1、冠心病基本藥物防治策略 周口市中心醫(yī)院心內(nèi)科主任 張軍堂主任醫(yī)師冠心病(Coronary Heart Disease),.,.,人衰老的過程就是人體的器官退化的過程,器官退化的過程大多是供應該器官的動脈逐步硬化的過程,預防和延緩我們?nèi)泶笮用}的硬化就成為我們面臨的重大基礎與臨床課題。 -馮書文,管路以通為用,Multiple Complex Coronary Plaques in Patients With Acute MI,MI, myocardial infarction. Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:9

2、15-922. (with permission),Culprit lesion,Multiple plaques detected,Multiple plaques detected,.,內(nèi) 容,我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀 基層人群冠心病分級管理策略 冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑 病例討論,.,吸煙 高血壓 超重和肥胖 血脂異常 空腹血糖受損者 （衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局）,中國居民健康現(xiàn)狀,.,冠心病的流行趨勢及危害,我國心腦血管病患病率與死亡率呈上升趨勢:與2002年相比2008年城市地區(qū)冠心病死亡率上升2.31倍，農(nóng)村地區(qū)上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，農(nóng)村地區(qū)上升

3、2.84倍。農(nóng)村地區(qū)的冠心病死亡率和心肌梗死超過了中小城市的水平。 1980年以冠心病為診斷出院的患者為15.03萬，2008年則為240.93萬 自2004年以來急性心肌梗死患者平均住院費用年均增長9.7%, 2008年急性心肌梗死平均住院需花費12566元。,中國心血管病報告2010,.,冠心病,17,冠心病的主要危險因素,血脂異常 高血壓 糖尿病或糖耐量異常 吸煙 肥胖 有早發(fā)冠心病家族史,冠心病病理生理,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI,肌鈣蛋白升高NSTEMI 不升高UA,非ST段抬高

4、的 ACS,ST段抬高的ACS,冠心病的分類,冠 心 病 分 型,隱 匿 型,心 絞 痛,缺血性心肌病,心 肌 梗 塞,猝 死,人類可以與動脈粥樣硬化共存，但是往往死于并發(fā)的栓塞,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,AS進展期,穩(wěn)定型 心絞痛,斑塊破裂,ACS 猝死,破裂斑塊修復,危險因素控制 抗血小板，抗動脈硬化 抑制心肌重構,放眼整個病變過程預防CHD事件,斑塊形成,危險因素控制,早期一級預防,長期三級預防 管理,急性冠脈綜合癥（ACS）,穩(wěn)定型心絞痛,.,冠心病的一級預防,血壓 血糖 血脂 肥胖 吸煙 飲食 體力活動 心理壓力-心率,2

5、011中國/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病預防指南,.,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,膽固醇與冠心病發(fā)病率和死亡率緊密相關,多重危險因素干預試驗(MRFIT) (n=361,662),10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000),血清膽固醇 (mg/dl),總膽固醇水平減少1% 冠心病危險性減少2%,每1000人中冠心病發(fā)病數(shù),血清膽固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5,209),204,205-234,23

6、5-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,總膽固醇水平升高1% 冠心病危險性增加2%,炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大 平滑肌細胞和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓,不穩(wěn)定斑塊,破裂斑塊,并發(fā)癥,低密度脂蛋白（LDL-C）在動脈粥樣硬化啟始、進展、并發(fā)癥等階段均起重要作用,進展,持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷 泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維 血管炎癥并形成脂質(zhì)核心,LDL 進入動脈壁 LDL氧化 單核細胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低,起始階段,內(nèi)膜增厚,動脈粥樣化 形成,正常動脈,內(nèi)皮

7、功能不全,交感神經(jīng)過度激活對各系統(tǒng)的影響,交感神經(jīng)活動,心輸出量和心率 心臟作功 左室肥厚 心律失常的發(fā)生,胰島素抵抗 血脂異常 血小板活化 紅細胞壓積,血管肥厚 內(nèi)皮功能障礙 血管重構 動脈粥樣化形成,Na潴留 腎血管收縮 RAAS激活,朱大年.生理學.人民衛(wèi)生出版社.2001,.,芬蘭曾經(jīng)全球冠心?。–HD）死亡率最高的國家卻呈80%的下降,35-64歲人群1951年-2004年的CHD死亡率,Health in Finland (2006),.,芬蘭冠心病死亡率下降：一級預防功不可沒,Am J Epidemiol 2005;162:764773,.,小 結,危險因素漸趨增多 一級預防事半

