1、ACS合并房顫患者抗栓策略,P2Y12抑制劑療效/安全性平衡,SACN.CLO.16.02.0332,400.10.05,主要內(nèi)容,一、ACS合并房顫患者特點(diǎn)與抗栓治療困境 二、ACS合并房顫患者抗栓治療策略 三、指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦,主要內(nèi)容,一、ACS合并房顫患者特點(diǎn)與抗栓治療困境 二、ACS合并房顫患者抗栓治療策略 三、指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦,房顫合并冠心病患者流行病學(xué)數(shù)據(jù),Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014;6:213-20 Akao M, et al. J Cardiol. 2013;61(4):260-6

2、 Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5(4):632-9,ACS患者中10-21%合并房顫,Circulation. 2014 ;130(23):e199-267.,合并房顫顯著增加ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn),* STEMI患者來自GUSTO I、GUSTO IIb、GUSTO III、ASSENT 2、ASSENT 3、ASSENT 3 Plus研究； NSTE-ACS患者來自GUSTO IIb、PURSUIT、PARAGON-A、PARAGON-B、SYNERGY研究。,Lopes RD, Pieper KS, Horton

3、JR, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.,Lopes等合并分析了10項(xiàng)ACS臨床研究*(N=120566)，結(jié)果顯示，AF顯著增加ACS患者短期(1-7天)、長(zhǎng)期(8天-1年)死亡風(fēng)險(xiǎn)。,房顫與栓塞,房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位 左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞，其中90%是腦動(dòng)脈栓塞（缺血性卒中），10%是外周動(dòng)脈栓塞或者腸系膜動(dòng)脈栓塞等 Framingham研究的數(shù)據(jù)顯示，非心臟瓣膜病變房顫引起腦栓塞發(fā)生率是對(duì)照組的5.6倍；非心臟瓣膜病房顫患者每年栓塞事件發(fā)生率為5%左右，是非房顫患者的2-7倍，占所有腦栓塞事件的15

4、-20% 房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,中華心律失常雜志 2015;19(5):321-384,ACS合并房顫患者血栓特點(diǎn),Mackman N. Nature. 2008 ;451(7181):914-8.,高流速，“白色血栓”為主 富含血小板,ACS冠脈血栓,低流速，“紅色血栓”為主 富含纖維蛋白,AF心房血栓,ACS合并房顫患者抗凝和抗血小板治療,The Journal of Emergency Medicine 2008;34(4):417-428,抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加,Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;1

5、03(1):13-28. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84.,400.2015.011.006,CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),ESC指南建議CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估非瓣膜病房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn) CHA2DS2-VASc積分=0分，（即65歲的孤立性AF），沒有危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦抗血栓治療。 CHA2DS2-VASc積分2分，推薦OAC治療； CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風(fēng)預(yù)防治療，主要是OAC 抗血小板治療用于拒絕OAC治療的A

6、F患者,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47,400.2015.011.007,HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),ESC指南建議應(yīng)用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分評(píng)價(jià)房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，積分3分時(shí)提示“高?！?出血高?；颊咴陂_始抗栓治療（不論使用OAC或者抗血小板治療）后，需要謹(jǐn)慎和常規(guī)檢查隨訪,400.2015.011.008,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur

7、 Heart J. 2012;33(21):2719-47,主要內(nèi)容,一、ACS合并房顫患者特點(diǎn)與抗栓治療困境 二、ACS合并房顫患者抗栓治療策略 三、指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦,抗栓藥物選擇,阿司匹林和氯吡格雷 新型P2Y12受體抑制劑,口服抗凝藥物,經(jīng)典的抗凝藥物是維生素K拮抗劑華法林，其在房顫患者腦卒中的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中的作用已得到多項(xiàng)臨床研究肯定 NOAC有用藥方案簡(jiǎn)單、大出血風(fēng)險(xiǎn)少等特點(diǎn),口服抗血小板藥物,中華心律失常雜志 2015;19(5):321-384,ACS伴房顫患者抗栓治療現(xiàn)狀,持續(xù)服用至12個(gè)月的患者比例（%）,2005年1月至2008年8月在北京安貞醫(yī)院接受P

8、CI置入DES的房顫患者622例，分析患者出院時(shí)使用抗栓藥物的情況以及12個(gè)月時(shí)的依從性,TT:三聯(lián)抗栓治療；DT：雙聯(lián)抗血小板；WS：華法林+抗血小板單藥,64/142,340/355,116/125,Gao F. et al. Circ J. 2010;74:701-708,薈萃分析：三聯(lián)治療降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但并不能有效降低死亡及MI風(fēng)險(xiǎn)，且大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,薈萃分析*顯示：對(duì)于有長(zhǎng)期OAC適應(yīng)癥行冠脈支架置入的患者，相比雙聯(lián)抗栓策略，三聯(lián)抗栓治療能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但死亡及MI風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，而大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。,Gao F, Zhou YJ, Wang ZJ, et al. Int

