1、1,.,胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期處理,蘭晶,.,2,胰腺癌的圍手術(shù)期處理,1. 掌握手術(shù)適應(yīng)癥。 2.術(shù)前準(zhǔn)備。 3.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理。,.,3,胰腺癌是一種惡性程度非常高的腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性胰腺癌約占全身惡性腫瘤的12。近年來，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，在美國癌癥死亡率中占第四位，在我國，胰腺癌已經(jīng)成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。,.,4,胰腺癌的發(fā)病原因迄今尚未明確，很多報(bào)道其發(fā)病多與吸煙、飲酒、高脂、高蛋白飲食、糖尿病、慢性胰腺炎及遺傳等因素有關(guān)。 胰腺癌與慢性胰腺炎有共同的危險(xiǎn)因素：慢性胰腺炎常是暴飲暴食及吸煙者，家族性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性明顯增加，約1/3的患者可發(fā)生

2、胰腺癌。,.,5,隨著外科學(xué)的飛速發(fā)展，胰腺癌的手術(shù)切除率有了顯著的提高，但由于胰腺癌的發(fā)現(xiàn)晚、惡性程度高、手術(shù)范圍大，其的預(yù)后還是不理想，因此，除了早期的診斷、手術(shù)方式改進(jìn)和技術(shù)的提高外，圍手術(shù)期的處理也是非常重要的。,.,6,掌 握 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥,胰十二指腸根治切除術(shù)是指胃竇部、十二指腸、膽總管下段、近段空腸與胰頭部的成塊切除，隨即行消化道重建，其主要適應(yīng)癥為胰頭部或壺腹周圍癌。凡是術(shù)前影像評估（肝、肺、骨有轉(zhuǎn)移；胰頭腫塊轉(zhuǎn)移壓迫腸系膜上動(dòng)、靜脈、下腔靜脈，其間等）或手術(shù)探查為不可切除者，不宜勉強(qiáng)手術(shù)。,.,7,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.評估重要臟器功能：心臟,.,8,臟,.,9,準(zhǔn)備：

3、1.糾正水、電解質(zhì)紊亂。特別是長期低鹽及利尿劑藥物服用，可有低鈉、低鉀血癥，術(shù)前應(yīng)糾正。 2.糾正貧血：胰腺癌患者由于消瘦衰弱、胃腸道不適（尤其是壺腹部癌可導(dǎo)致的胃腸道出血）引起的貧血，血液攜氧能力下降，影響心肌供氧。術(shù)前可小量多次輸血。 3.控制心率失常。 4.對心力衰竭患者可考慮使用洋地黃類藥物。,.,10,肺 臟 術(shù)前詳細(xì)詢問病史及體格檢查，拍攝全胸片，必要時(shí)肺功能檢查。一般認(rèn)為，最大通氣量75%為較好，6075間為較差，4060間極差；對COPD、哮喘及肺部感染病人均需積極控制原發(fā)病，同時(shí)術(shù)前予以抗生素。 對腎臟的功能的評估也很重要。,.,11,2.營養(yǎng)支持 胰腺癌的病人因?yàn)槟[瘤的直接

4、影響、消化道癥狀、疼痛引起的睡眠不好、吸收不良等，均導(dǎo)致其營養(yǎng)狀況較差，術(shù)前可予TPN,VitA，VitB，VitC714天，同時(shí)糾正低蛋白血癥。,.,12,3.胰腺癌常導(dǎo)致肝功能受損，術(shù)前可根據(jù)需要適當(dāng)應(yīng)用保肝藥，同時(shí)使用術(shù)前57天使用VitK，輸血改善凝血功能及全身情況。 4.預(yù)防使用抗生素。,.,13,5.術(shù)前減黃?，F(xiàn)在對術(shù)前減黃持有不同的態(tài)度，支持減黃者認(rèn)為梗阻性黃疸引起的高膽紅素血癥、膽道高壓可引起患者患者凝血機(jī)制障礙、肝腎功能障礙、免疫功能障礙和胃腸道粘膜障礙，術(shù)前引流方式分為體外和體內(nèi)。反對者認(rèn)為體外引流會引起膽汁的流失及細(xì)菌進(jìn)入無菌的膽管系統(tǒng)，導(dǎo)致膽管感染機(jī)會增加；體內(nèi)引流會引

