1、.,1,解讀胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 曾慶東,.,2,美國(guó)1998-2003年統(tǒng)計(jì)資料,279,445例 入院診斷胰腺癌 39,463(14%)手術(shù)切除 平均圍手術(shù)期死亡率5.9% 1998年：7.8% 2003 年：4.6% (P=0.0001) James et al, Ann Surg 2007; Aug, 246: 246253,.,3,德國(guó)1454例胰腺手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道,J GASTROINTEST SURG2 005;9:10801087,.,4,我國(guó)2340 例胰腺手術(shù)并發(fā)癥,主要并發(fā)癥307例（17 %） 感染9.4 % 上消化道出血( 4.1

2、 %) 腎功能衰竭( 2.5 %) 胰瘺(2.1 %) 腸梗阻(2.1 %) 肝功能衰竭(1.6 %) 膽瘺(1.2 %) 其他：切口裂開,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下積液、腹腔積液、腸瘺、肺梗塞、腹水等 張群華等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2004, 84（3）:214,.,5,國(guó)際上2005前無一致定義和分級(jí),J Am Coll Surg 2007;204:356364.,.,6,發(fā)布專家共識(shí)的背景國(guó)際上術(shù)后并發(fā)癥定義和分級(jí)趨于一致,.,7,胰腺術(shù)后并發(fā)癥的定義和分級(jí)先后發(fā)布,.,8,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)并發(fā)癥報(bào)道情況（05-10年）,以“胰十二指腸切除術(shù)”和“并發(fā)癥”為關(guān)鍵詞，檢索2005年1月-2010年1月

3、間“萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)”，獲得外科相關(guān)文獻(xiàn)71篇，剔除綜述、護(hù)理、和例數(shù)少于20例的文章23篇，可供分析的48篇,.,9,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)上各類胰瘺定義,引流液淀粉酶含量1 000 UL 引流液淀粉酶高于正常3倍，50 ml/d，連續(xù)3 d以上、或經(jīng)放射學(xué)方法確診 引流液淀粉酶300 UL(比色法)，50 ml/d，持續(xù)5 d以上 引流液淀粉酶大于血淀粉酶3 倍，30ml/d、持續(xù)4d 以上，并結(jié)合影像學(xué)手段 引流液淀粉酶至少為血淀粉酶的3倍、10 ml/d、持續(xù)4 d,.,10,為了,促進(jìn)國(guó)內(nèi)和國(guó)際間學(xué)術(shù)交流 客觀評(píng)價(jià)各醫(yī)院間術(shù)后并發(fā)癥的現(xiàn)狀 客觀評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥的防治措施 提高我國(guó)胰腺切除術(shù)后圍手術(shù)期

4、外科常見并發(fā)癥的防治水平 編寫 胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí),.,11,專家共識(shí)涵蓋的范疇,胰腺手術(shù)：以胰十二指腸切除術(shù)為代表的各類胰腺手術(shù) 常見并發(fā)癥：胰瘺、術(shù)后出血、腹腔內(nèi)感染、胃排空延遲、膽瘺 圍手術(shù)期：術(shù)后30天以內(nèi) 專家共識(shí)的形成，最大限度地利用了現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)資料,.,12,胰瘺的定義,術(shù)后3 d每日吻合口或胰腺殘端液體引流量超過10 ml，引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上，并連續(xù)3 d以上 或 存在臨床癥狀（如發(fā)熱等），超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，穿刺證實(shí)液體中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上,.,13,胰瘺的分級(jí),

5、注： 適用于術(shù)中放置引流的患者 分級(jí)是動(dòng)態(tài)變化的，最終分級(jí)可能要患者出院后才能最終確定,.,14,胰瘺分級(jí)的合理性證據(jù)之一,123名Whipple手術(shù)患者，A級(jí)胰瘺15%，B級(jí)胰瘺12%，C級(jí)胰瘺3%,Ann Surg 2007;245: 443451,.,15,胰瘺分級(jí)的合理性證據(jù)之二,.,16,胰瘺的預(yù)防,術(shù)前預(yù)防 改善營(yíng)養(yǎng)不良、糾正肝損 術(shù)中預(yù)防 重視消化道重建的質(zhì)量 術(shù)后預(yù)防 維持足量的有效循環(huán)血量，正常的血紅蛋白濃度（9 g/L）和血清白蛋白濃度（30 g/L） 給予腸外營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡 使用生長(zhǎng)抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,.,17,胰瘺的治療,非手術(shù)治療：絕大多數(shù)患者(A、B級(jí)

