1、代謝性疾病的營養(yǎng)治療,1,PPT學習交流,第一節(jié) 糖尿病營養(yǎng)治療,2,PPT學習交流,一、概 述,概念： 英文：diabetes mellitus(DM)（甜性多尿） 中醫(yī)：消渴（消瘦伴有煩渴） 糖尿病是遺傳因素與環(huán)境因素長期共同作用而導致的一種慢性、全身性、代謝性疾病，是一種胰島素絕對或相對地分泌不足，胰高血糖素不適當?shù)胤置谶^多造成的雙激素病。 引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)等代謝紊亂。,3,PPT學習交流,流行病學特點,1、患病率不斷增長 （1）型和型糖尿病發(fā)病率均在上升 在過去的20年間，全球糖尿病人數(shù)從3000萬增加到1.75億，預計2025年達到3億。 全球每年有300萬人死于糖尿病。

2、1980年上海對10萬人的調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病患病率為1.01%，至2003年達到6.2%。 11月14日為糖尿病日。今年的主題是“糖尿病防治，針對每一個人”,4,PPT學習交流,糖尿病發(fā)病率大國對比,發(fā)病人數(shù),5,PPT學習交流,糖尿病高發(fā)城市對比,發(fā)病率,6,PPT學習交流,（2）糖尿病患者以型為主。 （3）血糖已經(jīng)升高，但尚未達到糖尿病診斷標準者存在 正常情況下，體內(nèi)血糖保持動態(tài)平衡在一定的范圍內(nèi)波動。 空腹血糖波動在3.9-5.6mmolL之間 餐后2小時最高不超過7.8mmolL。 糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L 或者餐后2小時血糖11.1mmol/L 全國IGT患者4.8%。,7

3、,PPT學習交流,糖耐量異常(IGT)*,糖耐量異常(IGT)是指OGTT試驗2小時后的血糖水平升高，超過正常的7.8mmol/L，但仍未達到11.1mmol/L的糖尿病診斷標準。這些患者稱為葡萄糖耐量異常。 OGTT： 指清晨空腹，成人5min內(nèi)飲完75g葡萄糖溶于250ml水的溶液，2h后測定靜脈血漿葡萄糖。,8,PPT學習交流,空腹葡萄糖受損(IFG),空腹葡萄糖受損(IFG)相應的就是指空腹血糖升高，也未達到糖尿病的診斷標準，即空腹血糖在6.27.0之間。,9,PPT學習交流,診斷標準,(1) 典型癥狀+隨機靜脈血漿葡萄糖11.1 mmol /L (200mg/dL); (2) 空腹靜

4、脈血漿葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dL); (3) 葡萄糖耐量試驗(OGTT)中2h靜脈血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dL)。 隨機是指1天任意時間。OGTT指清晨空腹，成人5min內(nèi)飲完75g葡萄糖溶于250ml水的溶液，2h后測定靜脈血漿葡萄糖。,10,PPT學習交流,糖尿病分型,按世界衛(wèi)生組織的分型方法 胰島素依賴型(IDDM)：1型糖尿病 胰島b細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。在我國約占5%。 該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向； 年齡主要是幼年及青少年，較瘦小； 患者胰島B細胞破壞引起胰島素絕對缺乏。,11,PPT學習交流,非胰島素依賴型(NIDDM)：2型糖尿病

5、肥胖者較多. 主要原因是胰島b細胞功能缺陷引起胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。本型較少發(fā)生酮癥酸中毒. 對磺脲類口服降糖藥有效。 有較強的遺傳易感性。,12,PPT學習交流,其他類型：繼發(fā)性糖尿病。 妊娠糖尿?。涸谌焉锖笃诎l(fā)生。 特殊類型糖尿?。耗承﹥?nèi)分泌疾病、化學物品、感染等所致的糖尿病。,13,PPT學習交流,臨床表現(xiàn),多食,多尿,皮膚干燥,饑餓,視物不清,疲倦,14,14,PPT學習交流,糖尿病的并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥 腦血管病變：阻塞性缺血性腦血管病變?yōu)橹?心血管病變：冠心病、高血壓 下肢血管病變：糖尿病足，可有間歇性跛行、壞疽 微血管并發(fā)癥 腎臟病變：蛋白尿、腎功能不全 眼底病變：視力模糊

