1、1,學(xué)術(shù)資源,兒科SIRS與Sepsis的新概念及臨床研究進(jìn)展 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 林廣裕,2,學(xué)術(shù)資源,全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemic inflamatory response syndrome SIRS）是1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）在芝加哥會(huì)議上聯(lián)合提出，主要是指機(jī)體遭受嚴(yán)懲打擊時(shí)出現(xiàn)的全身性炎癥反應(yīng)。其病理生理變化是高代謝狀態(tài)，大量炎癥介質(zhì)釋放造成組織細(xì)胞損傷，臨床表現(xiàn)為器官功能不全綜合征（Mutiple Organ Disfunction Syndrome MODS），嚴(yán)重者可發(fā)展為多器官功能衰竭（Mutiple Organ failu

2、re MOF）。這一概念一經(jīng)提出即獲廣泛認(rèn)同，對(duì)臨床疾病的發(fā)生、發(fā)展以及診斷和治療方面的認(rèn)識(shí)有積極意義。,3,學(xué)術(shù)資源,感染,SIRS,Sepsis,胰腺炎,燒傷,創(chuàng)傷,細(xì)菌,重癥Sepsis,感染性休克,其它,真菌,病毒,其它,4,學(xué)術(shù)資源,器官功能障礙指標(biāo),心血管功能障礙： 1h內(nèi)靜脈輸入等張液體40ml/kg仍有： 血壓下降且5ug/kg min或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素 具備下列中兩條 不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失5.0mEq/L 動(dòng)脈血乳酸增加:為正常上限的兩倍 無(wú)尿:尿量5s 中心與周圍溫差3,5,學(xué)術(shù)資源,器官功能障礙指標(biāo),呼吸: PaO2/FiO265to

3、rr或超過(guò)基線20mmHg以上 證明需要高氧或FiO20.5始能維持氧飽和度92% 需緊急侵入或非侵入性機(jī)械通氣,6,學(xué)術(shù)資源,器官功能障礙指標(biāo),神經(jīng): Glasgow昏迷評(píng)分11 精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow昏迷評(píng)分從基線下降3分,7,學(xué)術(shù)資源,器官功能障礙指標(biāo),血液: 血小板計(jì)數(shù)2(標(biāo)準(zhǔn)化的PT),8,學(xué)術(shù)資源,器官功能障礙指標(biāo),腎臟: 血清肌酐為各年齡組正常值上限的2倍及以上或較基線增加2倍,9,學(xué)術(shù)資源,器官功能障礙指標(biāo),肝臟: 總膽4mg/dl(新生兒不適用) ALT2倍于同年齡正常值上限,學(xué)術(shù)資源,10,SIRS/Sepsis,嚴(yán)重Sepsis/感染性休克,MODS,死亡,11

4、,學(xué)術(shù)資源,據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每天約有1400人死于膿毒癥，在美國(guó)膿毒癥和繼而發(fā)生的多器官功能障礙綜合征（MODS）患者每年有75萬(wàn)，其中超過(guò)22.5萬(wàn)人因此而死亡,歐洲每年有15萬(wàn)人死于膿毒癥,我國(guó)估計(jì)每年患者超過(guò)300萬(wàn),死亡超過(guò)100萬(wàn),膿毒癥的病死率平均高達(dá)40%。,12,學(xué)術(shù)資源,重度膿毒癥，美國(guó)平均每年死于膿毒癥的兒童約4400人，消耗資源達(dá)17億美元。若以此數(shù)推及我國(guó)，我國(guó)每年死于膿毒癥的兒童應(yīng)達(dá)26000人以上，考慮到我國(guó)兒科危重癥治療現(xiàn)狀和技術(shù)水平，實(shí)際可能會(huì)更多。,13,學(xué)術(shù)資源,包括SARS和人禽流感等重要傳染病，其病發(fā)機(jī)理也與SIRS及Sepsis密切相關(guān)。,14,學(xué)術(shù)資源

