1、急性重癥患者深靜脈血栓的防治,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科,吳性江黎介壽,深靜脈血栓,血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié) 引起的靜脈回流障礙性疾病 多發(fā)生在下肢,深靜脈血栓的危害性,肺動(dòng)脈栓塞：危險(xiǎn)性30-50% 死亡率12-15%,深靜脈血栓的危害性,血栓后綜合征：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,正常內(nèi)皮細(xì)胞抑制血栓作用,內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成,內(nèi)皮損傷,膠原,組織 因子,ADP,TXA2,血小板 激活,血小板 聚集,凝血 瀑布,凝血酶IIa,凝血酶原II,纖維蛋白原,纖維蛋白,血栓,深靜脈血栓的發(fā)病率,深靜脈血栓的發(fā)生率： 危重病人和老年人：35-52% US: 250000例/年 80歲以上的老人：10.7% 惡性

2、腫瘤患者：1939%,深靜脈血栓的發(fā)病率,20世紀(jì)60年代少見(jiàn)病 20世紀(jì)80年代常見(jiàn)病 外科大手術(shù)未作預(yù)防者 DVT發(fā)生率為25% 低分子肝素預(yù)防 DVT和PE下降為5.3%和0.31%,深靜脈血栓的發(fā)病率,深靜脈血栓的發(fā)生率： 普通外科手術(shù)：19% 神經(jīng)外科手術(shù)：24% 髖關(guān)節(jié)骨折：48% 髖關(guān)節(jié)置換：51% 膝關(guān)節(jié)置換：61.8%,深靜脈血栓形成機(jī)制,深靜脈血栓形成： 靜脈血流淤滯 靜脈壁損傷（化學(xué)、機(jī)械、感染） 血液高凝狀態(tài)（組織和細(xì)胞損傷、 藥物、疾病）,深靜脈血栓形成機(jī)制,靜脈壁的損傷 細(xì)胞因子的釋放(TNF、IL-I) 凝血酶原表達(dá)纖溶抑制 抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝血狀態(tài),深靜脈血栓形成機(jī)

3、制,血流瘀滯 靜脈瓣缺氧 細(xì)胞因子釋放白細(xì)胞移行和粘附 凝血因子積聚抑制因子減少,深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,原發(fā)性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 高半胱氨酸血癥,深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,40歲 原因不明的血栓 反復(fù)發(fā)作DVT或PE 有陽(yáng)性家族史 考慮其發(fā)病可能性,DVT的危險(xiǎn)因素,年齡、制動(dòng)、既往血栓史、 惡性疾病、外科手術(shù)、 原發(fā)性高凝狀態(tài)、血型 中心靜脈導(dǎo)管妊娠/產(chǎn)后期 腎病綜合征,DVT的危險(xiǎn)因素,中心靜脈導(dǎo)管： 左上肢靜脈血栓65% 鎖骨下靜脈導(dǎo)管28% 大孔徑導(dǎo)管12% Teflon 和肝素包埋導(dǎo)管10% 其它穿刺次數(shù)、置留時(shí)間和輸液內(nèi)容,下肢深靜脈血栓分布,原發(fā)性：

4、血栓形成于髂股靜脈 斷發(fā)性：血栓形成于小腿靜脈叢 累及髂股靜脈 股靜腫：廣泛性靜脈血栓，伴動(dòng)脈痙攣 下肢缺血,深靜脈血栓病理生理改變,紅血栓（血小板、白細(xì)胞、 紅細(xì)胞、纖維素)尾部 白血栓（纖維素、白細(xì)胞、血小板） 頭部 混合血栓體部,延伸至下腔靜脈 溶解形成栓子 血栓機(jī)化再通 瓣膜功能不全,深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸,肺動(dòng)脈血栓的轉(zhuǎn)歸,無(wú)癥狀的肺梗塞：25-51% 有癥狀肺梗塞： 1小時(shí)內(nèi)死亡率11% 1小時(shí)后未診斷死亡率30% 及時(shí)治療死亡率8-9%,深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸,深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸： 血栓后綜合征29-79% 隨訪34年 38% 5-10年47%,深靜脈血栓的臨床表現(xiàn),患肢腫脹伴疼痛 血栓部位壓

5、痛 Homanns征陽(yáng)性 淺靜脈曲張 足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙,深靜脈血栓的診斷,血漿D-二聚體檢測(cè) 多普勒超聲 順行性靜脈造影,血漿D-二聚體,凝血激活和繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志物 大于500ug對(duì)診斷急性DVT敏感性大于99% DVT篩查、診斷、療效評(píng)估、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè),多普勒超聲,28,VASCULAR ULTRASOUND,non-invasive no contrastno radiation,下肢順行性靜脈造影,下肢順行性靜脈造影,深靜脈血栓的診斷,有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)檢查方法的選擇： 超聲多普勒：觀察靜脈的通暢、血栓 不能明確阻塞范圍、游離血栓、 近端和側(cè)支靜脈的開(kāi)放 下肢順行性靜脈造影： 對(duì)診斷、治療

