1、多藥耐藥G+球菌與院內(nèi)肺炎,體外敏感性 MIC敏感折點(diǎn),適當(dāng) 微生物學(xué)專家,取得足夠的血清藥物濃度 PK/PD,足夠 藥理學(xué)專家,最佳選擇 最大效力 感染部位 改善結(jié)果,優(yōu)化 臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn),MRSA所致院內(nèi)肺炎的診療困擾臨床醫(yī)生的課題,內(nèi)容,1.耐藥G+球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療 2. 斯沃治療MRSA肺炎,內(nèi)容,1.耐藥G+球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療 2. 斯沃治療MRSA肺炎,不充分的抗感染治療和高死亡率相關(guān),血流感染,NP/VAP,1. Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care

2、 Med. 1996;22:387-394. 3. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.,1,2,3,低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者： 存活率 79.9% 低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治療: 6h黃金時(shí)間,Crit Care Med 2006; 34:15891596,Mortality risk,金葡菌是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的致病菌,G-,G+,Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854

3、ICU Surveillance, NNIS System, 2003,MRSA是晚發(fā)性肺炎中常見的致病菌,胡必杰等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(2):112-116,分離率(%),一項(xiàng)自2001.1-2003.12，對(duì)562例院內(nèi)肺炎患者分離918株致病菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,MRSA感染導(dǎo)致肺炎患者病情加重,Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792,MRSA感染導(dǎo)致VAP患者死亡率增加，治療時(shí)間延長(zhǎng),呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病情,p = 0.06,p = 0.01,天數(shù),Dupont H et al. Inten

4、sive care Med 2001;27;355-362. Vidaur et al. CHEST 2008,如何優(yōu)化抗菌藥物方案,1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-2168 2. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,初始治療常為經(jīng)驗(yàn)性，需要覆蓋所有常見致病菌1 對(duì)抗菌藥耐藥的危險(xiǎn)因素和當(dāng)?shù)乜咕V的了解可改進(jìn)治療方案 正確的抗菌治療包含了對(duì)致病菌有效的藥物2 常推薦廣譜抗菌治療或聯(lián)合用藥 不應(yīng)延誤充分的經(jīng)驗(yàn)治療2,需要考慮覆蓋MRSA,重癥感染患 接受侵入性監(jiān)測(cè)或治療 免疫功

5、能低下 生活在護(hù)理院或90天內(nèi)有住院經(jīng)歷 所在社區(qū)流行MRSA,MRSA：經(jīng)驗(yàn)性治療具有特殊地位,MRSA流行病學(xué)發(fā)生明顯變化 MRSA早期診斷和治療明顯改變預(yù)后 等待病原學(xué)診斷將延誤經(jīng)驗(yàn)性治療 升階梯治療并不能改善預(yù)后 需要改變的抗感染策略 具有高危因素的重癥患者 經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋MRSA 積極尋求病原學(xué)依據(jù)，靶向治療,懷疑 VAP,微生物學(xué)檢查,基于危險(xiǎn)因素 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物,培養(yǎng)和革蘭染色,革蘭陽(yáng)性菌 若為MRSA, 開始抗MRSA治療 革蘭陰性菌 若為不動(dòng)桿菌屬， 開始碳青霉烯治療 若為假單胞菌屬， 聯(lián)合2個(gè)抗假單胞菌藥物 若非上述情況，考慮當(dāng)?shù)氐牟≡餍胁W(xué)并開始抗菌藥物,Rello

6、J and E Diaz. Crit Care Med. 2003: 31; 2544-2551.,48-72小時(shí)，再次評(píng)估,VAP的決策流程,內(nèi)容,1.耐藥G+球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療 2. 斯沃治療MRSA肺炎,唯一阻止70S起始復(fù)合物形成的抗菌藥物，影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成起始階段， 與其他抗菌藥幾乎無交叉耐藥,斯沃-突破性的抗菌作用機(jī)制,斯沃的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì),優(yōu)良生物利用度，且食物對(duì)吸收無明顯影響 低蛋白結(jié)合率，呈非濃度依賴性 良好組織穿透力 不通過P450酶代謝，且對(duì)P450酶無誘導(dǎo)性，也不抑制其活性 雙通道清除，包括非腎清除與腎清除，提高臨床應(yīng)用安全性 老年患者藥代動(dòng)力學(xué)無明顯變化，故老年患者