6、)可治愈 引流通暢、必要時(shí)CT或超聲引導(dǎo)下重置引流管 控制感染 飲食控制和營(yíng)養(yǎng)支持 維持水電解質(zhì)平衡 生長(zhǎng)抑素減少胰腺外分泌 手術(shù)治療：引流不暢或伴有嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染的患者 重置引流、控制感染 根據(jù)具體情況：殘胰切除、空腸造口等手術(shù),.,18,生長(zhǎng)抑素在防治胰瘺中的價(jià)值-循證醫(yī)學(xué)資料,5項(xiàng)RCT比較了術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類制劑預(yù)防腹腔并發(fā)癥的結(jié)果 3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素類制劑未能降低術(shù)后胰瘺和總的并發(fā)癥發(fā)生率 2項(xiàng)研究認(rèn)為在高危病人中，生長(zhǎng)抑素可有效降低胰腺殘端相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。,.,19,生長(zhǎng)抑素對(duì)高?；颊咭嚷┑念A(yù)防作用-衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 J Am Coll Surg. 2007 Oct;

7、205(4):546-57,危險(xiǎn)因素： 胰腺質(zhì)地軟、胰管細(xì) 乳頭、十二指腸、囊性腫瘤 失血量大 227例Whipple，55%有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)組（預(yù)防-不預(yù)防）；無危險(xiǎn)組（預(yù)防-不預(yù)防） 總胰瘺發(fā)生率26.4% 無危險(xiǎn)因素：胰瘺率17%（14%-21%，P=0.3），術(shù)后應(yīng)用7天生長(zhǎng)抑素浪費(fèi)了781美元 高危病組：胰瘺率34%，（20% vs 35%，P=0.062)，人均節(jié)約11849美元,.,20,術(shù)后出血的定義,部位： 腹腔內(nèi)出血：來自于腹腔內(nèi)動(dòng)靜脈斷端、手術(shù)創(chuàng)面、假性動(dòng)脈瘤等部位 消化道內(nèi)出血：來自胰腸（或胰胃）、膽腸、胃腸吻合口或應(yīng)激性潰瘍 時(shí)間： 早期出血：手術(shù)結(jié)束后24

8、h時(shí)以內(nèi)發(fā)生的出血 遲發(fā)性出血：手術(shù)結(jié)束24 h以后發(fā)生的出血 嚴(yán)重程度： 輕度出血：臨床癥狀輕，血紅蛋白濃度降幅3個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞，需要侵入性治療（介入或手術(shù)）,.,21,術(shù)后出血的分級(jí)和治療,.,22,早期和遲發(fā)性出血的治療策略,早期出血：術(shù)中確切止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查 輕度早期出血-非手術(shù)治療 中重度早期出血或非手術(shù)治療后出血加重-手術(shù) 胃腸道出血-首選內(nèi)鏡治療，失敗則手術(shù)止血 遲發(fā)性出血：防治吻合口瘺和感染是關(guān)鍵 在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的情況下，可行血管造影（栓塞）、內(nèi)鏡檢查（治療） 懷疑嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、吻合口瘺腐蝕血管造成的出血，在積極的非手術(shù)或介入治療手段不能控制的情況下，應(yīng)手術(shù)探查,.,

9、23,1669例胰腺手術(shù)術(shù)后出血分析 Emre F. Yekebas, Ann Surg 2007, August;246: 269280,術(shù)后出血發(fā)生率5.7% (n=87) 腫瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半 死亡14例（16%）,與死亡密切相關(guān)的因素 胰瘺，13/14例 血管腐蝕或假性動(dòng)脈瘤，12/14例 遲發(fā)性出血，14/14例 胰腺質(zhì)地軟（慢性胰腺炎組無出血死亡?。?治療 消化道出血內(nèi)鏡治療成功率20（3/15例） 血管介入治療成功率80%（20/25例） 60例手術(shù)治療，33例直接探查，27例其他治療失敗中轉(zhuǎn),.,24,術(shù)后出血時(shí)間與治療選擇,.,25,中山胰腺腫瘤專

10、業(yè)組的資料,2001年1月到2007年12月： 508例胰十二指腸切除術(shù) 11例術(shù)后出血（2.2%）、死亡5例（45.5%） 5例術(shù)后早期出血：死亡1例（20%） 6例是遲發(fā)性出血：死亡4例（67.7%） 早期出血2例內(nèi)窺鏡治療，2例手術(shù)治療成功 遲發(fā)性出血5例手術(shù)，一例未手術(shù) 兩組病人的死亡率有顯著差異,樓文暉等，中華普通外科雜志，2008，23（11）817-818,.,26,6例遲發(fā)性出血，4例有“哨兵出血”，平均出血時(shí)間早于大出血3.5天 遲發(fā)性出血均合并有吻合口瘺或感染 術(shù)后出血是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后致死的主要原因?！吧诒鲅睂?duì)遲發(fā)性出血有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。積極手術(shù)探查是治療術(shù)后出血