6、方法的選擇、預(yù)后有指導(dǎo)作用,深靜脈血栓形成可能性評(píng)估,低度可能性,中、高度可能性,D-二聚體,超聲,陽(yáng)性,陽(yáng)性,陰性,陰性,超聲,排除診斷,陽(yáng)性,陰性,診斷成立,排除診斷,診斷成立,影像診斷,陽(yáng)性,陰性,診斷成立,排除診斷,深靜脈血栓的預(yù)防,加快血流速度 降低高凝狀態(tài) 保護(hù)血管內(nèi)皮,肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝機(jī)制,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),XIIa,XIa,IXa,Xa,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,VIIa - III,接觸性血栓途徑,自身性血栓途徑,常用抗凝藥物抗凝特性,普通肝素： 有相似的抗Xa與IIa活性 低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺達(dá)肝素鈉

7、 只有抗Xa活性 水蛭素類：比伐盧丁 只有抗IIa活性,普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 與 抗IIa 活性,普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Xa與IIa活性,低分子肝素 平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性,戊糖 平均分子量1728 只有抗Xa活性,常用抗凝藥物預(yù)防接觸性血栓的能力,普通肝素：有較強(qiáng)的抗IIa活性 抑制接觸性血栓的能力很強(qiáng) 低分子肝素：有較弱的抗IIa活性 抑制接觸性血栓的能力較弱 戊糖：無(wú)抗IIa活性 抑制接觸性血栓的能力極弱 華法林：維生素K拮抗劑 利伐沙斑： Xa抑制劑 無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能,深靜脈血栓的預(yù)防,藥物預(yù)防： 小劑量肝素：5000u/8hr（增加切

8、口血腫、減少血小板） 低分子肝素：4100/12hr 華法令：術(shù)后34天發(fā)揮作用 阿斯匹林：不主張用于高危人群,深靜脈血栓的預(yù)防,預(yù)防開(kāi)始時(shí)間： 歐洲：術(shù)前12小時(shí) 北美：術(shù)后12小時(shí) 硬膜外麻醉：血腫慎用,深靜脈血栓的預(yù)防,下肢加壓療法： 間歇性充氣加壓療法 防止血流瘀滯 激活纖溶系統(tǒng) 下肢彈力襪,深靜脈血栓的治療（二級(jí)預(yù)防）,一般治療： 臥床休息 抬高患肢 使用彈力襪,深靜脈血栓的治療,抗凝治療：阻止血栓延伸防止新血栓形成 促進(jìn)血栓消溶阻塞血管再通 適 應(yīng) 證： 1. 靜脈血栓形成1個(gè)月內(nèi) 2. 溶栓和手術(shù)取栓的輔助治療 3. 有發(fā)生肺栓塞可能,深靜脈血栓的治療,溶栓治療： 尿激酶直接使凝

9、血酶原轉(zhuǎn)化凝血酶 鏈激酶與凝血酶原結(jié)合成復(fù)合物再轉(zhuǎn)化為凝血酶 重組組織血漿蛋白原激活因子(r-tPA) Scu-PA 單鏈UK的前體酶,深靜脈血栓的治療,局部溶栓治療(導(dǎo)管接觸性溶栓）適用于急性髂股靜脈血栓或混合性血栓 溶栓過(guò)程中監(jiān)測(cè)纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間,深靜脈血栓介入性局部溶栓術(shù),順流法局部溶栓 逆行法導(dǎo)管接觸性溶栓 經(jīng)動(dòng)脈保留導(dǎo)管局部溶栓,提高血栓的溶解率 降低血栓后遺癥 治療時(shí)間短 并發(fā)癥低,導(dǎo)管直接溶栓,深靜脈血栓的手術(shù)治療,取栓治療DVT的意義： 消除血栓、解除血管阻塞 減輕靜脈壁的損傷 保持深靜脈功能,出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即取栓,深靜脈血栓的手術(shù)治療,深靜脈血栓的手術(shù)治療,髂股靜脈取

10、栓術(shù) 避免肺栓塞 減少早期并發(fā)癥 維持瓣膜功能,深靜脈血栓的手術(shù)治療,髂股靜脈取栓術(shù) 并發(fā)證：再栓塞率高 破壞瓣膜功能 出血 附加暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺提高手術(shù)療效,髂靜脈壓迫綜合征（Cockett),左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈壓迫 而致狹窄和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變 左髂總靜脈管徑小于正常1/2 靜脈血栓發(fā)生率增大,髂靜脈壓迫綜合征（Cockett),左下肢DVT形成的重要性 糾正方法 (球囊擴(kuò)張、支架和血管旁路）,髂靜脈狹窄或閉塞的治療,髂靜脈壓迫綜合征（Cockett),下腔靜脈濾器指征,小型肺栓塞反復(fù)發(fā)作 下腔靜脈、髂股靜脈漂浮血栓 手術(shù)取栓或?qū)Ч苋芩ɑ颊?PE高危人群行腹部、盆腔或下肢手術(shù),不推薦常規(guī)放置

11、濾器,61,下腔靜脈和股靜脈漂浮血栓,62,下腔靜脈濾器,63,What is an IVC filter?,An IVC Filter is a “wire basket” that is used to trap emboli. Several types available,下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器種類： 臨時(shí)性濾器 放置時(shí)間不得超過(guò)2周 適用于急性血栓（血栓長(zhǎng)度5cm） 可重復(fù)使用三次,下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器種類： 臨時(shí)性濾器 置入后積極取栓溶栓 取出前應(yīng)證實(shí)血栓已溶解,下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器種類： 永久性濾器 Greenfield Filter(GF) 由鈦合金或不銹鋼絲制成錐形 適用于下腔靜脈28mm,下腔靜脈濾器,下腔