9、J Cardiol. 2011;148(1):96-101.,* 共納入9項(xiàng)研究，其中1428例接受三聯(lián)抗栓治療，3753例接受雙聯(lián)治療（3533例DT，220例WS） TT=華法林+ASA+氯吡格雷，DT= ASA+氯吡格雷，WS=華法林+單個(gè)抗血小板治療,400.2015.011.021,丹麥全國(guó)性登記研究：三聯(lián)抗栓治療早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)均增高,丹麥全國(guó)登記研究共納入房顫因MI或PCI住院患者11480例，結(jié)果提示： 三聯(lián)抗栓組的高出血風(fēng)險(xiǎn)從治療初始即以出現(xiàn)，30天出血事件率高達(dá)22.6% 比較不同組的早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)，三聯(lián)抗栓組呈持續(xù)增高，提示無安全治療窗,Lamberts M, Ol

10、esen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93.,HR(95%可信區(qū)間),400.2015.011.022,WOEST研究比較了華法林聯(lián)合單個(gè)抗血小板藥物和三聯(lián)抗栓治療的療效與安全性,國(guó)際多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究(N=573)，1:1隨機(jī)分組,OAC+氯吡格雷75mg/日治療1年可顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)64%,累積發(fā)生率（%）,三聯(lián)療法組二聯(lián)療法組,RRR= 64%,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,WOEST研究為國(guó)際多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究

11、(N=573)，該研究系首個(gè)探討接受OAC治療并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了二聯(lián)療法（OAC+氯吡格雷75mg/日）與三聯(lián)療法（OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA 80mg/日）的療效和安全性。主要終點(diǎn)：所有出血事件 (TIMI標(biāo)準(zhǔn))；次要終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件 (死亡、MI、卒中、TVR及ST)各單項(xiàng)的出血、缺血事件,400.2015.011.029,OAC+氯吡格雷治療預(yù)防缺血風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于三聯(lián)治療,次要終點(diǎn)：腦卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血運(yùn)重建術(shù)的復(fù)合終點(diǎn)；主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)的各個(gè)單項(xiàng)組成成份；,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(

12、9872):1107-15.,累積發(fā)生率（%）,三聯(lián)療法組二聯(lián)療法組,400.2015.011.030,2014房顫指南援引WOEST研究作出推薦,對(duì)于CHA2DS2-VASc積分2分的房顫患者，在接受血管重建后（PCI或外科手術(shù)），選擇口服抗凝劑+氯吡格雷（75mg/天）的治療是合理的（IIB）。,January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014.,新型P2Y12受體抑制劑在ACS合并房顫患者中的證據(jù)不足,臨床上華法林使用受限,華法林治療的局限性=治療窗狹窄+藥代動(dòng)力學(xué)多樣性+藥物間相互作用,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管病雜志.2003;31(12)

13、:913-6. 王春娟,王春雪,王擁軍,等. 中國(guó)新藥雜志.2012;21(11):1203-9.,中國(guó)房顫住院病例 (N=9297),首發(fā)缺血性卒中或TIA患者* (N=11080),*來自中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)(CNSR),已知NVAF#且適宜抗凝的患者中：,400.2015.011.012,#NVAF：非瓣膜性心房顫動(dòng),新型OAC面市，為ACS合并房顫提供更多選擇,ATIII+Xa+IIa (1:1 ratio),普通肝素,1930s,ATIII + Xa,靜脈間接 Xa抑制劑,2002,IIa,口服直接 凝血酶抑制劑,2004,ATIII+Xa+IIa(Xa IIa),低分子肝素,19

14、80s,II, VII, IX, X(Protein C,S),華法林,1940s,Xa,口服直接 Xa抑制劑,2008,IIa,靜脈直接 凝血酶抑制劑,1990s,達(dá)比加群酯,阿哌沙班,利伐沙班,新型OAC臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，有待進(jìn)一步驗(yàn)證,適用于： 達(dá)比加群酯(RE-LY) 利伐沙班(ROCKET-AF) 阿哌沙班(ARISTOTLE) 需待進(jìn)一步研究： 瓣膜性房顫、人工瓣膜置換、瓣膜修補(bǔ)術(shù)后患者的應(yīng)用價(jià)值 與抗血小板藥物聯(lián)用的療效與安全性 2014年AHA/ACC/HRS指南： 尚不推薦新型OAC應(yīng)用于房顫/ACS患者,有卒中風(fēng)險(xiǎn)的 非瓣膜性房顫患者,療效不劣于/優(yōu)于華法林 出血風(fēng)險(xiǎn)低,F

15、axon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. Faxon DP. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2013;15(1):11-20. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76.,400.2015.011.018,房顫/ACS患者中NOAC正在進(jìn)行的研究,,主要內(nèi)容,一、ACS合并房顫患者特點(diǎn)與抗栓治療困境 二、ACS合并房顫患者抗栓

16、治療策略 三、指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦,NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理,NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫,PCI,藥物治療 / CABG,管理策略,低-中危 (如HAS-BLED = 0-2),高危 (如HAS-BLED 0-2),雙抗,雙抗,單藥治療,出血風(fēng)險(xiǎn),PCI / ACS后時(shí)間,0,4 周,6 個(gè)月,12 個(gè)月,終身,O,A,C,O,A,C,O,C or A,O,口服抗凝藥 (VKA或NOAC),阿司匹林 75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,Roffi M, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. Epub ahead of print,雙抗,三聯(lián),三聯(lián)/雙抗,C,C or A,O,C or A,O,O,A,無論三聯(lián)抗栓或雙抗抗血小板治療，氯吡格雷都是指南推薦的,2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí),Lip