dòng)態(tài)和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 對(duì)比增強(qiáng)MRA，觀察效果更加。,主動(dòng)脈夾層造影診斷,胸主動(dòng)脈造影，有時(shí)需加做腹主動(dòng)脈造影。 造影可顯示主動(dòng)脈為雙腔，一般真腔多受壓狹窄、變形，假腔則多擴(kuò)張； 真、假腔充盈對(duì)比劑后兩者之間的淺狀負(fù)影為內(nèi)膜片； 可見對(duì)比劑自真腔向假腔噴射的內(nèi)膜破口； 造影可顯示主動(dòng)脈分支與夾層的關(guān)系，也可顯示主動(dòng)脈關(guān)閉不全和冠狀動(dòng)脈情況。,胸腹主動(dòng)脈狹窄的介入治療,主動(dòng)脈狹窄主要見于: 動(dòng)脈粥樣硬化 大動(dòng)脈炎 先天性主動(dòng)脈縮窄,胸腹主動(dòng)脈狹窄的介入治療,1980年Velasgues首先報(bào)道了經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊

12、成形術(shù)治療主動(dòng)脈狹窄，開創(chuàng)了介入治療主動(dòng)脈狹窄技術(shù)。 1991年Ashmaoui 和Vorwerk相繼報(bào)道了應(yīng)用經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入治療主動(dòng)脈狹窄，取得成功。,胸腹主動(dòng)脈狹窄的介入治療,適應(yīng)證 各種病因引起主動(dòng)脈狹窄，包括動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎所至主動(dòng)脈狹窄，先天性主動(dòng)脈縮窄； 主動(dòng)脈術(shù)后吻合口狹窄。,胸腹主動(dòng)脈狹窄的介入治療,禁忌證 大動(dòng)脈炎活動(dòng)期；主動(dòng)脈完全梗阻導(dǎo)絲不能通過者。,胸腹主動(dòng)脈狹窄的介入治療,術(shù)前準(zhǔn)備 1病人準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備同周圍血管病介入治療，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行診斷性血管造影檢查，明確病變部位及范圍，以便選擇合適球囊及支架。 2器械準(zhǔn)備 8F動(dòng)脈穿刺套管，豬尾導(dǎo)管，260cm長替換導(dǎo)絲，

13、各種球囊導(dǎo)管（9mm20mm），12mm20mm直徑血管內(nèi)支架。,胸腹主動(dòng)脈狹窄的介入治療,操作方法 豬尾導(dǎo)管造影及測(cè)壓，了解病變部位、程度及范圍。 可選用單一直徑較大的球囊進(jìn)行擴(kuò)張；也可選用雙球囊技術(shù)進(jìn)行擴(kuò)張 球囊擴(kuò)張壓力為614atm，每次持續(xù)3060秒，重復(fù)23次如球囊擴(kuò)張效果不滿意，或大動(dòng)脈炎病例為預(yù)防再狹窄，需置入血管內(nèi)支架。先天性主動(dòng)脈縮窄因球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)期療效差，以置入血管內(nèi)支架為宜。,胸腹主動(dòng)脈狹窄的介入治療,植入血管內(nèi)支架 如球囊擴(kuò)張效果不滿意 大動(dòng)脈炎病例為預(yù)防再狹窄 球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄,胸腹主動(dòng)脈狹窄的介入治療,術(shù)后處理 繼續(xù)肝素抗凝1248小時(shí)，口服阿司匹林半年。,人造血管

14、內(nèi)支架治療主動(dòng)脈瘤,黃連軍,人造血管內(nèi)支架治療主動(dòng)脈瘤,簡史 1991年，Parodi首次報(bào)告采用人造血管內(nèi)支架移植術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤獲得成功 1994年， Scott 和 Chuter成功放置了分叉型人造血管內(nèi)支架治療腹主動(dòng)脈瘤，促進(jìn)了這項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。 至今已有數(shù)萬例腹主動(dòng)脈瘤患者接受這項(xiàng)技術(shù)治療。,人造血管內(nèi)支架及輸送系統(tǒng),人造血管通常為尼龍、滌綸或聚四氟乙烯 支架材料多為鎳鈦記憶合金。內(nèi)支架附在人造血管的內(nèi)壁，主要起支撐作用。 輸送系統(tǒng)由外鞘管和內(nèi)導(dǎo)管組成，內(nèi)導(dǎo)管前部帶有球囊和人造血管內(nèi)支架，與外鞘管組成同軸結(jié)構(gòu)。,適應(yīng)癥,同手術(shù)適應(yīng)癥是相同的 1.瘤的直徑5 cm; 2.瘤的直徑每年

