1、枝繁腎茂圈成果匯報(bào),活動啟動成立QQC,成立：2013年5月 組成人員：來自臨床一線、本科學(xué)歷（7人） 活動宣言：齊心協(xié)力，共保平安,QCC成員簡介,圈名de意義,圈 徽,小組成員發(fā)言：簡要介紹自己在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際護(hù)理問題，提煉主題并闡述 開放式討論后，針對具有代表性的問題列出問題點(diǎn)一覽表 民主投票方式產(chǎn)生項(xiàng)目主題,主題選定,主題選定,問題一覽表,現(xiàn)狀分析,隨著我國公共衛(wèi)生體系的不斷完善及醫(yī)療體系的不斷發(fā)展，護(hù)理服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，如何保證護(hù)理行為的安全、及時(shí)、準(zhǔn)確，降低不良事件的發(fā)生率，也越來越為業(yè)內(nèi)外人士廣泛關(guān)注。 我科有機(jī)磷中毒患者多是由于自服、誤服所致，病人常存在

2、復(fù)雜的社會、心理 、 生理因素，加上藥物治療的副作用，患者住 院期 間安全隱患多，易導(dǎo)致安全意外 ， 引發(fā) 醫(yī)療護(hù)理糾紛，因此，需要引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視 。,降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者住院期間不良事件發(fā)生率 選題理由,提高患者滿意度，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，為 醫(yī)院贏得良好的聲譽(yù)，創(chuàng)造更大經(jīng)濟(jì)效益,樹立人為本的服務(wù)理念，為患者營造舒適、安全、有效 的醫(yī)療環(huán)境,提高護(hù)理人員的安全意識，責(zé)任心,1,2,3,枝繁腎茂圈活動計(jì)劃表（甘特圖）,改善前數(shù)據(jù)收集,調(diào)查時(shí)間: 2013年05月20日05月 30日 調(diào)查地點(diǎn):腎內(nèi)科 調(diào)查方式:回顧2012年5月至2012年9月有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者住院資料，通

3、過不良事件發(fā)生的過程分析原因并記錄 調(diào)查者: 全體圈員 有機(jī)磷中毒患者人數(shù): 120次 意外事件發(fā)生例數(shù): 20次 發(fā)生率: 17%,根據(jù)5月20日至5月30日查檢表數(shù)據(jù)以及80/20原則表明,本圈將改善重點(diǎn)定為:降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者住院期間管道脫落、傷人傷物、自傷不良事件發(fā)生率,目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值累計(jì)百分比 圈員能力) 目標(biāo)值=17-(1780%80%) =17-10.88 =6.12,目標(biāo)設(shè)定,降幅30.6%,17%,6.12%,目標(biāo)設(shè)定,有機(jī)磷中毒患者住院期間不良事件發(fā)生率,魚骨圖分析,培訓(xùn)不足,為何有機(jī)磷中毒患者住院期間不良事件發(fā)生率高,患者及陪護(hù),缺乏知識,生理因素,依從性,環(huán)境,地面,防護(hù)用品,醫(yī)護(hù)人員,鎮(zhèn)靜及約束不到位,護(hù)理人員配備,管理,物品擺放,缺乏技能,缺乏流程再分析,缺乏監(jiān)督,心理因素,知識接受能力,危險(xiǎn)因素的認(rèn)識,舒適度改變,認(rèn)知能力下降,預(yù)見性,溝通技能,團(tuán)隊(duì)意識,缺乏意識,操作技能,醫(yī)護(hù)人員重視度,防范意識,全程安全管理識意識,有機(jī)磷中毒患者住院期間不良事件發(fā)生主要原因,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者不良事件發(fā)生真因驗(yàn)證,評價(jià)計(jì)分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1 分，圈員人數(shù)：7 人，總分 80 分以上視為可執(zhí)行的對策措施,對策實(shí)施,對策實(shí)施,對策實(shí)施,目標(biāo)值：6.1