1、慢性心力衰竭的中西結(jié)合治療，石家莊市中醫(yī)院心臟病1科王剛，八月15日軟組織晚報(bào)轉(zhuǎn)載，我國目前心血管患者達(dá)2.3億人。每10.5秒就有一人死于心血管疾病。中國心血管病報(bào)告2007，心力衰竭的概念，心力衰竭幾乎是所有心臟病發(fā)展到最后不可避免的疾病的表現(xiàn)。概念1，慢性心力衰竭(稱為CHF，心力衰竭)是在有適量靜脈血栓的情況下，由于心臟收縮和(或)松弛功能障礙，心輸出量不足以維持組織代謝需要的病理狀態(tài)，主要以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血為特征的臨床病理生理綜合癥心力衰竭。新型中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的定義，由多種茄子原因引起的早期心肌損傷(心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥等)，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最

2、終導(dǎo)致心室泵，心力衰竭的流行病學(xué)1、發(fā)病率高，近幾年來心力衰竭的發(fā)病率增長成為21世紀(jì)最重要的心血管疾病。我國2003年抽樣統(tǒng)計(jì)成人心力衰竭的發(fā)病率為0.9%。據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)2005年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，美國約有500萬名心力衰竭患者，心力衰竭的年增長率為55萬人，發(fā)達(dá)國家老年患者心力衰竭的發(fā)病率數(shù)為10%。紐約心臟病協(xié)會(huì)的心臟功能等級(jí)患者每年死亡率達(dá)30%。5年存活率類似于惡性腫瘤，心力衰竭的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌，預(yù)后比其他癌癥更差。心力衰竭嚴(yán)重患者的5年死亡率男性為75%，平均存活了3.2年。女性患者5年死亡率62%，平均生存5.4年。，心力衰竭的流行病學(xué)2，心力衰竭死亡率和

3、惡性腫瘤，男性結(jié)腸癌，女性結(jié)腸癌，男性心力衰竭，女性心力衰竭，前列腺癌，乳腺癌，存活率21世紀(jì)心血管病的難題心力衰竭的心房顫動(dòng)，心力衰竭治療的最新進(jìn)展，1，西醫(yī)的現(xiàn)代研究2，中醫(yī)的現(xiàn)代研究3，市中醫(yī)院心臟病和特色治療經(jīng)驗(yàn)4，典型案例，西醫(yī)的現(xiàn)代研究(1)心力衰竭的病理生理學(xué)，對(duì)象和室1，F(xiàn)rank-Starling 2 治療簡化為強(qiáng)心臟利尿擴(kuò)張血管后：心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌藥物治療近年來在基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等方面研究心力衰竭的發(fā)生機(jī)制，治療目標(biāo)是指逆轉(zhuǎn)心肌異常和促進(jìn)心肌細(xì)胞再生的方法。 傳統(tǒng)的心力衰竭被列為強(qiáng)心臟、利尿、血管擴(kuò)張、2002年標(biāo)準(zhǔn)治療劑1。利尿劑2。血

4、管緊張素切換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB) 3。受體阻斷劑4。地高辛13聯(lián)合應(yīng)用或14聯(lián)合應(yīng)用2012藥物識(shí)別的進(jìn)步1，地高辛目前不主張地高辛的早期應(yīng)用，不推薦NYHA等級(jí)患者應(yīng)用ACEI或ARB，受體阻斷劑，利尿劑3茄子藥物，使癥狀持續(xù)的心力衰竭患者，低劑量維持治療，2012藥物識(shí)別的進(jìn)步2。腎上腺素激動(dòng)劑(多巴胺，多巴胺)磷酸二酯酶抑制劑(米利農(nóng))短期應(yīng)用均具有良好的血流動(dòng)力學(xué)效果，2012藥物識(shí)別的進(jìn)展3，左徐孟旦作為新型鈣離子增敏劑，具有選擇性收縮期Ca2增敏作用，不影響舒張功能，不增加心肌氧消耗量。同時(shí)，引起血管擴(kuò)張，使肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)管楔形、總周圍血管阻力下