6、、失明 神經(jīng)并發(fā)癥：疼痛、麻木、運動障礙等,15,PPT學習交流,16,PPT學習交流,二、營養(yǎng)代謝特點,能量代謝 能量攝入低饑餓酮體 能量攝入高體重 血糖-病情加重 碳水化合物代謝 糖尿病患者攝入過高的碳水化合物時，因調(diào)節(jié)血糖的機制失控，極易出現(xiàn)高血糖。 碳水化合物攝入不足時，體內(nèi)需動員脂肪和蛋白質(zhì)分解功能，易引起酮血癥。 神經(jīng)并發(fā)癥：疼痛、麻木、運動障礙等,17,PPT學習交流,脂質(zhì)代謝紊亂，促進肝臟膽固醇合成，形成高膽固醇血癥，且常伴有高甘油三脂血癥 蛋白質(zhì)代謝:糖尿病患者碳水化合物代謝異常，能量供應不足，動員蛋白質(zhì)分解供能,呈負氮平衡。 維生素: 糖異生作用增強, B族維生素消耗增多

7、礦物質(zhì): 多尿礦物質(zhì)丟失,18,PPT學習交流,三、營養(yǎng)治療原則,綜合治療措施 營養(yǎng)治療：最基本的措施 運動治療 藥物治療 心里治療 手術(shù)治療 自我監(jiān)測,19,PPT學習交流,營養(yǎng)治療目的,保護胰島功能 保持合理的體重，保證兒童、青少年正常生長發(fā)育，成人維持正?；顒拥捏w力。 供給適合病人的平衡膳食，以維持健康和從事正?；顒印?20,PPT學習交流,營養(yǎng)治療原則,1. 合理控制總熱量，維持正常體重,21,PPT學習交流,2. 保證碳水化合物的攝入： 占總能量的50%60%為宜。每日碳水化合物進量宜控制在250350g，約折合主食300400g。選擇低GI食物。 血糖生成指數(shù)是衡量碳水化合物對血糖

8、反應的有效指標。,22,PPT學習交流,血糖生成指數(shù)（GI）,概念：是指含有50克碳水化合物的食物的血糖應答與50克葡萄糖（GS）的餐后血糖應答相比的百分數(shù)。 GI=含50克碳水化合物食物的血糖應答/50克GS的餐后血糖應答100 這不是化學測定，而是通過一組人真正去吃食物來計算出的人體生理學參數(shù)。,23,PPT學習交流,常見的食物GI表,24,PPT學習交流,常見的食物GI表,25,PPT學習交流,3、限制脂肪和膽固醇 占總熱量的2030%，飽和脂肪酸10% 限制動物脂肪和飽和脂肪供給量。 SFA：PUFA：MUFA 1：1：1 不吃肥肉和葷油 減少膽固醇的攝入，300mg/d,26,PPT

9、學習交流,4、適量的蛋白質(zhì) 占總熱量的1020% 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：動物蛋白質(zhì)至少占1/3，并補充一定量的豆類蛋白 如合并腎病，應視腎功能酌情供給。,27,PPT學習交流,5、充足的維生素 補充B族維生素改善 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 補充VitC防止微血管病變 補充維生素A防止視網(wǎng)膜病變 充足的維生素C、E、-胡蘿卜素抗氧化 6、合適的礦物質(zhì) 適當增加鉀、鎂、鈣、鉻、鋅等元素的供給，限制鈉鹽攝入。 7、豐富的膳食纖維：2035g/d 8、合理的餐次與營養(yǎng)分型治療：三餐能量比為各占1/3，或1/5、2/5、2/5,28,PPT學習交流,九、糖尿病飲食計算步驟 確定總熱能 確定三大營養(yǎng)素所占總熱能的分配比例 確

10、定餐次分配比例 配制步驟：主食蔬菜葷菜烹調(diào)油及調(diào)味品,29,PPT學習交流,注意事項,稱重飲食，必須去皮、莖、根，用可食部分，按計算量準確稱重后烹調(diào)。 禁用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、甜點心等 不能隨意取用其他食物 少用或不用含淀粉多的如土豆、芋艿、山藥、粉絲等,30,PPT學習交流,舉例：,成年女性糖尿病患者，身高165cm,體重62Kg，輕體力勞動，血糖和尿糖均增高。 1、確定總熱能：按標準體重計算，以熱能(MJ或Kcal)與理想體重相乘。即126KJ(30Kcal)607560KJ(1800Kcal)。 2、確定三大營養(yǎng)素所占總熱能比例，計算其重量。 碳水化物180055%4248g 蛋白質(zhì)18