5、,關(guān)于Sepsis的中文翻譯,1、敗血癥 2、膿毒癥 3、膿毒病 4、感染中毒癥,15,學(xué)術(shù)資源,病因,1、感染：感染是兒科SIRS的主要病因。各種病原微生物的感染均可引發(fā)SIRS。 一些患者盡管臨床上有典型的全身感染表現(xiàn)，但無(wú)客觀感染依據(jù)，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有學(xué)者針對(duì)此種情況，提出“臨床感染綜合征”（Clinical Sepsis Syndrome）的概念。這一概念的提出對(duì)確定治療原則有積極意義。,引起SIRS的病因主要有兩大類：嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染。,16,學(xué)術(shù)資源,病因,2、創(chuàng)傷：包括多發(fā)傷、骨折、大面積燒傷、大手術(shù)合并大量失血、低血容量性休克或延遲復(fù)蘇。機(jī)體受創(chuàng)后壞死組

6、織或損傷組織激活機(jī)體的應(yīng)答機(jī)制，大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)與全身感染相似，但血中找不到細(xì)菌和毒素。,17,學(xué)術(shù)資源,發(fā)病機(jī)理,感染、內(nèi)毒素血癥、組織創(chuàng)傷、壞死組織（焦痂壞疽）、缺血再灌注損傷等可引起SIRS。當(dāng)SIRS較輕，機(jī)體的防御保護(hù)機(jī)制可起保護(hù)作用，減輕或修復(fù)損傷，但中、重度SIRS時(shí)，病理生理變化可逐級(jí)放大，反復(fù)加重組織損傷。,18,學(xué)術(shù)資源,1、參與炎癥反應(yīng)的主要炎癥介質(zhì) 主要有下列幾類： 細(xì)胞因子：主要是腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）；INF集落刺激因子、生長(zhǎng)因子等 花生四烯酸代謝產(chǎn)物包括白三烯、前列腺素 組織胺如5-羥色胺 氧自由基（FR）包括O-、H

7、2O2、OH-,發(fā)病機(jī)理,19,學(xué)術(shù)資源, 血小板激活因子及凝血酶原 溶酶體酶 內(nèi)毒素 補(bǔ)體 另外一些生物活性物質(zhì)也參與炎癥過(guò)程。如整 合素、選擇素和細(xì)胞內(nèi)粘附分子等起炎癥細(xì)胞協(xié)同作用。,發(fā)病機(jī)理,20,學(xué)術(shù)資源,參與SIRS的主要促炎介質(zhì)及其主要作用,促炎介質(zhì) 來(lái) 源 主 要 作 用 TNFa 巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 活化內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞、發(fā)熱 IL-1 巨噬細(xì)胞 活化內(nèi)皮細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞、發(fā)熱 IL-2 淋巴細(xì)胞 活化T淋巴細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞 IL-6 巨噬細(xì)胞 活化內(nèi)皮細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞 IL-8 巨噬細(xì)胞 中性粒細(xì)胞趨化、釋放整合素 IFN 巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 活化巨噬細(xì)胞

8、、抗病原微生物 LTB4 中性粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞趨化 LTC4D4E4 中性粒細(xì)胞 平滑肌收縮 PAF 白細(xì)胞、血小板、 活化血小板、中性粒細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞 巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞 AMS 白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板 促進(jìn)白細(xì)胞、血小板與內(nèi)皮細(xì)胞粘附 活性氧 內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞 損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、殺滅病原微生物 溶酶體酶 中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 損傷彈性纖維、膠原纖維 TF 內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞 促進(jìn)凝血 TAX2 血小板、巨噬細(xì)胞 血小板聚集和活化、血管收縮 血漿源介質(zhì) XII活化血漿前體物質(zhì) 促進(jìn)凝血、纖溶、激肽、補(bǔ)體活化,21,學(xué)術(shù)資源,2、炎癥反應(yīng)的機(jī)理 炎癥反應(yīng)

9、的機(jī)理主要是嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)和感染等原因造成大量的炎癥介質(zhì)失控釋放，導(dǎo)致機(jī)體組織細(xì)胞的損傷發(fā)生MODS，進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生MOF。炎癥反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程。有許多問(wèn)題尚待進(jìn)一步研究，就目前認(rèn)識(shí)而言主要有以下幾方面：,發(fā)病機(jī)理,22,學(xué)術(shù)資源, 組織灌注不足，微循環(huán)障礙和再灌注損傷：創(chuàng)傷、失血引起微循環(huán)以及復(fù)蘇后的再灌注引起組織細(xì)胞的缺氧及酸中毒性損傷和大量氧自由基，磷酯酶A2激活產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物花生四烯酸及其衍生物和吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF以及血小板激活因子對(duì)中性粒細(xì)胞發(fā)生趨化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管內(nèi)皮。中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮相互作用引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血栓形成及出血水腫并逐級(jí)放大引發(fā)廣