8、功倍,.,內(nèi) 容,我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀 基層人群冠心病分級管理策略 冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑 病例討論,.,基層冠心病分級管理策略胸痛發(fā)作怎么處理？,.,病例一,應X，男，52歲，反復發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診； 凌晨5點，無明顯誘因，持續(xù)20分鐘，伴胸悶，后自行緩解； 既往體??； 下一步？,臨床冠心病分類與處理,穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛） 急性冠脈綜合征（ACS） 不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死,中華醫(yī)學會心血管分會受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識,心 絞 痛 分 型,穩(wěn)定型心絞痛,不穩(wěn)定型心絞痛,變異性心絞痛,不 穩(wěn) 定 心 絞 痛,初

9、發(fā)勞力型,惡化勞力型,臥 位 型,靜 息 型,梗 死 后,急性冠脈綜合征,ST段抬高心肌梗塞,不穩(wěn)定型心絞痛,非ST段抬高心肌梗塞,心絞痛：癥狀,疼痛部位： 在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側、頸部、咽部或下頜部等部位 每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的 疼痛性質(zhì)： 主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會是針刺樣疼痛 誘發(fā)因素 由勞力活動或情緒激動所誘發(fā)，如走快路、爬坡時誘發(fā) 持續(xù)時間 呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過15分鐘，最長不超過30分鐘 緩解方式 停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心

10、血管病雜志2007年3月,.,入院臨床評估,病史： 胸痛的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、能否緩解、伴隨癥狀 非典型疼痛部位、無痛性AMI，其他不典型表現(xiàn) 既往病史,體格檢查 一般狀況 頸靜脈 肺部羅音 心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音 心功能,心絞痛：輔助檢查,生化檢查： 血糖、血脂四項，血常規(guī)* 其它：心肌損傷標志物 心電圖檢查： 靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應做12導聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛， 發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時（ST段壓低0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復。 心電圖負荷試驗 動態(tài)心電圖 靜息超聲心動圖，SPECT 多層

11、CT或電子束CT冠脈成像 有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）,*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實施的輔助檢查,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,.,影像診斷,CT：CTA，冠狀動脈鈣化積分 CAG（冠狀動脈造影） 心超：室壁運動，負荷試驗，并發(fā)癥診斷 心肌灌注顯像（Myocardial Perfusion imaging）：SPECT、心臟超聲心肌負荷顯像、PET、 256層CT MRI（磁共振） 斑塊：IVUS（血管內(nèi)超聲）、OCT（光學相干斷層掃描技術 ）,.,cTn升高的非缺血性心臟病原因,非AMI心臟原因 心臟挫傷,或由手術、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷 急性或慢性

12、充血性心力衰竭 主動脈夾層 主動脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導阻滯 心尖球形綜合征 橫紋肌溶解伴心肌損傷 炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎,非心臟原因 肺栓塞、嚴重肺動脈高壓 腎功能衰竭 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血 浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病 藥物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者 燒傷患者,尤其是燒傷30%體表面積者 過度勞累者,冠心病的診斷,心 電 圖,運動心電圖,心 臟 彩 超,冠脈64排CT,冠 脈 造 影,臨床診斷和鑒別診斷,診斷 根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點和體征，結合是否存在冠心病的

13、危險因素，特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動態(tài)變化，一般臨床即可確立診斷,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,臨床診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標記物進行鑒別 非冠心病性心臟性疾病：心包炎、嚴重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn) 非心臟疾?。?消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑾詽?、膽道疾病等 胸壁疾?。豪哕浌茄?、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等 肺部疾?。悍嗡ㄈ庑?、胸膜炎、肺氣腫等 精神性疾病：過度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等 含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才見效,

14、慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,診斷分型,心絞痛：急性發(fā)作時治療,舌下含服或噴霧用硝酸甘油 運動前數(shù)分鐘使用，預防心絞痛發(fā)作 長效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時使用，用于慢性長期治療 中藥通心絡膠囊、速效救心丸等，擴張冠脈，解除痙攣，緩解癥狀，沒有硝酸脂類副作用,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,穩(wěn)定性心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療,改善預后的藥物 阿司匹林 氯吡格雷 受體阻滯劑 調(diào)脂治療 ACEI 減輕癥狀、改善缺血的藥物 受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣拮抗劑,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,.,冠狀動脈血運重建（