11、的主要手段。,.,27,腹腔感染的定義,手術(shù)3 d后患者出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，持續(xù)2448 h以上，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高、低蛋白血癥和貧血，影像學(xué)檢查見腹腔液體積聚，可基本診斷腹腔內(nèi)感染 穿刺抽出膿液或液體中查出細(xì)菌可確診 感染局限且形成包裹，影像學(xué)可見邊緣清晰、含/不含氣體的積液灶，則為膿腫。,.,28,腹腔感染的治療和預(yù)防,預(yù)防并積極治療吻合口瘺和殘端瘺是預(yù)防腹腔感染的關(guān)鍵 治療的關(guān)鍵是引流通暢 根據(jù)藥敏檢測(cè)選擇敏感抗生素 營(yíng)養(yǎng)支持,.,29,胃排空延遲,定義：術(shù)后需置胃管時(shí)間超過3 d、或拔管后因嘔吐等原因再次置管、或術(shù)后7 d仍不能進(jìn)食固體食物（排除腸梗阻、吻合口狹窄等機(jī)

12、械性因素） 國(guó)內(nèi)此前的定義：無胃流出道機(jī)械性梗阻 、停止胃腸減壓或改為半流質(zhì)后出現(xiàn)上腹飽脹、膨隆、惡心嘔吐等癥狀，或胃引流量800mld，持續(xù)超過10d、無明顯水電解質(zhì)平衡失調(diào)、未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物,.,30,胃排空延遲的分級(jí),.,31,胃排空延遲的治療,無成熟的治療模式和方法 維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持 應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物 疏導(dǎo)患者情緒、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)等,.,32,紅霉素對(duì)防止DGE的價(jià)值,小劑量紅霉素應(yīng)用可防治胰十二指腸術(shù)后胃癱 Johns Hopkins:紅霉素200 mg IV, Q6h, 2 到10天。 Charles J. Yeo, Ann Surg, 1999, Vol.

13、 229: 613624 日本學(xué)者報(bào)道 紅霉素 (1 mg/kg) in 50 mL 生理鹽水, 15分鐘滴注，Q8h, 1到14天 Masaji Tani, Ann Surg 2006;243: 316320,.,33,膽瘺的定義和診斷,膽瘺可能：術(shù)后出現(xiàn)高熱、腹痛、腹脹、黃疸和腹膜刺激癥狀，B超或CT發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口周圍或腹腔內(nèi)積液 確診膽瘺：診斷性腹腔穿刺或腹腔引流液發(fā)現(xiàn)膽汁或膽汁性液體,.,34,膽瘺的預(yù)防和治療,預(yù)防 膽總管內(nèi)徑較細(xì)、吻合口張力大、吻合有困難時(shí)，建議在膽腸吻合口內(nèi)放置支撐管外引流，并在吻合口周圍放置引流。 治療：關(guān)鍵是建立通暢的引流 保持吻合口周圍引流管和膽腸吻合口內(nèi)支

14、撐管通暢 B超、CT引導(dǎo)下或再次剖腹，重置有效引流 通?？梢赃M(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),.,35,常規(guī)術(shù)后處理要點(diǎn),.,36,術(shù)前膽道引流（PBD）,胰腺手術(shù)前是否需膽道引流尚存爭(zhēng)議 依據(jù)具體情況，建議如下： 膽汁淤積、膽管炎引起發(fā)熱者應(yīng)行PBD PBD首選ERCP放置引流或內(nèi)支架；其次PTCD PBD時(shí)應(yīng)注意患者的凝血功能，調(diào)整抗生素應(yīng)用方案，預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥,.,37,諸多因素導(dǎo)致術(shù)前膽道引流爭(zhēng)議期待規(guī)范的前瞻性研究,TB到達(dá)多少引流？ 各臨床研究不一致 采用何種方法？ 支架？ PTCD? 并發(fā)癥定義不一致,TB在40-250umol/L (2.3-14.6mg/L)間減黃 塑料支架 減黃持續(xù)4-6周 202名患者隨機(jī)分成二組，結(jié)果 直接手術(shù)組并發(fā)癥39%，減黃組74%,N Engl J Med 2010;362:129-37,.,38,預(yù)防性抗生素的應(yīng)用,預(yù)防性抗生素能顯著降低手術(shù)部