10、泛性炎癥激活從而引起組織損傷。,發(fā)病機(jī)理,23,學(xué)術(shù)資源, 感染組織壞死引發(fā)炎癥損傷：全身性感染、內(nèi)毒素、組織創(chuàng)傷發(fā)炎和壞死組織（焦痂）引發(fā)體內(nèi)TNF、血小板激活因子等上述的炎癥介質(zhì)大量釋放。在TNF的啟動(dòng)下，細(xì)胞因子對(duì)炎性細(xì)胞起趨化作用導(dǎo)致大量的炎性細(xì)胞聚集，并與血管內(nèi)皮相互作用，進(jìn)一步加重組織的炎性反應(yīng)，使組織細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷。,發(fā)病機(jī)理,24,學(xué)術(shù)資源,發(fā)病機(jī)理, 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活引起炎癥反應(yīng)：?jiǎn)魏送淌杉?xì)胞包括循環(huán)中和組織中固定的單核細(xì)胞，如肝臟枯否氏細(xì)胞、肺組織中的大單核細(xì)胞；腸、脾、淋巴結(jié)、骨髓和結(jié)締組織中的巨噬細(xì)胞。全身感染組織損傷等因素引起巨噬細(xì)胞激活，表達(dá)和釋放大量炎癥介質(zhì)，引

11、發(fā)炎癥反應(yīng)，使組織損傷。,25,學(xué)術(shù)資源,腸道細(xì)菌移位和腸源性感染：當(dāng)機(jī)體在創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下或機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重疾病，全身機(jī)能狀態(tài)較差的情況下，腸粘膜屏障功能受損，腸內(nèi)細(xì)菌通過(guò)受損的腸粘膜入侵腸外組織或進(jìn)入血循環(huán)帶往遠(yuǎn)處組織稱為腸道細(xì)菌移位，又稱腸源性感染。腸內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)毒素亦可通過(guò)同樣機(jī)理進(jìn)入血流引起腸源性內(nèi)毒素血癥，發(fā)生MODS，進(jìn)而發(fā)展為MOF。腸粘膜屏障損害的主要原因是：腸缺血缺氧，再灌注損傷和病情嚴(yán)重時(shí)禁食導(dǎo)致腸粘膜萎縮，屏障功能減弱。,發(fā)病機(jī)理,26,學(xué)術(shù)資源,上述機(jī)理引起SIRS導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放的現(xiàn)象被稱為“炎癥介質(zhì)瀑布”細(xì)胞內(nèi)線粒體代謝呈現(xiàn)超高水平狀態(tài)稱為

12、“呼吸爆發(fā)”。因此，SIRS的主要病理生理變化特點(diǎn)是全身高代謝狀態(tài)，高動(dòng)力循環(huán)，以細(xì)胞因子為代表的多種炎癥介質(zhì)失控釋放引起MODS和MOF，而中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞相互作用導(dǎo)致組織損傷是SIRS引起MODS的共同途徑。,發(fā)病機(jī)理,27,學(xué)術(shù)資源,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)： 至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng),其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常: 中心溫度38.50C或同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激） 或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.54.0h。 或小于1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無(wú)關(guān)） 白細(xì)胞

13、計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞10%,28,學(xué)術(shù)資源,各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量 年齡組 心率（次/分） 心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)緩 180 180 180 140 NA 130 NA 110 NA NA：不適用,29,學(xué)術(shù)資源,各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量 年齡 呼吸頻率（次/分） 50 40 34 22 18 14,30,學(xué)術(shù)資源,各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量 年齡 白細(xì)胞計(jì)（*103/mm3） 34 19.5或 17.5或 15.5或 13.5或 11或4.5,31,學(xué)術(shù)資源,各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量 年齡 收縮壓(mmHg) 1周 65