11、0018%481g 脂肪180027%954g,31,PPT學習交流,3、確定餐次分配比例，并計算每餐營養(yǎng)素量。全天膳食分配比例按1/5、2/5、2/5計算。 早餐熱能180020%360(Kcal) 早餐碳水化物24820%50(g) 早餐蛋白質(zhì)8120%16(g) 早餐脂肪5420%11(g) 中餐熱能180040%720(Kcal) 中餐碳水化物24840%99(g) 中餐蛋白質(zhì)8140%32(g) 中餐脂肪5440%21(g) 晚餐熱能,32,PPT學習交流,早餐：饅頭100g，酸牛奶 220 ml，泡菜少許 面粉100g/25g=4份，酸牛奶220ml/ll0ml=2份。 中餐：米飯

12、100g，芹菜150g炒瘦肉絲25g，番茄100g雞蛋湯55g，油9g，鹽3克 大米100g/25g=4份，芹菜150g/500g=0.3份，番茄100g/500g=0.2/份，合計蔬菜0.5份；瘦肉25g，雞蛋55g合計肉類2份；油9g為1份。 晚餐：米飯100g，紅燒青魚75g，炒白菜 250g，豆腐湯125g，油9g，鹽3克,33,PPT學習交流,食品交換法,在一定重量內(nèi)同類食物所含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化物和能量相近，可互換，故稱為食品交換份，并由此制定各類食物等值交換表。 分類：六大類 1.富含碳水化物的谷類(90kcal，蛋白質(zhì)2克，脂肪0.5克，糖類19克)：大米25克、土豆125克

13、、切面30克、涼粉300克、咸面包37.5克,34,PPT學習交流,2.富含礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維的蔬菜類(80kcal，蛋白質(zhì)5克，糖類15克)：白菜500克、南瓜350克、胡蘿卜200克、鮮豌豆100克、四季豆250克 3.富含礦物質(zhì)、維生素和果糖的水果類(90kcal，蛋白質(zhì)1克，糖類21克)：西瓜750克、香蕉100克、蘋果200克、葡萄200克、鮮棗100克、鴨梨250克,35,PPT學習交流,4. 富含蛋白質(zhì)的瘦肉類(80kcal，蛋白質(zhì)9克，脂肪5克)：瘦豬肉25克、雞鴨肉50克、雞蛋55克、青魚75克、豆腐125克、豆干50克 5. 含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化物等營養(yǎng)素的豆乳類(

14、80kcal，蛋白質(zhì)4克，脂肪5克，糖類6克)：牛奶110克、奶粉15克、豆?jié){200克 6. 提供脂肪的油脂類(80kcal，脂肪9克)：豆油9ml、葵花子30克、南瓜子30克、花生米15克,36,PPT學習交流,有利于降血糖的食物 洋蔥、黃瓜、苦瓜、菠菜、小扁豆、黃鱔、青魚、鯽魚、三文魚 怎樣吃水果 水果中含碳水化合物520 需替代部分主食 食用時間最好在兩餐之間 病情不穩(wěn)定者盡量不吃,37,PPT學習交流,不同活動消耗90kcal所需時間,睡眠80分鐘；寫字50分鐘； 彈鋼琴40分鐘；烹飪30分鐘； 掃地30分鐘； 步行18-30分鐘； 購物、上下樓25分鐘； 騎自行車15-25分鐘； 打

15、乒乓球20分鐘； 打羽毛球15分鐘； 爬山、長跑、足球10分鐘,38,PPT學習交流,第三節(jié) 痛風營養(yǎng)治療,39,PPT學習交流,概念,痛風是長期尿酸排泄減少和/或嘌呤代謝紊亂致病. 特點： 高尿酸血癥 尿酸結(jié)晶沉積所致特征性急性、慢性關(guān)節(jié)炎 痛風結(jié)石 痛風性腎病。 發(fā)病常在40歲后，男性明顯多于女性，性別比20：1，常有家族史，發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)及生活方式有關(guān)。,40,PPT學習交流,臨床表現(xiàn),在痛風的自然病程中，應經(jīng)歷四個階段： 無癥狀期：僅有高尿酸血癥，無其他癥狀，有些患者終生不發(fā)作。 急性痛風性關(guān)節(jié)炎:第一次發(fā)作以單關(guān)節(jié)受累多見，第一跖趾關(guān)節(jié)是最常侵犯的部位。60%70%患者首發(fā)于大足趾關(guān)

16、節(jié)。,41,PPT學習交流,42,PPT學習交流,間歇期： 即兩次發(fā)作期間有靜止期，此時癥狀緩解。絕大多數(shù)患者第二次發(fā)作發(fā)生于第一次發(fā)作后6個月2年。隨著時間的變化，痛風發(fā)作變得不那么突然，變成多關(guān)節(jié)，持續(xù)時間更長，緩解更慢。,43,PPT學習交流,痛風石與慢性關(guān)節(jié)炎： 痛風石形成的典型部位在耳輪，也見于第一足趾、指、腕等處。痛風結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟，隨著纖維增生、質(zhì)地越來越硬，在關(guān)節(jié)附近容易磨損處的結(jié)節(jié)表皮菲薄，以破潰形成瘺管，有白色糊狀物排出，可查見尿酸鈉鹽的結(jié)晶。,44,PPT學習交流,45,PPT學習交流,46,PPT學習交流,47,PPT學習交流,48,PPT學習交流,營養(yǎng)代謝,嘌呤是核蛋白

