1、目 錄,胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過100ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。,定 義,病 因,多見于宮縮乏力，胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮使胎盤部分自宮壁剝離。 由于部分胎盤尚未剝離，影響子宮收縮，剝離面血竇開放引起出血不止。,由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)影響子宮收縮。,由于宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。,胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離為胎盤粘連。 全部粘連時無出血，部分粘連時因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯

2、留影響子宮收縮易引起出血。 胎盤粘連的常見原因：子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷,原因：由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入，臨床少見。 根據(jù)植入面積大小分為 完全性（不出血） 部分性（大量出血）,部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響宮縮而出血，常因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。,軟產(chǎn)道損傷,子宮收縮過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時未保護(hù)好會陰或陰道助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)?，均可引起會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)到陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶血腫。,過早行會陰斜切開術(shù)也可引起失血過多,凝血功能障礙,妊娠合并凝血功能障

3、礙性疾病：血小板減少癥、白血病、再障重癥肝炎均為妊娠禁忌癥。,妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能發(fā)生凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。,臨床表現(xiàn),子宮收縮乏力,胎盤因素,軟產(chǎn)道損傷,凝血功能障礙,胎盤排出后，陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出； 檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清，有的因?qū)m腔積血而增大，宮底升高； 按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。 常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù),胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。 如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。 胎盤需

4、徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。 徒手無法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤。,出血發(fā)生在胎兒娩出后 宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。 宮頸裂傷多發(fā)生在兩側(cè)，嚴(yán)重者延及子宮下段。 陰道裂傷多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會陰部。,宮縮良好，產(chǎn)道無損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無血塊 相應(yīng)的病史和化驗?zāi)芴峁┰\斷依據(jù) 出血多時,會 陰 裂 傷,度：陰道皮膚及陰道入口粘膜撕裂，一般出血不多。,度：指裂傷已達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多。,度：指肛門外括約肌已斷裂。,1V度：裂傷達(dá)直腸陰道膈,失血量估計,稱重法,容積法

5、,面積法,出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 （血液比重為1.05G=1ML）,使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。,浸濕兩層敷料的面積來估算，如55cm2計血量2ml；1010cm2計血量5ml；1515cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。,測量出血量的注意事項,1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期； 2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為500ml,然而待出血已達(dá)500ml時再進(jìn)行處理已為時過晚，出血量達(dá)200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理； 3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量； 4.在

6、陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險更大； 5.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。,治 療,子宮收縮乏力治療,腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時進(jìn)行按摩,局麻下經(jīng)皮從股動脈插管造影，顯示髂內(nèi)動脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動脈栓塞從而達(dá)到止血目的。,出血不止時，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動脈。 子宮肌肉缺氧時，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時效果， 為采

7、取其它措施爭得時間。,子宮收縮乏力治療,催產(chǎn)素1030U加入5%葡萄糖液中滴注。剖宮產(chǎn)直接注入子宮體部肌層；或經(jīng)陰道注于子宮頸部。,麥角新堿0.20.4mg靜脈推注（靜脈滴注，最大80100U）,前列腺素對子宮平滑肌亦有較高選擇性促進(jìn)收縮作用,卡孕栓12枚舌下含服、肛門直腸給藥 米索13片肛門直腸放入,應(yīng) 用 宮 縮 劑,子宮收縮乏力治療,宮 腔 填 塞,子 宮 切 除,子宮收縮乏力治療,結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支及髂內(nèi)動脈,妊娠時90%的子宮血流經(jīng)過子宮動脈，結(jié)扎雙側(cè)上行支及髂內(nèi)動脈，出血多被控制。,是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，在輸血、抗休克的同時，即行子宮

8、次全或全子宮切除術(shù)。,胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血治療,植入性胎盤不宜強(qiáng)行徒手剝離。出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術(shù),胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血治療,軟產(chǎn)道損傷所致出血治療,宮頸裂傷作陰道檢查。用拉鉤牽開陰道前后壁，先查有無陰道裂傷，然后用兩把環(huán)圓鉗交替夾住宮頸，環(huán)繞宮頸口檢查一周。應(yīng)特別注意宮頸兩側(cè)，因該處最易發(fā)生裂傷。嚴(yán)重撕裂可延及子宮下段。查見裂口后，用兩把環(huán)鉗分別夾住裂口的兩邊，用0號或1號鉻制腸線間斷或連續(xù)縫合縫線不穿過宮頸內(nèi)膜，縫合應(yīng)從裂口頂端之上約0.5cm處開始，以免回縮的血管被遺漏而繼續(xù)出血。,撕裂延及陰道穹窿時，應(yīng)進(jìn)一步探查宮腔，查明子宮下段是否破裂。如捫及裂

9、口，須急行剖腹探查術(shù)，切除子宮或修復(fù)裂口。,凝血功能障礙所致出血,1.患全身出血性疾病為妊娠禁忌，早孕期應(yīng)終止 2.中、晚期妊娠者爭取去除病因。 3.分娩期出現(xiàn)止血對病因治療。 4.發(fā)生DIC時應(yīng)盡力搶救,失血性休克,休克早期：煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷,休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿,臨 床 表 現(xiàn),失血性休克,監(jiān) 測 指 標(biāo),休克指數(shù)估計出血量：休克指數(shù) = 心率 / 收縮壓 正常值為0 .5 指數(shù)=1， 丟失血量10%-30%（500-1500ML） 指數(shù)=1.5， 丟失血量30%-50%（1500-25