14、 1個(gè)月 75 1歲 94 6歲 100 12歲 105 18歲 117,32,學(xué)術(shù)資源,炎癥反應(yīng)綜合征的診斷指征問(wèn)題,國(guó)內(nèi)不少學(xué)者認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎太寬松，其實(shí)這正是這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義所在。因?yàn)镾IRS啟動(dòng)以后會(huì)發(fā)展并逐級(jí)放大導(dǎo)致MODS，再進(jìn)一步迅速發(fā)展為MOF。早期診斷（標(biāo)準(zhǔn)寬松）有利于盡早阻斷SIRS的發(fā)展放大，減少M(fèi)ODS的發(fā)生，預(yù)防MOF。,33,學(xué)術(shù)資源,炎癥反應(yīng)綜合征的診斷指征問(wèn)題,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院在此基礎(chǔ)上又附加了一些項(xiàng)目。如： 1、意識(shí)改變：興奮、煩躁、嗜睡； 2、少尿2mmol/L； 4、低氧血癥：不吸氧下PaO26.4mmol/L； 6、CRP升高； 7、血清酶變

15、化； 8、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子檢測(cè)。 小兒急救醫(yī)學(xué)2000年11月第7卷169,34,學(xué)術(shù)資源,代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征,代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（Compensatory anti-inflammatory response syndrome ,CARS)是Bone針對(duì)細(xì)菌感染、創(chuàng)傷或休克時(shí)機(jī)體免疫功能降低和感染易感性增強(qiáng)的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)提出的一種概念。,35,學(xué)術(shù)資源,為防止過(guò)度的炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損害，體內(nèi)具有復(fù)雜的抗炎機(jī)制。炎細(xì)胞既能產(chǎn)生促炎介質(zhì)，也能生成抗炎介質(zhì)（anti-inflammatory mediators）。適量的抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，但抗炎介質(zhì)產(chǎn)生過(guò)量并泛濫入血，可引起代償性

16、抗炎反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致免疫功能抑制，增加對(duì)感染的易感性。,36,學(xué)術(shù)資源,Sepsis 外傷 燒傷 其它,SIRS,MODS,CARS,促炎介質(zhì),抗炎介質(zhì),37,學(xué)術(shù)資源,參與CARS的主要抗炎介質(zhì)及其主要作用,抗炎介質(zhì) 來(lái) 源 主 要 作 用 IL-4 巨噬細(xì)胞 抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子 IL-10 Th2巨噬細(xì)胞 抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞 產(chǎn)生細(xì)胞因子 IL-13 Th2 抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子 PGI2、PGE2 內(nèi)皮細(xì)胞 刺激IL-10、對(duì)抗TXA2 Lipoxin 中性粒細(xì)胞 抑制TXA2 NO 內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 血管舒張 Asnnexin-1 細(xì)胞膜 抑制磷脂酶A2活性、 抑制巨

17、噬細(xì)胞活化 sTNFaR 巨噬細(xì)胞 TNFa受體解離入血、 降低血中的TNFa水平 IL-lra 吞噬細(xì)胞 與IL-1同源，無(wú)活性， 干擾IL-1的作用,38,學(xué)術(shù)資源,感染與非感染因子作用于機(jī)體既可產(chǎn)生促炎介質(zhì)又可產(chǎn)生抗炎介質(zhì)。炎癥局部促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)一定水平的平衡，有助于控制炎癥，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)。炎癥加重時(shí)兩種介質(zhì)均可泛濫入血，導(dǎo)致SIRS與CARS。如 SIRS CARS，即SIRS占優(yōu)勢(shì)時(shí)，可導(dǎo)致細(xì)胞死亡和器官功能障礙。如CARS SIRS，即CARS占優(yōu)勢(shì)時(shí)，導(dǎo)致免疫功能抑制，增加對(duì)感染的易感性。,39,學(xué)術(shù)資源,當(dāng)SIRS與CARS同時(shí)并存又相互加強(qiáng)，則會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和免疫功能更為

18、嚴(yán)重的紊亂，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更強(qiáng)的損傷，稱為混合性拮抗反應(yīng)綜合征（mixed antagonist response syndrome,MARS）,40,學(xué)術(shù)資源,機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)作為矛盾的對(duì)立面，常常是不平衡的，表現(xiàn)在： SIRS CARS： 細(xì)胞死亡， 器官功能障礙； SIRS CARS： 免疫功能抑制， 感染易感性增加； SIRS =CARS ：MARS,41,學(xué)術(shù)資源,Sepsis 外傷 燒傷 其它,SIRS,CARS,MODS,抗炎治療,42,學(xué)術(shù)資源,炎癥反應(yīng)綜合征的治療,SIRS的治療原則是：去除病因，阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用，防治MODS和MOF，加強(qiáng)支持療法。 去除病因：積極清

