1、膽道系統(tǒng)疾病的超聲診斷,1,PPT學(xué)習(xí)交流,膽系的解剖與正常排秘途徑,2,PPT學(xué)習(xí)交流,3,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊的切面圖像和變異,正常形態(tài) 茄子形 , 圓形 , 長形 數(shù)目變異 無膽囊 , 雙膽囊 形態(tài)變異 皺折型 ,葫蘆型 , 中隔型 , 憩室型 位置變異 橫位膽囊 , 左側(cè)膽囊 , 肝內(nèi)膽囊 , 系膜膽囊,4,PPT學(xué)習(xí)交流,5,PPT學(xué)習(xí)交流,6,PPT學(xué)習(xí)交流,肝 內(nèi) 膽 管,7,PPT學(xué)習(xí)交流,8,PPT學(xué)習(xí)交流,肝 外 膽 管,9,PPT學(xué)習(xí)交流,10,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊正常值 長徑 67cm(9cm) 橫徑 2.53(4cm) 記：（ 37cm） 壁厚 0.3cm 膽囊管正常

2、值 長徑 2.54cm 內(nèi)徑 23mm 記：（23） （23） 膽管正常值（內(nèi)徑mm) 肝葉膽管 左右肝管 總肝管 總膽管 2 4 6 8,11,PPT學(xué)習(xí)交流,觀察膽囊、膽管的常見切面, 肋間斜切面 （主門靜脈縱切面） 肋下縱切面 （下腔靜脈縱切面） 肋緣下斜切面 （第一肝門斜切面） 上腹部高位橫切面 （第一肝門橫切面） 上腹部低位橫切面 （胰腺水平縱切面）,12,PPT學(xué)習(xí)交流,13,PPT學(xué)習(xí)交流,14,PPT學(xué)習(xí)交流,15,PPT學(xué)習(xí)交流,16,PPT學(xué)習(xí)交流,檢查方法及觀察內(nèi)容,準(zhǔn)備條件 1. 儀器條件：探頭33.5MHZ 2. 禁食 12小時(shí)以上，早晨最好 3. 仰臥體位，可轉(zhuǎn)動

3、4. 飲水清除腸氣；脂餐試驗(yàn),17,PPT學(xué)習(xí)交流,觀察的主要內(nèi)容 膽囊大小、位置、形態(tài) 膽囊及膽管內(nèi)有無異?；芈?肝內(nèi)膽管有無擴(kuò)張 左右肝管有無連通 總肝管 總膽管有無擴(kuò)張 胰管有無擴(kuò)張 膽道脂餐后變化,18,PPT學(xué)習(xí)交流,適應(yīng)癥 1. 膽石癥 2. 膽道感染及蛔蟲癥 3. 膽囊、膽道腫物 4. 先天性膽道系統(tǒng)疾病 5. PTC PTCD,19,PPT學(xué)習(xí)交流,膽 囊 結(jié) 石,超聲三大主征 1. 強(qiáng)回聲光團(tuán)、光斑 2. 后伴聲影 3. 隨體位移動,20,PPT學(xué)習(xí)交流,五種類型 1. 典型型 具三大主征 2. 填滿型 膽囊腔消失 3. 細(xì)小結(jié)石型 泥沙型，細(xì)小堆積型 4. 頸部結(jié)石 多形成