5、降，從而減少心臟前后負(fù)荷，增加每搏心輸出量。2012藥物認(rèn)識(shí)的進(jìn)步4，利尿劑是用其他藥物治療心力衰竭成功的基礎(chǔ)，中心戰(zhàn)。利尿劑要與ACEI、受體阻斷劑等一起應(yīng)用，追求“干中”，即沒有液體維持的表現(xiàn)。一旦病情得到控制，可以長期維持最低有效劑量，一般需要無限期的藥。2012藥物認(rèn)識(shí)的進(jìn)步5，血管擴(kuò)張劑直接作用的血管擴(kuò)張劑對(duì)慢性心力衰竭(CHF)治療沒有特殊作用。內(nèi)源性激素類物質(zhì)奈西立肽(重組B型鈉，hrBNP)海外研究發(fā)現(xiàn)奈西立肽不影響死亡率及住院率，僅用于緩解室性心力衰竭患者的癥狀。2012年藥物識(shí)別的進(jìn)展6、神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑的作用ACEI ARB醛固酮受體拮抗劑受體阻斷劑、2012年藥物識(shí)別的

6、進(jìn)展7、ACEI心力衰竭發(fā)生的基礎(chǔ)是心室重構(gòu)、RAAS激活是引起心室重構(gòu)的重要神經(jīng)內(nèi)分泌過程。推薦所有CHF患者必須應(yīng)用ACEI。如果有禁忌癥或不能忍受，2012藥物認(rèn)識(shí)的進(jìn)步8，ARB指南推薦ARB作為不能忍受ACEI的慢性心力衰竭患者的替代治療。ValHeFT實(shí)驗(yàn)表明，ACEI加發(fā)子彈和安慰劑組，死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)站事件發(fā)生率減少了13.2%(P=0.009)，建議在心臟功能改善、生活質(zhì)量改善等一般治療后，心力衰竭癥狀持續(xù)，并有LVEF下降者。建議不要同時(shí)使用ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑。VALUE研究，bartan的循證醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)，始于1997年，是迄今為止最大的高血壓治療臨床試驗(yàn)之

7、一。在2004年六月第14屆歐洲高血壓學(xué)會(huì)年會(huì)上，發(fā)表了巴爾坦港高血壓器官應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果。心力衰竭治療的里程碑成為最新慢性心力衰竭治療指南的結(jié)論依據(jù)，大門大幅度降低左心室重量指數(shù)，緩解左室肥大，Yasunari et al . JACC 200443:2116-2123，LVMI基準(zhǔn)平均變化率(%)，代理(n=50)，-16.0%，氨氯地平(n=50)前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，100名伴左室肥大的高血壓患者，引入雙盲安慰劑4周后，大門80毫克或氨氯地平5毫克治療8個(gè)月，心力衰竭1級(jí)預(yù)防：大門高風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者的初發(fā)心力衰竭37%，朱利葉斯48360 385-391.月，061218243036424

8、8546066，活動(dòng)百分比，代理門80-160mg，氨氯地平5-10mg，RR=0.6395% Cl=0.46-0.86，0，1，2，3，4，5，6，盡管有氨氯地平優(yōu)勢(shì)，大門隊(duì)比氨氯地平集團(tuán)顯著降低了初發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)37%，并表明大門除了降壓外，起到了預(yù)防心力衰竭的作用。Wong et al . JACC 2002403360 970-975。大門顯著降低左室擴(kuò)張器內(nèi)徑，左室重塑，左室擴(kuò)張器內(nèi)徑變化(CM/M2)，-0.12，-0.08，-0.04，0.00，患者數(shù)2244 2293 1954 2020 1440345:1667-1675。、0，65，70，75，80，95 345:1667

9、-1675。代理：第一個(gè)ACEI，代理減少死亡率和發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)站13.2% 4033601414-1421，0.400，n=185，0.571，0.657，0.743但是，如果(BUT)心力衰竭治療直接應(yīng)用ARB，那么這樣做當(dāng)然沒有充分的根據(jù)，但也沒有證據(jù)表明這樣做對(duì)患者不利。到目前為止，沒有證據(jù)表明心力衰竭治療中頭目缺乏比較ACEI和ARB的大樣本實(shí)驗(yàn)。ARB挑戰(zhàn)ACEI的證據(jù)，ACEI不良反應(yīng)咳嗽發(fā)生率亞洲人口超過30%。本世紀(jì)以來，應(yīng)用RAAS阻斷劑治療心力衰竭的研究幾乎都是在ARB ACEI大型臨床試驗(yàn)中，卡托普利和伊納普利卡托普利的咳嗽發(fā)生率高，使用起來不方便，每天23次，伊納普利