19、創(chuàng)，抗感染，有針對(duì)性的使用抗菌素。,43,學(xué)術(shù)資源,炎癥反應(yīng)綜合征的治療, 加強(qiáng)支持療法：及時(shí)補(bǔ)充血容量，尤其進(jìn)革蘭氏陰性細(xì)菌感染時(shí)血流分布異常，有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足，必須及時(shí)補(bǔ)充膠體。防治休克和缺血缺氧再灌注損傷，可用抗氧化劑如維生素C、E、鈣拮抗劑。盡早經(jīng)胃腸道進(jìn)食可減少腸道細(xì)菌移位和腸源性毒血癥。給予代謝支持，保證正氮平衡，熱氮比值維持1001。提高支鏈氨基酸比例。,44,學(xué)術(shù)資源,注意早期休克指征,1、神志改變+HR 2、生化改變：乳酸 、酸中毒 3、BP正常、CRT2秒,45,學(xué)術(shù)資源,目前特別重視補(bǔ)充血容量,需要量、補(bǔ)多少 24h內(nèi)血漿200ml/kg？ 5kg患兒24h給血漿12

20、00ml？,46,學(xué)術(shù)資源,炎癥反應(yīng)綜合征的治療, 阻斷炎癥介質(zhì)有害作用： 糖皮質(zhì)激素：有較強(qiáng)的抗炎作用。嚴(yán)重SIRS時(shí)，激素有阻止逐級(jí)放大，減輕癥狀的作用。常用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd； 非類固醇類抗炎藥：如布洛芬、非那根、前列腺素E2等； 魚油中的W-3不飽和脂肪酸可刺激免疫，改善細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)；,47,學(xué)術(shù)資源,近年來(lái)，人們?cè)噲D從合成多種炎癥介質(zhì)拮抗劑素治療SIRS和MODS，希望促進(jìn)SIRS與CARS平衡，但目前為止，幾乎所有的臨床試驗(yàn)均已告失敗。,炎癥反應(yīng)綜合征的治療,鄭海波，中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004；（12）：797,48,學(xué)術(shù)資源,炎癥反應(yīng)綜合征的治療, 血液

21、濾過(guò)或血漿轉(zhuǎn)換，用于嚴(yán)重SIRS病例發(fā)生MODS或MOF時(shí)，可消除多量炎癥介質(zhì)，臨床效果很好； 已酮可可堿：為甲基黃嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注損傷等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中能減輕器官損害。,49,學(xué)術(shù)資源,炎癥反應(yīng)綜合征的治療, 免疫療法 單克隆抗體：如抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF抗體、抗IL抗體、抗粘附分子抗體、內(nèi)毒素的酯多糖（LPS）抗體等。目前臨床應(yīng)用的“順爾寧”為炎癥介質(zhì)白三烯的拮抗劑，有一定臨床療效。 受體拮抗劑：如IL-1受體拮抗劑。 免疫球蛋白：靜脈丙球、新鮮冰凍血漿均含有大量的各種抗體，有利于抗感染、抗炎癥介質(zhì)作用。,50,學(xué)術(shù)資源,炎癥反應(yīng)綜合征的治療, 提高供氧和組織氧利

22、用能力： 改善供氧：低流量吸氧，加強(qiáng)心肌收縮力藥物，保證細(xì)胞氧容積35%。 改善微循環(huán)：盡早改善腸循環(huán)狀態(tài)可減少M(fèi)ORS和MOF的發(fā)生。可用東莨菪堿0.10.2mg/kg連續(xù)多次使用：適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑。,51,學(xué)術(shù)資源,促炎介質(zhì),抗炎介質(zhì),免疫平衡,52,學(xué)術(shù)資源,促炎介質(zhì),抗炎介質(zhì),SIRS MODS,53,學(xué)術(shù)資源,抗炎介質(zhì),CARS MODS,促炎介質(zhì),54,學(xué)術(shù)資源,核因子B（nuclear factor kappa B，NF B）： NF B是控制炎癥和免疫的主要核轉(zhuǎn)錄因子，被稱之為控制跨核膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的總開關(guān)。當(dāng)炎癥細(xì)胞受到炎癥介質(zhì)的刺激活化時(shí)， NF B則由胞漿進(jìn)入核內(nèi)，進(jìn)而啟動(dòng)