4、嵌頓 5. 膽囊壁間和附壁結(jié)石 不移動,21,PPT學(xué)習(xí)交流,結(jié)石斷面結(jié)構(gòu)成份,22,PPT學(xué)習(xí)交流,23,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊結(jié)石的假陽性 腸道氣體 膽囊生理折疊；頸部螺旋瓣 膽囊內(nèi)氣體回聲 膽囊內(nèi)凝血塊 膽囊萎縮，結(jié)締組織增生 膽汁粘稠、干枯 膽囊息肉、乳頭狀腺瘤 膽囊附近淋巴結(jié),24,PPT學(xué)習(xí)交流,25,PPT學(xué)習(xí)交流,26,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊結(jié)石的假陰性 泥沙樣結(jié)石，軟結(jié)石，膽紅素結(jié)石 膽囊頸部結(jié)石；膽囊管結(jié)石 萎縮膽囊內(nèi)充滿結(jié)石 皺折、憩室內(nèi)結(jié)石 高位膽囊或被腸氣遮蓋 操作不仔細(xì)，儀器調(diào)節(jié)不當(dāng) 進(jìn)餐后,27,PPT學(xué)習(xí)交流,28,PPT學(xué)習(xí)交流,29,PPT學(xué)習(xí)交流,30,PPT

5、學(xué)習(xí)交流,31,PPT學(xué)習(xí)交流,肝內(nèi)膽管結(jié)石,超聲特點(diǎn) 1. 肝內(nèi)孤立、散在、融合強(qiáng)回聲光團(tuán)、光斑或條、串狀強(qiáng)回聲，后伴聲影，沿膽管分布 2. 結(jié)石梗阻以上膽管擴(kuò)張 3. 膽汁淤積時(shí)，顯示膽管內(nèi)低回聲光點(diǎn)群,32,PPT學(xué)習(xí)交流,鑒別診斷 肝內(nèi)管道回聲增強(qiáng) 肝內(nèi)局灶性回聲增強(qiáng) 與膽管有無固定關(guān)系,33,PPT學(xué)習(xí)交流,34,PPT學(xué)習(xí)交流,35,PPT學(xué)習(xí)交流,肝外膽管結(jié)石,超聲特點(diǎn) 1. 膽管內(nèi)固定的強(qiáng)回聲光團(tuán)、光斑 2. 有結(jié)石的膽管一般擴(kuò)張 3. 強(qiáng)回聲光團(tuán)與管壁間有暗帶環(huán)繞 4. 后伴聲影,36,PPT學(xué)習(xí)交流,易漏診及鑒別診斷 膽管下段腸氣遮蓋顯示不清 膽管內(nèi)泥沙樣結(jié)石與膽管內(nèi)沉積物

6、難辨 干枯的膽汁 膽管內(nèi)息肉 膽囊管結(jié)石 膽管周圍腫大的淋巴結(jié) 膽管乳頭部狹窄、憩室 擴(kuò)張,37,PPT學(xué)習(xí)交流,38,PPT學(xué)習(xí)交流,膽 囊 炎,急性膽囊炎超聲特點(diǎn) 1. 膽囊腫大，輪廓可模糊 2. 壁彌漫性增厚，水腫呈“雙邊影” 3. 腔內(nèi)見可移動的光點(diǎn)、光斑群 4. 穿孔后，膽囊周圍可見液體，氣體 5. 可伴有結(jié)石 6. 膽囊收縮功能差,39,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性膽囊炎超聲特點(diǎn) 1. 壁不規(guī)則增厚，回聲增強(qiáng) 2. 脂餐后收縮功能差 3. 膽囊變形：萎縮或腫大積液 4. 可伴結(jié)石和聲影,40,PPT學(xué)習(xí)交流,41,PPT學(xué)習(xí)交流,膽 管 炎,急性化膿性膽管炎超聲特點(diǎn) 1. 有膽道梗阻性病變

7、 2. 膽管擴(kuò)張，腔內(nèi)可見膿汁光點(diǎn)群 3. 管壁增厚，回聲增強(qiáng)，可模糊，水腫 4. 常伴有膽囊腫大，囊壁水腫 5. 肝腫大，回聲增強(qiáng)，可有肝膿腫,42,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性膽管炎超聲特點(diǎn) 1. 膽管壁增厚，回聲增強(qiáng) 2. 肝內(nèi)散在 “=” 樣強(qiáng)回聲 3. 膽管回聲走行僵直，粗細(xì)不均 4. 多合併慢性膽囊炎 5. 肝內(nèi)鈣化灶（小膽管壁） 6. 肝實(shí)質(zhì)及血管回聲無異常,43,PPT學(xué)習(xí)交流,硬化性膽管炎超聲特點(diǎn) 1. 膽管壁顯著增厚（ 5 mm)，回聲增強(qiáng) 2. 肝外膽管索條樣或全程狹窄 3. 局部可有斑塊狀強(qiáng)回聲向官腔內(nèi)突起 4. 侵及肝內(nèi)膽管狹窄、囊狀擴(kuò)張交替； 侵及膽囊囊壁增厚，收縮功能降低

