1、中國腹部醫(yī)學影像論壇,1,PPT學習交流,病史：,男，68 腹痛、黃疸就診,2,PPT學習交流,3,PPT學習交流,4,PPT學習交流,5,PPT學習交流,6,PPT學習交流,7,PPT學習交流,8,PPT學習交流,診斷：膽總管結石并低位膽道梗阻,肝內膽管擴張，膽總管擴張，于膽總管下段見多個類圓形高密度影，CT值約120HU。邊緣清晰。膽囊無明顯腫大，胰腺管無明顯擴張。,9,PPT學習交流,膽總管結石簡介：,膽總管結石多位于膽總管的中下段。但隨著結石增多、增大和膽總管擴張、結石堆積或上下移動，常累及肝總管。膽總管結石的含義實際上應包括肝總管在內的整個肝外膽管結石。膽總管結石的來源分為原發(fā)性和繼

2、發(fā)性。原發(fā)性膽總管結石為原發(fā)性膽管結石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內膽管的結石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結石是指原發(fā)于膽囊內的結石通過膽囊管下降到膽總管。,10,PPT學習交流,臨床表現(xiàn)：,膽總管結石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結石阻塞時的程度和有無膽道感染。發(fā)作時 膽總管結石B超 陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。 由于c，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫

3、語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在1-2日內甚至數(shù)小時內因循環(huán)衰竭而死亡。,11,PPT學習交流,影像檢查：,1.X線平片膽總管的原發(fā)結石和繼發(fā)結石，分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結石。X線平片不能顯示。 2.口服或靜脈膽道造影膽管的影像淺淡，難以作出準確診斷。 3.B型超聲波檢查雖然價廉無創(chuàng)，對膽囊結石的準確率達98%，但因受十二指腸等空腔臟器的影響，對膽總管結石的準確率僅為50%左右，特別對十二指腸后段膽管難以顯示。假陽性及假陰性率均較高。 4.CT斷層掃描CT對膽總管結石的診斷優(yōu)于B超，準確率可達80%左右。但難以顯示膽管系統(tǒng)病理改變和結石數(shù)量、大小

4、、分布等狀況。 5.ERCP和PTC檢查均可清晰顯示膽管系統(tǒng)的全貌，能比較準確提供肝內外膽管和膽囊結石的大小、數(shù)量、位置以及肝內外膽管擴張、狹窄等病理改變狀況，是獲得術前準確診斷最重要的檢查方法。ERCP基本無創(chuàng)、并發(fā)癥較少，PTC為有創(chuàng)、并發(fā)癥稍多，可根據(jù)病人和病變的具體情況選擇。一般情況下多選擇ERCP檢查。 6.磁共振膽胰管造影(MRCP)無創(chuàng)、不需造影劑，可以良好顯示膽、胰管的管道系統(tǒng)。能顯示膽總管內結石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。,12,PPT學習交流,實驗室檢查：,在急性梗阻性膽管炎時主要為白細胞增多和中性粒細胞增加等急性炎癥的血液像，血膽紅素增高和轉氨酶增高等梗阻性黃疸和

5、肝功受損的表現(xiàn)。若較長時間的膽管梗阻、黃疸或短期內反復發(fā)作膽管炎肝功明顯受損，可出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血征象。,13,PPT學習交流,鑒別診斷,1.傳染性肝炎患者有傳染的接觸史。 2.膽道蛔蟲病患者年齡一般較輕。 3.胰頭癌患者年齡一般較大，多在50歲以上。,14,PPT學習交流,并發(fā)癥狀,1.急性化膿性膽管炎是原發(fā)性膽管結石最常見的并發(fā)癥，又稱膽道感染。 2.膽源性肝膿腫由于肝膽管結石并發(fā)感染未能及時手術引流或肝內小肝管結石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。 3.膽道出血是原發(fā)性膽管結石的較嚴重的并發(fā)癥。 4.膽源性肝硬化是原發(fā)性膽管結石的晚期并發(fā)癥，屬于晚期膽道病。 5.膽管癌大

6、多數(shù)學者認為膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性膽管結石有關。 6.膽源性胰腺炎原發(fā)性膽管結石合并急性胰腺炎大大少于繼發(fā)性膽管結石，可能與原發(fā)性膽管結石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態(tài)有關。,15,PPT學習交流,治療方案,1.經(jīng)內鏡Oddi括約肌切開術或經(jīng)內鏡乳頭切開術經(jīng)內鏡Oddi括約肌切開術(endoscopicsphincterotomy，EST)或經(jīng)內鏡乳頭切開術(endoscopicpapillectomy，EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結石。 2.開腹膽總管探查取石仍然是治療膽總管結石的主要手段。 3.腹腔鏡膽總管探查取石主要適于單純性膽總管結石，并經(jīng)術前或術中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內膽管多發(fā)結石者。,16,PPT學習交流,4.膽總管下段狹窄、梗阻的處理無論原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石并膽總管明顯擴張者，常有并存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應同時行膽腸內引流術，建立通暢的膽腸通道。,(1)膽總管十二指腸吻合術 (2)膽總管