23、自我級(jí)聯(lián)放大，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞合成和釋放更多的炎癥介質(zhì)。,55,學(xué)術(shù)資源,一些用于治療感Sepsis患者的II或III期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的免疫治療藥物,甲基強(qiáng)的松龍 免疫球蛋白 殺菌的滲透性增強(qiáng)蛋白 腫瘤壞死因子抗體 白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑 布洛芬 白小板活化因子拮抗劑 緩激肽拮抗劑 可溶性腫瘤壞死因子受體抗體 抗凝血酶III 活化蛋白C N-乙酰半胱氨酸 半胱氨酸前體 一氧化氮合酶抑制劑 （L-NMMA）,56,學(xué)術(shù)資源,在ICU中正在實(shí)驗(yàn)的其它藥物,短效的鎮(zhèn)靜劑或止痛藥 特異性血管活性藥物 在神經(jīng)外科或心胸外科術(shù)后、頭部創(chuàng)傷或心肺復(fù)蘇后使用的保護(hù)神經(jīng)的藥物 改善氣體交換的藥物 具有免疫調(diào)節(jié)作

24、用抗生素 合成代謝激素（有些具有免疫調(diào)節(jié)作用），如能夠促進(jìn)康復(fù)的生長(zhǎng)因子,57,學(xué)術(shù)資源,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素可阻斷NF B核移位，從而抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8、LTS、PGS、PAF、AM等細(xì)胞因子合成和表達(dá)。,58,學(xué)術(shù)資源,糖皮質(zhì)激素,既往使用大劑量、短療程甲基強(qiáng)的松龍（30mg/kg，24h單次或分次給藥）未能改善嚴(yán)重Sepsis和感染性休克患者的存活率。近年使用小劑量、長(zhǎng)療程HC（200300mg/d，療程5d）能顯著改善患者預(yù)后。,59,學(xué)術(shù)資源,激素治療： MP 1mg/kg iv drip Bid X 5d后改為 Pred 1mg/（kg.d），每3-4d減5

25、mg， 總療程3周。 肝素：6ug/kg 皮下注射q6h X7d 羅如平等.Chin J Pediatr.2006（5）：342-345,中國(guó)大陸首例人禽流感,60,學(xué)術(shù)資源,促炎介質(zhì)拮抗劑的治療 苯海拉明：拮抗組胺。 非巢體類藥物（阿司匹林、消炎痛等）: 抑制環(huán)氧合酶，減少PG生成，抑制NF - B跨核膜運(yùn)轉(zhuǎn)。 納絡(luò)酮：拮抗內(nèi)啡呔 別嘌呤醇：減少氧自由基對(duì)機(jī)體的損傷,布洛芬：可阻斷TXA2合成,減輕SIRS,有報(bào)道靜脈或灌腸給藥有效。,61,學(xué)術(shù)資源,下列藥物也認(rèn)為有抗炎作用,肝素 腎上腺素 速尿 開瑞坦 非那跟,62,學(xué)術(shù)資源,布洛芬在SIRS中的作用,1 通過(guò)抑制下丘腦前區(qū)前列腺素E生成

26、而實(shí)現(xiàn) 2 刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性的“制冷原”，如ADH和黑細(xì)胞刺激素 3 減少前列腺素合成，增加散熱過(guò)程而退熱，對(duì)產(chǎn)熱過(guò)程無(wú)抑制，因此對(duì)正常體溫?zé)o影響 4 具有抗炎作用，使SIRS和CARS平衡 5 為環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制花生四烯酸代謝成前列腺E2，又可抑制TNF-a等的釋放，降低機(jī)體代謝率 樓雁 實(shí)用兒科臨床雜志 2005（12）1245頁(yè),學(xué)術(shù)資源,63,順爾寧,通過(guò)拮抗半胱氨酰白三烯，從而減少TH2類細(xì)胞因子（IL-3.4.5.13、GM-CSF）與非TH2類細(xì)胞因子（NO、Eotaxin、TNF-、Proteases、Superovide radicals）的合成與表達(dá)。,64,學(xué)術(shù)資