8、 5. 肝門及總膽管周圍淋巴結(jié)腫大,44,PPT學(xué)習(xí)交流,鑒別診斷 硬化性膽管癌局限性增厚、狹窄呈 截?cái)嗾?遠(yuǎn)端膽管明顯擴(kuò)張 硬化性膽管炎條索樣狹窄明顯，遠(yuǎn) 端膽管擴(kuò)張不明顯,45,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊良性腺瘤和息肉,共 性 強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，可多發(fā) 呈乳頭、菜花狀自膽囊壁向腔內(nèi)突起 邊界清晰、光滑，一般無聲影 不隨體位改變而移動 小于1cm以下，好發(fā)于頸、底部,46,PPT學(xué)習(xí)交流,區(qū) 別 腺瘤一般較息肉大 基底較息肉寬 頸底部單發(fā)多，可為強(qiáng)、等、弱回聲 息肉桑椹狀，有蒂，基底窄 一般多發(fā)，可在膽囊任何部位 體積多小于5mm 多為強(qiáng)回聲，無聲影,47,PPT學(xué)習(xí)交流,48,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊腺肌

9、增生癥,膽囊壁的非炎性、非腫瘤性增生 可分為彌漫型、節(jié)段型、局限型三型 超聲特點(diǎn) 膽囊壁呈不同型明顯增厚，頸底多見 壁內(nèi)見小囊樣結(jié)構(gòu)可呈蜂窩狀 可合并有囊壁小結(jié)石 膽囊收縮功能亢進(jìn) 需與慢性膽囊炎、膽囊癌鑒別,49,PPT學(xué)習(xí)交流,50,PPT學(xué)習(xí)交流,51,PPT學(xué)習(xí)交流,膽 囊 癌,超聲特點(diǎn)及分型 1. 小結(jié)節(jié)型 大于1cm強(qiáng)回聲結(jié)節(jié) 2. 蕈傘型 大于結(jié)節(jié)型的低中等回聲光團(tuán) 3. 厚壁型 囊壁不規(guī)則增厚，頸、體顯著 4. 混合型 囊壁增厚，伴有結(jié)節(jié)、蕈傘 5. 實(shí)塊型 （晚期）可伴結(jié)石,52,PPT學(xué)習(xí)交流,晚期膽囊癌間接征象 1.肝門部膽管梗阻，肝管擴(kuò)張 2.膽囊頸部淋巴結(jié)腫大 3.膽

10、囊與肝界限模糊或消失 4.伴有肝內(nèi)或胰頭轉(zhuǎn)移,53,PPT學(xué)習(xí)交流,54,PPT學(xué)習(xí)交流,55,PPT學(xué)習(xí)交流,56,PPT學(xué)習(xí)交流,膽 管 癌,包括 壺腹部癌，肝內(nèi)外膽管原發(fā)癌 好發(fā)部位依次為 乳頭部 結(jié)合部 肝門部 肝外膽管 起病隱襲，無痛性梗阻性黃疸加重 超聲診斷較困難,57,PPT學(xué)習(xí)交流,超聲特點(diǎn) 1. 乳頭狀、結(jié)節(jié)狀膽管癌 擴(kuò)張膽道內(nèi)示與壁相連的中等回聲團(tuán)塊 2. 狹窄型、截?cái)嘈湍懝馨?擴(kuò)張膽管近端截?cái)嘈栽龊癃M窄呈“鼠尾征”,58,PPT學(xué)習(xí)交流,間接征象 1. 病灶以上膽管明顯擴(kuò)張 2. 肝臟彌漫性腫大 3. 肝門部淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶 4. 壺腹部癌可見胰管擴(kuò)張,59,PPT