10、的臨床效果似乎沒有理想。(大衛(wèi)亞設(shè)，美國電視電視劇，美國電視電視劇，健康)美國AHA/ACC心力衰竭指南，已應(yīng)用ARB的患者，如心力衰竭時(shí)不禁用ARB而更改為ACEI，則可以繼續(xù)應(yīng)用ARB。2012年藥物認(rèn)識(shí)的進(jìn)步9，醛固酮受體拮抗劑斯皮羅內(nèi)酯治療心力衰竭已經(jīng)超越了傳統(tǒng)利尿劑的觀念，在CHF治療中的地位繼續(xù)提高。目前，合理使用歸于神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑1020 mg/d減輕了血鉀、血根證水平、2012藥物認(rèn)識(shí)的進(jìn)步10、受體阻斷劑對(duì)兒茶酚胺心肌的毒性作用。腎上腺素預(yù)防、緩解和可逆轉(zhuǎn)的心室重塑2007年，中國CHF指南強(qiáng)調(diào)，慢性收縮性心力衰竭、NYHA等級(jí)病情穩(wěn)定的患者、無癥狀性心力衰竭或NYHA等級(jí)

11、患者，除非有禁忌癥或無法忍受，否則應(yīng)使用無限期受體阻斷劑，并在ACEI和利尿劑治療中加入受體阻斷劑。藥物開發(fā)2，伊萬布列丁是第一個(gè)竇結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，通過緩解心率治療穩(wěn)定型心絞痛。研究表明，伊瓦布雷丁可能會(huì)受益更多，并將包括在心力衰竭的治療指南中。藥物的發(fā)展3，他汀類藥物治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)來自脂肪外作用?？梢酝ㄟ^抗炎、抗氧化、抗自由基損傷、提高血管和心肌組織的一氧化氮合成能力、抑制心肌局部ACE激活、降低局部血管緊張素水平、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的發(fā)生等，抑制心肌纖維化、心室重構(gòu)等。舒張性心力衰竭藥物的發(fā)展1，射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(HFpEF)即(舒張性心力衰竭DHF)牙齒心力衰竭患

12、者的一半以上，病死率、收縮性心力衰竭、收縮性心力衰竭等有效藥物(如ACEI、ARB、受體阻斷劑等)在DHF的臨床中國醫(yī)學(xué)論壇2012歐洲心臟病大賽心力衰竭研究采集。PARAMOUNT研究表明，新藥LCZ696是治療射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的希望，LCZ696是具有雙重作用(即血管緊張素受體和內(nèi)啡肽酶抑制劑)的新藥，作用于心力衰竭的發(fā)生和相關(guān)的兩種茄子方法。其沙坦基團(tuán)阻斷血管緊張素II受體，其前藥AHU377基團(tuán)一直托管著內(nèi)啡肽酶，增加鈉尿肽。2009年美國ACC/AHA修訂指南建議，最優(yōu)化藥物治療、LVEF35%、NYHA級(jí)別應(yīng)部署在CRT上。另外，建議為心房顫動(dòng)合并的心臟異步患者考慮CRT放置。心力衰竭的機(jī)械治療2，經(jīng)皮管密特拉克林系統(tǒng)是治療嚴(yán)重功能性二尖瓣反流患者的干預(yù)手段，通過用釘書釘?shù)确椒ü潭▋蓚€(gè)二尖瓣反流，減少二尖瓣反流。顯著改善患者的心臟功能等級(jí)，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。這種好處在治療月后出現(xiàn)，月后更為明顯。心力衰竭的器械治療3，胸部脊髓刺激(SCS)在缺血性心力衰竭成人豬模型研究中，發(fā)現(xiàn)，胸段SCS(胸部1和胸部5之間)改善左