1、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院營養(yǎng)科 左學(xué)志,腹膜透析患者的營養(yǎng)管理,內(nèi)容,一、腹膜透析與營養(yǎng)概況 二、腹膜透析患者常見營養(yǎng)評估方法 三、基于臨床的營養(yǎng)管理實(shí)踐,一、腹膜透析與營養(yǎng)概況,腹膜透析概況 慢性腎臟病(CKD):威脅全世界公共健康的主要疾病之一 全球:每十人就有一人患有慢性腎病 國際腎病學(xué)會 中國：CKD患病率 10.8%, 病人估計(jì)1.19億 Lancet 2012; 379: 815822,陳香美：中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2013 ; 33:413-5,腹膜透析：終末期腎臟疾病(ESRD) 重要的治療方法之一 全球：10% 20%ERSD患者采用腹膜透析 中國：大約4萬人需要進(jìn)行腹膜透析，其中持

2、續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD) 80%,腹膜透析(peritoneal dialysis，PD) 是利用人體腹膜作為半透膜，通過彌散和對流的原理，規(guī)律、定時地向腹腔灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物(尿素、肌酐、尿酸等）、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多的水分的腎臟替代療法。,中國PD 人數(shù)約占透析人群的15%，目前已超過墨西哥PD （75%），人數(shù)最多 我國香港PD療法使用率（80%）最高。,腹膜透析場景,腹膜透析液主要由三部分組成： 滲透劑(葡萄糖1.5%、2.5%、4.25%) 緩沖劑(醋酸鹽、乳酸鹽、碳酸氫鹽） 電解質(zhì)(Na、Cl、Ca、Mg),腹膜透析液組成成分,MIA綜合

3、征 Malnutrition inflammation Atherosclerosis 即：營養(yǎng)不良、炎癥、動脈粥樣硬化,失蛋白質(zhì)和水溶性營養(yǎng)素 血清白蛋白低 脂代謝異常 透析液葡萄吸收 抑制食欲、腹脹 血、血脂異常 肥胖 Glycosylation of peritoneal protein,丟失4-10g 蛋白質(zhì)/d，伴隨丟失一些結(jié)合的微量元素； 從透析液中吸收65.7g葡萄糖，供能比達(dá)到13.8%-30.1%，超過中（美）國營養(yǎng)學(xué)會相關(guān)推薦值（10.0%）。,CAPD 與營養(yǎng)密切相關(guān),低白蛋白血癥 （18%56%） 肥胖 血異常 血脂異常,貧血 血磷過高 低鉀血癥 其他元素及營養(yǎng)素,CA

4、PD腹膜透析常見營養(yǎng)問題,二、腹膜透析病人的營養(yǎng)評價,膳食調(diào)查： (1). 24小時飲食回顧 (2). 記錄3天飲食日記 (3). 計(jì)算3天能量攝入 (4). 食物頻率問卷 改良法SGA評估 人體測量 常規(guī)生化檢測,主觀綜合營養(yǎng)評定（SGA）,SGA評分：分值越高，代表營養(yǎng)越差 營養(yǎng)正常：7分 輕-中度營養(yǎng)不良：8-15分 重度營養(yǎng)不良：16分,1.三頭肌皮褶厚度（TSF) 2.中臂圍（MAC) 3.中臂肌圍（MAMC) 4.握力,人體測量及常用指標(biāo),白蛋白(ALB):35-52 g/L 前白蛋白(PA):200-400 mg/L 血紅蛋白(Hb):110-120 g/L 血清校正鈣(Ca):

5、2.15-2.57 mmol/L 血磷(P):0.81-1.45mmol/L 血鉀(K):3.5-5.1mmo1/L 血鈉(Na):136-145mmol/L,常規(guī)生化檢測指標(biāo),甲狀旁腺素(iPTH): 150-300 pg/mL 膽固醇(TC):2.9-5.2 mmol/L 甘油三酯(TG):0.05-1.7 mmol/L 尿酸(UA)：202.3-416.5 mol/L 尿素氮: 3.6-9.5 mmol/L 肌酐: 59-104 mol/L hs-CRP:0.1-3.0 mg/L 2微球蛋白0.8-2.2mg/L,工作依托：腹膜透析管理中心（2011年成立） 現(xiàn)有工作人員：醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士

6、、營養(yǎng)師各1名 中心目前管理腹膜透析病人193人,三、基于臨床的營養(yǎng)管理實(shí)踐,腹膜透析患者復(fù)診流程,總能量攝入建議根據(jù)美國 K/DOQI 營養(yǎng)指南推薦標(biāo)準(zhǔn) 腹膜透析患者每日每公斤體重的熱量攝入（DEI）為 146.44 kJ/kg/d（35 kcal /kg/d） 如果患者年齡超過 60 歲，則 DEI 為 125.5 - 146.44 kJ/kg/d (30 kcal /kg/d ） 蛋白質(zhì)攝入（DPI）為 1.0 -1.2 g/kg/d 白蛋白35g/L、前白蛋白300mg/L nPNA1.0g/(kgd),能量與蛋白攝入推薦標(biāo)準(zhǔn),基于我們的實(shí)踐,表1 CAPD病人基本資料,共193例樣本

7、，男94例，女99例,基于我們的實(shí)踐,表2 CAPD病人每日能量攝入,基于我們的實(shí)踐,表3 CAPD病人蛋白相關(guān)指標(biāo),舉例： 男性 63歲 身高166cm 體重55kg BMI 19.9 腹膜透析開始時間2012.7.10 透析時長 35個月 透析劑量1.5% 8L 尿量1200ml/d Kt/v 2.071.7 Ccr 65.3650,低蛋白血癥干預(yù)措施,低蛋白血癥干預(yù)措施,在患者飲食基礎(chǔ)上每天補(bǔ)充乳清蛋白12.5g 2015.6.24 2015.9.22 白蛋白（g/L) 32.1 37 前白蛋白（mg/L) 334 324 血紅蛋白（g/L) 106 112 磷（mmol/L) 1.77 1.61 尿素氮（mmol/L) 20.26 15.38 肌酐（mol/L) 1214 1168 尿酸（mol/L） 396.9 368.1,病例數(shù)從無到180人； 資料從無到有，從不完善到逐步完善； 患者的營養(yǎng)狀況得到明顯改善； 患者對我們信任度得