11、學(xué)習(xí)交流,鑒別診斷 黃疸的鑒別 與膽管結(jié)石、沉積物、淤膽汁、血栓、癌栓、胰頭癌、肝癌、手術(shù)疤痕等鑒別 乳頭狀、結(jié)節(jié)狀癌需與結(jié)石、干枯膽汁、栓子、膽管息肉等鑒別 狹窄型、截?cái)嘈托枧c硬化性膽管炎鑒別,60,PPT學(xué)習(xí)交流,61,PPT學(xué)習(xí)交流,膽 道 閉 鎖,管道中斷和無管腔纖維組織束， 分為肝內(nèi)型（多見），肝外型 肝內(nèi)膽管閉鎖 肝外膽管+膽囊閉鎖 總膽管閉鎖 總肝管閉鎖 總肝管+膽囊閉鎖 遠(yuǎn)端總膽管閉鎖 膽囊+肝內(nèi)膽管閉鎖,62,PPT學(xué)習(xí)交流,先天性膽管擴(kuò)張癥,肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Caroli氏?。?囊腫沿膽管系統(tǒng)主支分布， 需與肝囊腫及梗阻性膽管擴(kuò)張鑒別,63,PPT學(xué)習(xí)交流,肝外膽管囊狀擴(kuò)張

12、（先天性CBD囊腫） 在CBD部位出現(xiàn)囊腫，可伴結(jié)石 囊腫大小和張力狀態(tài)可改變 囊腫的近側(cè)膽管不擴(kuò)張，與囊腫相通 膽囊受壓貼向腹前壁 膽囊和膽管內(nèi)常伴有結(jié)石 囊腫可分為球形、節(jié)段形、梭形擴(kuò)張 需與肝囊腫、小網(wǎng)膜囊腫、膽囊畸形 胰腺和右腎囊中鑒別,64,PPT學(xué)習(xí)交流,65,PPT學(xué)習(xí)交流,膽道蛔蟲癥,膽管蛔蟲超聲特點(diǎn) 膽管內(nèi)數(shù)毫米平行線樣回聲，體腔無回聲 有時(shí)見蛔蟲蠕動 多條蛔蟲多條線樣回聲，可伴聲影 蛔蟲部位以上膽管輕度擴(kuò)張 蟲死后萎縮、碎裂成段結(jié)石 膽囊蛔蟲特點(diǎn)如上，多弧形、卷曲狀,66,PPT學(xué)習(xí)交流,67,PPT學(xué)習(xí)交流,黃疸的鑒別方法,內(nèi)、外科黃疸的鑒別 內(nèi)科性黃疸無膽管擴(kuò)張，無劇痛

13、 外科性黃疸有膽管擴(kuò)張和劇痛,68,PPT學(xué)習(xí)交流,梗阻性黃疸的超聲特點(diǎn),肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 與門靜脈呈“平行管征”，左、右肝管相通 向肝門部匯集呈“星芒狀”或“樹叢狀” 管壁不規(guī)則，管道多叉，可呈“串珠狀”,69,PPT學(xué)習(xí)交流,肝外膽管擴(kuò)張 與門靜脈呈“雙筒槍征” 68mm 有擴(kuò)張 710mm輕度擴(kuò)張部分梗阻或炎癥 10mm顯著擴(kuò)張膽系存在明顯梗阻,70,PPT學(xué)習(xí)交流,梗阻部位及病因診斷,梗阻部位判斷法 1. 總膽管擴(kuò)張總膽管下段! 2. 總膽管不擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝門部! 3. 膽管、胰管均擴(kuò)張壺腹水平! 4. 部分肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其與不擴(kuò)張交界部!,71,PPT學(xué)習(xí)交流,5. 膽囊與總膽管張