15、CR）策略,STEMI：盡早再灌注 NSTE-ACS：早期/高危患者行CR SA：最佳藥物治療效果欠佳時選擇行CR以改善癥狀及活動耐力,STEMI 胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi),STEMI早期再灌注策略,再回到此患者：52，M，反復胸痛2天,問題：本患者的基層診療處理規(guī)范？ 基層醫(yī)生應當掌握的冠心病常識 1，什么是冠心??？ 2，冠心病的主要危險因素 3，冠心病的主要癥狀與診斷 4，冠心病的危害 5，對高?；颊叩呐袆e及轉診,血管開通,.,教 訓！,病史 基本功 診斷及處理,.,小 結,細心了解病情，牢記診斷流程,.,內(nèi) 容,我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀 基層人群冠心病分級管理策略 冠心病優(yōu)化治療方

16、案與診治路徑 病例討論,AS進展期,穩(wěn)定型 心絞痛,斑塊破裂,ACS 猝死,破裂斑塊修復,危險因素控制 抗血小板，抗動脈硬化 抑制心肌重構,基層冠心病的優(yōu)化治療方案與診治路徑,斑塊形成,危險因素控制,早期一級預防,長期三級預防 管理,ACS,SA,.,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷,1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復。 3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。 4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上

17、。,1、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死； 2、聽到雜音，可疑主動脈狹窄 3、需要做心肌負荷檢查 4、初次發(fā)現(xiàn)同時合并有糖尿病、外周血管病等； 5、治療效果欠佳或依從性差； 6、患者或家屬要求 7、對考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的患者,對以下幾種情況建議患者轉到上級醫(yī)院進一步就診,.,不穩(wěn)定心絞痛的診斷,1、臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。 2、心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。 3、不穩(wěn)定心絞痛心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。,初發(fā)心絞痛：病程

18、在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自 發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡 化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV至少增加1級，或至少達到III級）。 靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。 梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?不穩(wěn)定心絞痛的臨床類型,.,冠心病的優(yōu)化治療：提高生活質(zhì)量， 延長患者生命

19、,注重二級預防：ABCDE 方案,A-阿司匹林和抗心絞痛，ACEI B-受體阻滯劑和控制血壓， C-膽固醇和吸煙， D-飲食和糖尿病， E-教育和運動。,二級預防方案（ABCDE）,A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心絞痛 （Anti-angina） B= 受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓 （Blood pressure） C=降低膽固醇（Cholesterol ）和戒煙（Cigarette quitting） D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes） E=患者健康教育（Education）和指導適當?shù)倪\動 （Exercise）,冠心病抗血小板

20、治療的現(xiàn)狀,穩(wěn)定冠心病, 動脈粥樣硬化血栓低危 ASA (PHS, SAPAT) 急性冠脈綜合征, 冠脈介入 ASA+氯吡格雷 (CURE, CREDO) 動脈粥樣硬化血栓高危 ASA+氯吡格雷 (CHARISMA),改善預后阿司匹林,所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用 阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150 mg/d 其主要不良反應為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,改善預后氯吡格雷,主要用于ACS、支架術后及阿司匹林有禁忌證的患者 該藥起效快，頓服300 mg后2小時即能達到有效血

21、藥濃度。常用維持劑量為75 mg/d，1次口服 ACS、藥物支架一般服用一年,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,中華心血管病雜志2007,5,CHD血脂控制目標值,“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性腦卒中,.,1、開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、CK等),達標、安全,未達標,6-12月復查,調(diào)整劑量,達標 安全,2、48周復查 6-12月復查,降脂治療過程中的安全性監(jiān)測,Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.,交感神經(jīng)過度激活加重動脈粥樣硬化,當脂質(zhì)軟斑塊，表面纖維帽變薄，易于破潰 管腔

22、內(nèi)壓力增加容易破裂，甚至自然破裂 高脂血癥損害內(nèi)皮細胞、血管緊張素水平增高、交感神經(jīng)過度激活等因素都增加斑塊破裂,交感神經(jīng)過度激活加速粥樣斑塊破裂,陳在嘉.中華醫(yī)學信息導報,1999；11：11-13.,交感神經(jīng)過度激活 1. 血小板數(shù)量增加2. 激活凝血系統(tǒng),內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社.2006：283,交感神經(jīng)過度激活促進血栓形成,高血壓：交感神經(jīng)過度激活導致心肌肥厚心室擴大 心肌梗死：交感神經(jīng)過度激活使心腔構型改變，易形成室壁瘤,交感神經(jīng)過度激活導致心肌重構,Jessup M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-18.,.,冠心病顯著增加心源性猝死（SCD）