10、00ML） 指數(shù)=2， 丟失血量50%-70%（2500-3500ML）,血壓：收縮壓1000ml。,失血性休克,監(jiān) 測 指 標(biāo),平均動脈壓測定： MAP=舒張壓1/3（脈壓差）。 正常MAP=905mmHg；65mmHg為異常。 脈搏或心率：100次/分,尿量：少尿：2530ml/h400ml/24h 中心靜脈壓,失血性休克治療,一 般 治 療,3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20。，呼 吸困難者，頭肩亦抬高20o,2. 關(guān)心、安慰、精神支持,4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力,5.建立23條靜脈通道，安置尿管,1.立即止血,補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液,1,A首選平衡

11、液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）,B血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿，可改善微循環(huán),C輸血：補(bǔ)充失血量的1/32/3。 輸全血量：液體量=1:3 全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。 血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子； 濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT2530%）； 血小板：多用于凝血障礙；,補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液,收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣,（三） 糾正酸中毒,（四） 應(yīng)用利尿劑,輕度酸中毒不需處理,失血性休克治

12、療,如血容量基本糾正，尿量少（25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時內(nèi)，靜滴）,（五） 抗感染,失血性休克治療,（六）應(yīng)用心、血管活性藥 嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.20.4mg（P120次/分）； 短時間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補(bǔ)充血容量： 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管 間羥胺 麻黃堿：在估計擴(kuò)容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥；,補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液,收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充

13、1克鈣,出血性休克糾正的指標(biāo),轉(zhuǎn)診指征,轉(zhuǎn)診過程的處理,1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴(yán)密觀察生命體征,2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療,3.轉(zhuǎn)診途中隨時注意宮縮及陰道流血量，隨時按摩子宮，及給予宮縮劑,4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時機(jī),5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。,產(chǎn)后出血預(yù)防,1,2,3,加強(qiáng)婦女保健,凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或?qū)嵭腥斯ち鳟a(chǎn),對有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作,產(chǎn)后出血預(yù)防,進(jìn)入第一產(chǎn)程后，密切觀察產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長，注意待產(chǎn)婦的休息、進(jìn)食與排尿

14、，必要時適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。鈣劑能增強(qiáng)宮縮及參與凝血過程，當(dāng)宮口近開全時，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，可減少產(chǎn)后出血。肌注維生素B1100mg、維生素C500mg、維生素K110mg，對預(yù)防產(chǎn)后出血亦有一定的作用。,第二產(chǎn)程要注意保護(hù)會陰，勿讓胎兒娩出過速，以免子宮突然排空，來不及收縮和易致產(chǎn)道裂傷、出血。 手術(shù)助產(chǎn)時切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道，須作會陰切開。對已有宮縮乏力或有產(chǎn)后出血史者，待胎兒前肩娩出后（臀位則胎頭娩出后），自靜脈注射麥角新鹼0.2mg，有顯著促胎盤剝離及減少出血的作用。但注射過遲則可使已剝離的胎盤嵌閉于宮腔，須待宮縮緩解后才能娩出，反而延誤時機(jī)。如有高血壓和心

15、臟病者，可肌注催產(chǎn)素，繼以催產(chǎn)素加于葡萄糖液中靜脈點滴,產(chǎn)后出血預(yù)防,正確處理第三產(chǎn)程，胎盤未剝離前不要過分揉擠子宮或用力牽拉臍帶?？捎山ケP臍帶斷端的臍靜脈注射催產(chǎn)素10-20U，或生理鹽水200-300ml，前者能通過胎盤直接作用于子宮，強(qiáng)有力的宮縮可使胎盤及早剝離娩出；后者可使胎盤絨毛膨脹，從而促使胎盤剝離，二者均可縮短第三產(chǎn)程，顯著減少產(chǎn)后出血。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時清宮或修補(bǔ)。認(rèn)真測量出血量，以免對失血量估計不足。,產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時 產(chǎn)后24小時之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況，可間斷按摩子宮，及時排尿，以免膀胱膨脹影響宮縮 早哺

16、乳,總結(jié),1.正確估計累計失血量 2.判斷有無休克癥狀及休克程度,1.保持呼吸道通暢，面罩給養(yǎng)，必要時正壓給養(yǎng)或/和氣管插管 2.開放靜脈通道快速輸入晶體液（生理鹽水、平衡液） 3.監(jiān)測生命體征，出入水量（保留導(dǎo)尿） 4.檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、DIC全套或試管法凝血試驗、血氣分析、有條件中心靜脈壓測定、心電圖,1.晶體液：15-20分鐘輸入1000ml，以后根據(jù)病情確定輸液量 2.快速補(bǔ)充膠體液：低右、代血漿或者血漿，維持血壓，脈搏的穩(wěn)定,1.宮縮乏力：選用縮宮素、米索、卡孕栓、欣母沛、巧特欣等藥物，同時按摩子宮，壓迫止血，必要時宮腔填塞，胎盤著床面縫合，背帶式壓迫縫合，子宮血管結(jié)扎或栓等，經(jīng)處理出血