14、力狀態(tài)一致時(shí)即： 膽囊擴(kuò)大則總膽管擴(kuò)張總膽管下段! 膽囊不擴(kuò)大則總膽管不擴(kuò)張肝門部! 6. 膽囊與總膽管張力狀態(tài)矛盾時(shí)即： 膽囊擴(kuò)大而總膽管不擴(kuò)張膽囊頸部、 膽囊管!或膽囊自身病變 膽囊縮小而總膽管擴(kuò)大總膽管下段！ 伴膽囊自身病變,72,PPT學(xué)習(xí)交流,膽管結(jié)石，胰頭部腫瘤，膽管癌為主 肝門部梗阻 膽囊、膽管惡性腫瘤 手術(shù)后并發(fā)癥 十二指腸上段、后段梗阻 總膽管結(jié)石 總膽管腫瘤,梗 阻 病 因,73,PPT學(xué)習(xí)交流,胰腺段梗阻 胰頭癌 總膽管結(jié)石 胰腺炎 壺腹部梗阻 總膽管末端結(jié)石 壺腹部周圍癌,74,PPT學(xué)習(xí)交流,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽道造影術(shù)和置管引流術(shù)（PTC PTCD),優(yōu) 點(diǎn) 避免盲

15、穿，減輕病人痛苦 提高膽系疾病診斷率 PTCD緩解黃疸病情 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,75,PPT學(xué)習(xí)交流,適應(yīng)癥 對典劑過敏而無法行膽道造影者 黃疸，肝、腎功能不全者 急、慢性膽囊炎，膽囊積液、積 膿及膽結(jié)石 X 線不顯影者,76,PPT學(xué)習(xí)交流,脂餐試驗(yàn)的應(yīng)用,目 的 超聲檢出膽管輕度擴(kuò)張（610mm） 無其他發(fā)現(xiàn)，梗阻與否難定 脂餐是從膽管功能角度明確肝外膽 管有否梗阻，提高診斷水平,77,PPT學(xué)習(xí)交流,適應(yīng)癥 1. 超聲顯示肝外膽管輕度擴(kuò)張（610mm） 但未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病變 2.超聲顯示肝外膽管徑在正常范圍（ 6mm) 但臨床懷疑有梗阻，化驗(yàn)結(jié)果異常 3. 超聲顯示肝外膽管擴(kuò)張（ 6mm）但臨床

16、和化驗(yàn)結(jié)果無異常,78,PPT學(xué)習(xí)交流,方 法 1）禁食12小時(shí) 2）顯示總肝管長軸并測內(nèi)徑 3）進(jìn)食兩個(gè)油煎雞蛋 4）12小時(shí)復(fù)測內(nèi)徑,79,PPT學(xué)習(xí)交流,結(jié)果判斷 正常反應(yīng)（）： 餐后內(nèi)徑 餐前內(nèi)徑 或大于 6mm 或不變,80,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊的幾種異常聲像圖,膽囊不顯像 結(jié)石或腫瘤充滿膽囊 慢性膽囊炎，膽囊萎縮 已進(jìn)食者 肝門部膽管梗阻 膽囊內(nèi)積氣 先天性膽囊過小或缺如 膽囊位置極端異常,81,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊壁增厚 膽囊病變所致 急性膽囊炎彌漫性水腫“雙邊影” 慢性膽囊炎不規(guī)則增厚、粘連 膽囊癌局限性增厚 膽囊腺肌病頸、底部增厚,82,PPT學(xué)習(xí)交流, 非膽囊病變所致 低蛋白血癥患者，肝硬化， 急性肝炎，右心衰，腎臟疾病， 多發(fā)性骨髓病等,83,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊內(nèi)沉積物（病理性、功能性） 膽道梗阻患者 長期禁食者 急、慢性膽囊炎患者