27、源,抗生素,-內(nèi)酰胺類抗生素較其它抗菌藥物更易誘導(dǎo)LPS的釋放，加重SIRS及Sepsis的病理生理過(guò)程。,65,學(xué)術(shù)資源,抗生素,某些抗生素如多粘菌素B和氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、替考拉寧等能部分中和LPS（內(nèi)毒素），減少IL-1、IL-8、TNFa的產(chǎn)生和釋放，有助于減輕SIRS與Sepsis。,66,學(xué)術(shù)資源,IVIG,IVIG能中和超抗原和細(xì)菌毒素，拮抗細(xì)胞因子及抗獨(dú)特型效應(yīng)，阻斷Fc受體，加速內(nèi)源性致病性自身抗體的清除，抑制某些補(bǔ)體成分等；還可能抑制單核-吞噬細(xì)胞的高反應(yīng)性，矯正其功能失常而不損傷正常細(xì)胞免疫。,67,學(xué)術(shù)資源,IVIG,一些多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，在Sepsis階段

28、應(yīng)用可降低病死率，但感染性休克時(shí)，病死率無(wú)明顯下降。,68,學(xué)術(shù)資源,大劑量血漿,20ml/kg以上 重建免疫平衡 補(bǔ)充血容量,69,學(xué)術(shù)資源,抗凝治療炎癥與凝血兩者相互作用，相互促進(jìn)，構(gòu)成了一個(gè)惡性循環(huán)?，F(xiàn)認(rèn)為DIC是SIRS整個(gè)過(guò)程的一部分，當(dāng)發(fā)展成SIRS或MIDS時(shí)均可誘發(fā)DIC。,張淵等2005，11：668,70,學(xué)術(shù)資源,肝素,肝素不僅具有抗凝作用，同時(shí)具有一定抗炎、免疫調(diào)節(jié)及降低氣道阻力的作用。 而超微劑量的肝素應(yīng)用的理論基礎(chǔ),是以凝血機(jī)制為一生物放大過(guò)程為依據(jù)。若能早期阻斷它，只需少量肝素即可。 以超微劑量肝素5ug/(kg次),4次/天，皮下注射，連用710d。用藥過(guò)程中定

29、期監(jiān)測(cè)血小板、凝血時(shí)間和臨床癥狀（隔日）,孫毅，等。臨床兒科雜志2005，（9）：663,71,學(xué)術(shù)資源,肝素,其機(jī)理可能與以下因素有關(guān)： 1.肝素可抑制補(bǔ)體系統(tǒng)； 2.可激活巨噬細(xì)胞對(duì)異物和病原體的吞噬作用； 3.中和組胺、5-羥色胺、白細(xì)胞趨化因子等炎性介質(zhì)； 4.抑制細(xì)菌毒素和自體凝集素等； 5.促進(jìn)結(jié)合于血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞（EC）表面的超氧化物歧化酶的釋放，可保護(hù)EC免受自由基的攻擊。,72,學(xué)術(shù)資源,抗凝治療,凝血障礙存在于膿毒性休克的整個(gè)過(guò)程，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，而不要到了明顯的DIC時(shí)方開始治療，早期可給予小劑量肝素510U/kg皮下或靜注，每6小時(shí)1次。若已明確有DIC時(shí)，則按DIC

30、常規(guī)治療。,73,學(xué)術(shù)資源,感 染,coagulation,抗炎介質(zhì),NF B 核移位,氧自由基,內(nèi)啡呔,coagulation,TNF IL-1.2.6.8,LT,TXA2,histamin,PG,炎癥介質(zhì),SIRS (Sepsis)、CARS、MARS,74,學(xué)術(shù)資源,腹內(nèi)高壓癥和腹腔間隙綜合征,腹內(nèi)高壓（introa-bdominalhypertension,IAH)是指在某些病理情況下，腹內(nèi)壓（intro-abdominal pressure)升高達(dá)到一定程度后對(duì)人體產(chǎn)生不良影響 腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS)是指IAH持續(xù)一段時(shí)