23、的風險,.,阻滯劑在冠心病的應用機制,阻滯劑有益于各種類型的冠心病 1.通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少； 2.延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量； 3.縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率； 4.長期應用可改善患者的遠期預后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預防。,腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識,.,阻滯劑在CAD應用的要點,所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用阻滯劑；首選1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率

24、降至5560次/min。 阻滯劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾平片2575mg每日2次，或緩釋片50150mg每日1次；比索洛爾510mg每日1次；阿替洛爾12.550mg每日2次 ST段抬高的MI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應用阻滯劑適用于較緊急或嚴重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。 ST段抬高的MI急性期阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心病；靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5mg緩慢靜注（510min），必要時30min后可重復1次。 非ST段抬高的ACS應用阻滯劑的適應證和方法與ST段抬高的MI相仿。 所有的冠心病患者均應

25、長期應用阻滯劑作為二級預防。 注意事項：應用阻滯劑前必須評估患者有無禁忌證。,改善預后ACEI,所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小 在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全 的高?；颊邞撌褂肁CEI 臨床常用ACEI和服用劑量：,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,.,改善癥狀的藥物,阻滯劑 硝酸酯 CCB 中藥通心絡,改善缺血硝酸酯類藥物,硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注 硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 每天用藥時應注意給予足夠的無

26、藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生 常用硝酸酯類藥物和服用劑量：,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,改善缺血鈣拮抗劑,鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物 受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效 常用長效鈣拮抗劑和服用劑量：,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,冠心病的治療目標,緩解癥狀,改善預后,冠心病綜合管理應符合“5+1”原則,指南提示,5=關注“ABCDE”五個方面的治療 1=關注患安全性,冠心病的處理和二級預防,A. Aspirin 抗

27、血小板聚集(阿司匹林) Anti-anginals 抗心絞痛(硝酸脂類) B. Blood pressure control 控制血壓 Beta-blockers 減慢心率,減少氧耗,抗心律失常 C. Cholesterol lowering 降膽固醇治療,C. Cigarette cessation 戒煙 D. Dietary 飲食 Diabetes control 控制血糖 E. Exercise 鍛煉 Education 健康教育 Emotion 情緒,冠心病的處理和二級預防,冠心病治療方法的選擇,治療方法,藥物治療,介入治療,手術治療,PTCA,Stent,CABG on pump,C

28、ABG off pump,冠心病治療方法的選擇,治療方法,藥物治療,為病人選擇治療方式,效果佳,創(chuàng)傷小,省 錢,冠心病治療方法的選擇,70-80年代 藥物和外科治療的比較 80-90年代 介入和外科治療的比較 90年代,藥物的發(fā)展 介入治療技術、支架的發(fā)展 外科心肌保護、微創(chuàng)技術的發(fā)展,.,內(nèi) 容,我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀 基層人群冠心病分級管理策略 冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑 病例討論,91,病 史,患者徐XX，男，58歲 近期快步走或快速上樓梯時感胸悶，呈胸骨后壓榨感，停止活動后即可緩解；此次為查明病因而來就診 高血壓5年，頭痛時服用珍菊降壓片 有高血壓家族史，父親死于心肌梗死

29、吸煙，飲酒量較多，缺乏體力活動,92,體 征,血壓 146/88mmHg，心率 85次/分鐘 體重76Kg，體重指數(shù)（BMI）26 心界無擴大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音 雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音 腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音 雙下肢無浮腫,93,輔助檢查,血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常 血脂：TC: 6.49mmol/L，LDL-C: 4.16mmol/L 心電圖檢查：正常,94,討論1,患者的初步診斷是什么？（單選） 冠心病、高血壓、高脂血癥 高血壓、肺心病 心肌病、高血壓、高脂血癥 風濕性心臟病、心功能不全、高脂血癥,95,參考答案：A,冠心病的診斷： 患者有典型勞累后發(fā)作胸痛病史，休息后緩解 存在冠心病易發(fā)因素：高血脂、高血壓、吸煙、家族史、缺乏鍛煉等 穩(wěn)定型心絞痛患者約半數(shù)靜息心電圖正常，因此心電圖正常也不能除外冠心病。發(fā)作時多出現(xiàn)ST-T改變，主要表現(xiàn)為ST段壓低0.1mV，緩解后心電圖恢復 血壓和血脂檢查明確有高血壓和高脂血癥,96,討論2,患者的冠心病屬于以下那種類型（單選） 急性冠脈綜合癥 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高型心肌梗死 變異型心絞痛,97,參考答