15、增加0.5 cm; 3.出現(xiàn)破裂或其他并發(fā)癥的征象; 4.同時(shí)符合腔內(nèi)治療的其他條件,禁忌癥,1.腹主動(dòng)脈瘤累及雙側(cè)髂動(dòng)脈,植入支架后會(huì)覆蓋兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口; 2.一側(cè)髂動(dòng)脈閉塞, 植入支架后會(huì)覆蓋另一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口; 3.腸系膜下動(dòng)脈和腰動(dòng)脈通暢,術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)型內(nèi)瘺; 4.感染型動(dòng)脈瘤; 5.髂動(dòng)脈過度彎曲,股動(dòng)脈直徑過小,輸送系統(tǒng)難以通過者。 6.小兒或青少年，主動(dòng)脈仍可進(jìn)一步發(fā)育者。,主要操作步驟,1.術(shù)前行全身麻醉或局部麻醉，患者取平臥位，身后放置不透X線標(biāo)尺。 2.首先于腹股溝處暴露股總動(dòng)脈，豬尾導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈上方行腹主動(dòng)脈造影。,主要操作步驟,3.沿導(dǎo)管送入260cm超硬交換導(dǎo)絲

16、，沿導(dǎo)絲送入裝有人造血管內(nèi)支架的輸送系統(tǒng)，將人造血管內(nèi)支架頂端的金屬標(biāo)志準(zhǔn)確定位在腎動(dòng)脈開口下緣，固定內(nèi)導(dǎo)管，緩慢撤出外鞘管，使支架張開至完全釋放。,主要操作步驟,4.將預(yù)置的球囊分別放置在支架的遠(yuǎn)端和近斷，用稀釋的造影劑進(jìn)行擴(kuò)張。 5.從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈送入用多功能導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)支架的短肢斷,換超硬交換長導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入支架左腿。釋放及擴(kuò)張后，送入豬尾導(dǎo)管至降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端行造影，如無內(nèi)瘺則撤出導(dǎo)管，縫合血管及皮膚，結(jié)束手術(shù)。,臨床效果,根據(jù)Harris報(bào)告，Eurostar搜集的1500例人造血管內(nèi)支架治療主動(dòng)脈瘤，技術(shù)成功率98%，18個(gè)月生存率85%，大部分死亡與動(dòng)脈瘤無關(guān)；住院期間死亡率2.3

17、%,僅1例為術(shù)中死亡；內(nèi)瘺發(fā)生率住院期間為14%，在1年隨訪中再發(fā)生18%。,并發(fā)癥,1死亡：Harris報(bào)告，住院期間死亡率2.3%，大部分死亡與手術(shù)操作無關(guān)。死亡率高與病人本身的條件有關(guān)。介入治療可以致死的有：腎功衰竭、感染、中風(fēng)等。 2腎功能衰竭：血栓栓塞及人造血管阻塞是發(fā)生腎功能衰竭的主要原因。 3栓塞：是人造血管支架置入術(shù)的主要并發(fā)癥。,并發(fā)癥,4癱瘓：一般發(fā)生在胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端帶膜支架置入術(shù)，因?yàn)?0%的脊髓前動(dòng)脈從812肋間動(dòng)脈發(fā)出。 5移植后綜合癥：移植后綜合癥出現(xiàn)在人造血管內(nèi)支架移植術(shù)后7天內(nèi)，發(fā)生率達(dá)50%。患者常感背部疼痛伴發(fā)熱?？赡芘c瘤腔內(nèi)血栓形成有關(guān)。,并發(fā)癥,內(nèi)瘺：在人

18、造血管內(nèi)支架腔外且在腹主動(dòng)脈瘤腔及臨近動(dòng)脈腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)瘺。發(fā)生率10%40%之間。,并發(fā)癥,按病因和解剖學(xué)分型： 型內(nèi)瘺：又稱為移植物周圍內(nèi)瘺或移植物相關(guān)內(nèi)瘺。因人造血管內(nèi)支架近端或遠(yuǎn)端與病變動(dòng)脈之間未能完全封閉，或者相互重疊的人造血管內(nèi)支架之間出現(xiàn)空隙，導(dǎo)致血流持續(xù)性流入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。 型內(nèi)瘺：又稱為反流內(nèi)瘺或非移植物相關(guān)內(nèi)瘺，從腰動(dòng)脈，腸系膜下動(dòng)脈，或其他側(cè)枝血管逆行灌注動(dòng)脈瘤。,并發(fā)癥,按起病時(shí)間分型： 原發(fā)型內(nèi)瘺：人造血管內(nèi)支架植入術(shù)后30天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)瘺; 繼發(fā)性內(nèi)瘺:圍手術(shù)期后隨訪中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)瘺。,內(nèi)瘺的治療,小的內(nèi)瘺可隨訪觀察，部分內(nèi)瘺可發(fā)生血栓栓塞而自行封閉； 型內(nèi)瘺可以植入第二個(gè)人造血管內(nèi)支架封閉內(nèi)瘺； 型內(nèi)瘺可行栓塞治療，使腰動(dòng)脈停止返流。 必要時(shí)外科手術(shù)治療,先天性主動(dòng)脈縮窄,發(fā)病率:約占先天性心臟病6%10% 病理:與胚胎發(fā)育有關(guān),90%發(fā)生在峽部,典型為局限性狹窄,管腔內(nèi)