31、間后，可導(dǎo)致多個(gè)器官功能不全甚至衰竭。臨床可表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、通氣障礙、難治性高碳酸血癥、腎功能衰竭等。,75,學(xué)術(shù)資源,IAH與ACS的病因,原因 內(nèi)科疾病 外科疾病 液體 腹水/肝硬化 腹部鈍挫傷，出血 感染性休克 腹膜后出血，如腹主動(dòng)脈瘤破裂 氣體 腸梗阻 氣腹；腸梗阻 實(shí)質(zhì)性占位 腫瘤 肝移植；腹腔填塞止血 腹壁病變 肥胖 張力腹壁縫合；燒傷； 其他 腸壁水腫 創(chuàng)傷 膿毒癥 盆腔骨折 液體超負(fù)荷 液體超負(fù)荷,76,學(xué)術(shù)資源,IAH與ACS的關(guān)系,任何引起腹腔內(nèi)容量增高的原因都可引起腹內(nèi)壓升高，如膿血性休克早期，充分液體復(fù)蘇雖可提高生存率，但可導(dǎo)致IAH。因?yàn)槿萘砍?fù)荷時(shí)，腹腔血管擴(kuò)張充血

32、，并可伴有腹水、腹壁水腫、腸系膜血管和淋巴系統(tǒng)回流障礙，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，腹內(nèi)壓升高又加重上述過(guò)程，如此形成惡性循環(huán)，甚至出現(xiàn)ACS。,77,學(xué)術(shù)資源,IAH與ACS的治療,腹腔減壓 腹腔減壓是治療ACS的唯一方法，剖腹 減壓為首選治療方法 液體復(fù)蘇 一般情況下中心靜脈壓升高，心輸出量 下降提示液體過(guò)多，應(yīng)立即給予利尿處理 但在IAH/ACS時(shí)則相反，需要給予液體入， 而不是利尿，利尿劑對(duì)IAH/ACS有害無(wú)利。 何顏霞 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)雜志 2006（5）478頁(yè),78,學(xué)術(shù)資源,SIRS與中西醫(yī)結(jié)合,79,學(xué)術(shù)資源,中草藥：不少清熱消炎類中草藥如板蘭根、大青葉、崗梅、野菊花、金銀花等不僅有抗

33、菌、抗病毒作用，而且有調(diào)理、抑制炎癥反應(yīng)，減輕臨床癥狀作用。SIRS的治療，中西醫(yī)結(jié)合療法值得探討。,中醫(yī)的治療,80,學(xué)術(shù)資源,中醫(yī)治療,中醫(yī)應(yīng)用清熱解毒、通里攻下、活血化淤等治療法則，通過(guò)清除內(nèi)毒素，保護(hù)腸道屏障，拮抗炎癥細(xì)胞因子，提高機(jī)體免疫力，增加器官功能儲(chǔ)備等途徑，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，進(jìn)而阻斷了SIRS向MODS轉(zhuǎn)化。,81,學(xué)術(shù)資源,中醫(yī)治療,北京兒童醫(yī)院PICU采用單味熟大黃粉末，可排除腸道內(nèi)積滯，清除腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素。,82,學(xué)術(shù)資源,大黃對(duì)SIRS和MODS患者腫瘤壞死因子-及白介素的影響,曲愛君，等。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志2000；7（1）：43,83,學(xué)術(shù)資源,大黃對(duì)危重患者降鈣素原和白細(xì)胞介素-6的影響,陳鳴宇，等。中國(guó)中醫(yī)急癥2005；14（1）：28,84,學(xué)術(shù)資源,大承氣湯在多器官功能障礙綜合癥治療過(guò)程中的免疫調(diào)節(jié)作用,曹書華，王今達(dá)。中華創(chuàng)傷雜志2004；20（12）：720,85,學(xué)術(shù)資源,中醫(yī)治療,在感染發(fā)生后，使機(jī)體的炎癥反應(yīng)控制在適度的范圍是治療成敗的關(guān)鍵。國(guó)外學(xué)者通過(guò)臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到，作為主要致炎因子的TNF-a和主要抑炎因子的IL-10，任何一方相對(duì)過(guò)多均增加觀察對(duì)象的病死率，由此可推斷炎癥因子和抗炎因子的總體平衡與否是決定病情進(jìn)展的基本因素。,8