17、的組成成分。 嘌呤在體內(nèi)最終代謝產(chǎn)物是尿酸。 人體尿酸有兩個來源：從富含核蛋白的食物中來的屬外源性，占體內(nèi)總尿酸的20%；由體內(nèi)氨基酸、核苷酸及核酸代謝而來為內(nèi)源性，約占80%。 正常人血尿酸值：420umol/L,49,PPT學習交流,膳食治療目的,痛風急性發(fā)作時要盡快終止其發(fā)作，盡快控制住急性痛風性關(guān)節(jié)炎。 要積極控制外源性嘌呤攝入，減少尿酸來源，用一切治療手段促進尿酸從體內(nèi)排泄。 預防發(fā)作，緩解癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥。,50,PPT學習交流,營養(yǎng)治療原則,在平衡飲食基礎(chǔ)上，限制嘌呤攝入，禁用含嘌呤高的食物，減少嘌呤吸收，促進尿酸的排泄，降低體內(nèi)尿酸濃度。 限制總熱能，控制脂肪，適量的

18、蛋白質(zhì)，豐富的維生素，多喝水。,51,PPT學習交流,急性期營養(yǎng)治療措施,（1）限制嘌呤 急性期嘌呤量嚴限150mg/d，正常人嘌呤攝入量為6001000mg/d。高嘌呤飲食是痛風急性發(fā)作重要誘因，痛風患者應了解食物嘌呤含量，根據(jù)自己病情選擇嘌呤含量低的食物。禁用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、沙丁魚、鳳尾魚、鯖魚、蝦、扁豆、黃豆、濃肉湯、菌藻類。,52,PPT學習交流,（2）控制總能量： 痛風癥與肥胖、糖尿病、高血壓及高血脂癥等關(guān)系密切，故應降低體重、限制熱能，體重最好能低于理想體重10%15%。 可根據(jù)工作性質(zhì)按每天每公斤體重 2530kcal供給。 減肥者切忌減重過快，應循序而進，減重過快促

19、進脂肪分解，易誘發(fā)痛風癥急性發(fā)作。,53,PPT學習交流,（3）適量的蛋白質(zhì)： 蛋白質(zhì)按0.81g/kg/d供給，全天在4065g，以不含核蛋白的雞蛋和牛奶為首選。盡量不用肉類、禽類、魚類等，如一定用，可將瘦肉、禽肉等少量，經(jīng)煮沸棄湯后食用。如腎損害出現(xiàn)蛋白尿，則應視尿蛋白丟失量予適當補充。如病情發(fā)展出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時，應嚴格限蛋白質(zhì)。,54,PPT學習交流,（4）限制脂肪 高脂飲食能減少尿酸排泄，導致血尿酸增加，加重高尿酸血癥，故把脂肪攝入限制在較低水平，4050g/d。,55,PPT學習交流,（5）維生素和礦物質(zhì)：供給充足的B族維生素和維生素C。 多供給蔬菜、水果等成堿性食物。 蔬菜1000g

20、/d, 水果4-5個。 維生素C能促進組織內(nèi)尿酸鹽溶解。 成堿性食物含有的成堿性元素(鉀、鈉、鈣、鎂)比成酸性元素(硫、磷、氯)比例大，成堿性食物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物使體液呈偏堿性，排泄時尿pH升高，促進尿酸溶解，增加尿酸排出，防止尿酸結(jié)石。,56,PPT學習交流,（6）禁酒 飲酒是痛風急性發(fā)作的重要誘因。 乙醇代謝為乳酸，可以降低尿酸的排出。 乙醇促進嘌呤轉(zhuǎn)為尿酸。 啤酒含嘌呤，應嚴格限制。(酵母100克含589.1mg) （7）多飲水 多喝水，飲水2000ml/d，保持充足的尿量，促進尿酸的排出。 （8）低鹽 鈉可以促進尿酸沉淀，患者多合并高血壓，食鹽6 g/d。,57,PPT學習交流,慢性痛風