7、應(yīng)用無需調(diào)整劑量,斯沃在肺上皮細(xì)胞襯液中具有很高濃度,一項(xiàng)前瞻性，開放性研究比較斯沃在25名健康受試者肺組織中達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)肺上皮襯液/血漿濃度研究結(jié)果,3.Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,*口服斯沃600mg，每12小時(shí)一次， 共給藥5劑,斯沃在肺組織中具有足夠高的濃度,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,一項(xiàng)由25名健康志愿者參加的前瞻性、開放性研究，給予斯沃600mg，po，q12h, 給藥5

8、次后測(cè)定受試者血漿及肺上皮襯液中藥物濃度,給藥后時(shí)間(小時(shí)),肺上皮細(xì)胞襯液濃度,血漿濃度,平均濃度(ug/mL),金葡菌MIC90,4ug/mL,在12h給藥期間，斯沃在肺組織中濃度始終高于對(duì)金葡菌MIC90,斯沃組織濃度與血漿濃度比例更高,1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 199

9、7; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.,Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin,VAP臨床治愈率：利奈唑胺對(duì)照萬古霉素,Adapted from Kollef MH, Rello J, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-394.,危重病人G+菌感染：利奈唑胺對(duì)照替考拉寧,Adapted from Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;5

10、3:345-355.,P = NS,P = NS,P = 0.002,(71/90),(67/92),(49/70),(45/68),(23/45),(8/43),斯沃具有卓越的臨床療效,1、Wunderink RG.et al. Chest. 2003;124:1789-97. 2、Shorr AF.et al. J Antimicrob Chemother. 2005;56:923-9. 3、 Weigelt J.et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6. 4、斯沃說明書。,斯沃可安全用于肝腎功能不全患者,無論腎功能如何，患者都能

11、獲得相似的利奈唑胺血漿藥物濃度；因此，無須對(duì)腎功能不全的患者調(diào)整劑量 對(duì)輕至中度肝功能不全患者使用斯沃治療時(shí)，無須調(diào)整劑量,斯沃產(chǎn)品說明書。,斯沃特殊人群藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),斯沃不通過人體細(xì)胞色素P450酶代謝，也不抑制有臨床意義的人體細(xì)胞色素同工酶 老年患者(65歲)無須調(diào)整劑量,斯沃產(chǎn)品說明書。,斯沃具有良好的安全性,研究顯示斯沃和所有對(duì)照藥*不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng),*對(duì)照組：萬古霉素、頭孢曲松、頭孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林、雙氯西林,斯沃產(chǎn)品說明書。,治療2周內(nèi)斯沃與對(duì)照組血小板數(shù)量減少發(fā)生率相當(dāng),Nasraway SA et al. Clin Infect Dis 2003; 11:1609-

12、16.,異常值定義： 基線值正?；颊撸貉t蛋白和血小板計(jì)數(shù)75正常值下限；絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)50正常值下限 基線值異?；颊撸貉t蛋白75基線值；血小板計(jì)數(shù)75基線值；絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)50基線值,*對(duì)照組：萬古霉素、頭孢曲松、頭孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林/雙氯西林,一篇關(guān)于血小板減少患者使用利奈唑胺安全性的研究，結(jié)果顯示： 血小板計(jì)數(shù)極低的患者使用利奈唑胺是安全的，患者只需在必要時(shí)輸注血小板,Grim SA et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2008; 2.,新診療路徑- Tarragona 策略充分治療的關(guān)鍵點(diǎn),正確的第一次 據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r 預(yù)見: 即刻開始治療 猛擊: 足夠劑量 卓越: 良好的穿透性,Bodi et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 32-33. Sandiumenge et al. Intensive Care Med 2003;29:873,新的VAP診療路徑-當(dāng)考慮金葡菌時(shí),2項(xiàng) MRSA的主要危險(xiǎn)因素 (住院時(shí)間 5天 + 抗生素應(yīng)用史) ?或 確診的MRSA定植,腎功能不全或應(yīng)用腎毒性藥物或 嚴(yán)重