5、起膽管周邊的反應(yīng)和纖維化，增加手術(shù)困難和膽管感染機(jī)會。,.,14,美國紐約史隆凱騰癌癥中心的研究顯示：術(shù)前膽管引流增加胰十二指腸切除后的并發(fā)癥及死亡率。同時(shí)，在術(shù)中取出的膽汁培養(yǎng)出的細(xì)菌，58與術(shù)后膽管培養(yǎng)出的細(xì)菌相似。美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究顯示，術(shù)前膽管引流組與未引流組的感染率為10VS4，差異較明顯。但其他的并發(fā)癥發(fā)生率為35VS30，死亡率為17VS25，兩組間無明顯差異。 現(xiàn)在大多數(shù)認(rèn)為不需要術(shù)前常規(guī)行減黃治療，當(dāng)患者全身?xiàng)l件差，一時(shí)難以耐受手術(shù)，而黃疸程度很重者，肝功能損害嚴(yán)重者，應(yīng)先做引流。,.,15,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理,術(shù)后需要注意以下幾個(gè)方面： 1.術(shù)后營養(yǎng)支持：

6、有TPN和EN，TPN最大的問題是術(shù)后導(dǎo)管性敗血癥的發(fā)生，現(xiàn)對來說，EN不僅可以避免上述并發(fā)癥，還可以早期保護(hù)腸道粘膜屏障，防止細(xì)菌移位。,.,16,2.術(shù)后胃排空延遲（DEG）：常見于PPPD術(shù)后，Whipple術(shù)后也時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致原因多為感染、吻合口水腫、瘺、梗阻、水和電解質(zhì)紊亂。因此，如果術(shù)后10天后還不能規(guī)律進(jìn)食，或需胃腸減壓者，均要考慮到DEG可能，其處理原則是去除病因，應(yīng)用動(dòng)力藥物及營養(yǎng)支持，一般只要能排除腹內(nèi)感染、胰瘺，采用動(dòng)力藥物及營養(yǎng)支持，36周多能恢復(fù)，此時(shí)要注意低鉀及低鈣。,.,17,3.胰瘺：胰瘺是手術(shù)后較嚴(yán)重及導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要原因之一，要引起重視，其防治除了手術(shù)方式

7、及手術(shù)技巧的考慮外，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)也很重要，這個(gè)依賴于胰腸吻合口的引流物，如果其引流量較多，液體無粘性，色澤淺淡，且持續(xù)一周以上，應(yīng)懷疑胰瘺，引流液淀粉酶1000U/L可確診。一旦確診，應(yīng)立即采取措施，關(guān)鍵是充分引流（負(fù)壓），加強(qiáng)抗感染、支持，若經(jīng)上述方法仍不行時(shí)，可采用腸外營養(yǎng)生長抑素生長激素。,.,18,4.出血（腹腔/消化道） 腹腔出血：術(shù)后1周（多在24h）內(nèi)的出血多為凝血功能障礙導(dǎo)致創(chuàng)面廣泛滲血或術(shù)中操作失誤；術(shù)后1周后的出血多繼發(fā)于胰瘺、膽瘺及吻合口瘺引起的腹腔感染，組織壞死腐蝕血管所致，處理上因積極補(bǔ)充血容量及緊急手術(shù)，結(jié)扎出血?jiǎng)用}、清除壞死組織，處理好吻合口。 消化道出血：多為應(yīng)激性潰瘍，可早期預(yù)防性使用抑酸藥。,.,19,5.膽瘺：多合并于胰瘺患者，處理與胰瘺相同，充分引流。 6.術(shù)后腹內(nèi)膿腫：表現(xiàn)為畏寒、高熱、腹脹、胃動(dòng)力障礙及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等，B超和CT有助于診斷，可采用穿刺置管引流的方法充分排盡膿液。 7.術(shù)后高血糖：發(fā)生率較低，多見于老年病人，其胰島功能較差，術(shù)前合并隱性糖尿病，故在術(shù)前3天內(nèi)常規(guī)監(jiān)測血糖，了解糖代謝情況。,.,20,8.術(shù)后肝功能衰竭：多見于術(shù)前有嚴(yán)重的梗阻性黃疸、全身情況差、手術(shù)前未經(jīng)充分準(zhǔn)備的病人，其表現(xiàn)是黃疸持續(xù)不退、腹脹、腹水，胃腸功能恢復(fù)延遲。其處理需要在抗感染的同時(shí)，進(jìn)行有效的保肝和營養(yǎng)支