21、癥營養(yǎng)治療措施,給予平衡膳食，適當放寬嘌呤攝入的限制，可自由攝取嘌呤含量低食物，對嘌呤在75mg%以內(nèi)的食物可限量地選用。 堅持減肥，維持理想體重； 瘦肉煮沸去湯后與雞蛋、牛奶交換食用； 限制脂肪攝入，防止過度饑餓； 平時養(yǎng)成多飲水的習慣； 少用食鹽和醬油。,58,PPT學習交流,食物中嘌呤含量分類,1、嘌呤含量很少或不含嘌呤的食品： 谷類食品； 蔬菜：卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、萵苣、南瓜、番茄、蘿卜、山芋、土豆、泡菜； 蛋類； 乳類； 各種水果及干果類，糖； 各種飲料。,59,PPT學習交流,食物中嘌呤含量分類,2、嘌呤含量較少的食品（每100g嘌呤含量75mg）： 蘆筍、花菜、四季

22、豆、青豆、豌豆、菠菜、蘑菇、麥片、青魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣、雞、火腿、面包。,60,PPT學習交流,食物中嘌呤含量分類,3、嘌呤含量較高的食品（每100g嘌呤含量75150mg） 扁豆、鯉魚、鱸魚、貝殼類水產(chǎn)、豬肉、牛肉、雞湯、鴨、鴿子、鵪鶉、兔肉、鱔魚。 4、嘌呤含量特高的食品（每100g嘌呤含量1501000mg） 動物內(nèi)臟、鳳尾魚、沙丁魚、肉汁、肉鹵。,61,PPT學習交流,第四節(jié) 肥胖的營養(yǎng)治療,62,PPT學習交流,肥胖癥已成為影響現(xiàn)代人的一大流行玻據(jù)有關(guān)機構(gòu)統(tǒng)計，目前全世界有約3億人受到肥胖癥的困擾，其中美國有超過6千萬的成年人患肥胖癥，還有約6千萬成年人超重。,63,PPT學習

23、交流,64,PPT學習交流,（一）肥胖病定義 obesisty,指人體脂肪的過量儲存，表現(xiàn)為脂肪細胞增多和(或)細胞體積增大，即全身脂肪組織塊增大，與其它組織失去正常比例的一種狀態(tài)。常表現(xiàn)為體重增加，超過了相應身高所確定的標準體重。,65,PPT學習交流,（二）臨床評價肥胖病的常用指標,1、體質(zhì)指數(shù)： BMI體重(kg)身高(m)2，單位為kgm2,對某些特殊人群如運動員等，BMI不準確。,66,PPT學習交流,2、腰圍：用來測定腹部脂肪的分布。 男性94cm，女性80cm 3、腰臀比：男性0.9，女性0.8診斷為中心型肥胖。但分界值隨年齡不同而不同。 4、標準體重 身高（cm）-105 5、

24、皮褶厚度：對于均勻性肥胖者用。,67,PPT學習交流,（三）肥胖的原因,1、內(nèi)在因素 遺傳因素 瘦素：又稱為脂肪抑制素。由脂肪細胞合成和分泌的一種激素。作用過程 在肥胖人中有95%以上的人存在內(nèi)源性瘦素缺乏和瘦素抵抗。 胰島素抵抗：高胰島素血癥，食欲旺盛，進食量大，促進脂肪的合成和積蓄。 脂肪組織的變化：兒童時期肥胖，成年后脂肪細胞數(shù)目增多。,68,PPT學習交流,脂肪細胞,瘦素,下丘腦攝食中樞,飽食感,肝、腎、腦、 脂肪組織等瘦素受體,增加能量消耗,69,PPT學習交流,2、飲食因素 攝食過多 不良的進食習慣 攝入能量密度較高的食物。 能量密度* ：平均每克食物攝入后可供能的熱卡數(shù)。脂肪含量較高的食物能量密度高。 不良的進食行為： 肥胖樣進食：攝入的食物塊大、咀嚼少、進食速度快、單位時間內(nèi)吃的塊數(shù)明顯多。,70,PPT學習交流,進餐頻率：進餐次數(shù)較少的人發(fā)生肥胖的機會和程度高于進餐次數(shù)稍多的人。 晚飯后吃夜餐者易發(fā)生肥胖。 其他因素 妊娠期營養(yǎng)因素：妊娠最后三個月和生后第一個月營養(yǎng)較差的母親，其子女發(fā)生肥胖者較少；妊娠前六個月營養(yǎng)較差的母親，其子女發(fā)生肥胖者較多。 人工喂養(yǎng)及其輔食添加：過食、人工喂養(yǎng)、過早添加固體食物的喂養(yǎng)模式是引起肥胖病的高危因素。,71,PPT學習交流,（四）臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)：氣喘、關(guān)節(jié)痛（肥胖患者