1、1、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥、Progressive muscular dystrophy、PMD、chongqingthefirstpeopleshospitalyangshi、2、病例分析年輕時(shí)在華西醫(yī)院診斷進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥。 病情進(jìn)展比較緩慢，兩年前走不動(dòng)了。 多次出現(xiàn)心力衰竭和肺部感染。 叔叔患這種病早年就死了。 以前的超彩暗示著要全心全意地變大。 看了心電圖之后。 2008年9月8日死于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性暈厥。 主要診斷考慮：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥假肥大型肌營養(yǎng)不良癥？ Becker型肌營養(yǎng)不良癥？ 3、病例分析、上肢肌萎縮、上肢遠(yuǎn)端肌萎縮、下肢肌萎縮、4、廣泛的QRS波群、AVR、A

2、VL、AVF、V1、V2、V3、 臨床特點(diǎn)：慢慢進(jìn)行性惡化的對(duì)稱性肌無力和萎縮，無感覺障礙。 遺傳方式主要有常染色體顯性、隱性和x連鎖隱性遺傳。 電生理：主要表現(xiàn)為肌源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。 組織學(xué)特征主要為進(jìn)行性肌纖維壞死、再生和脂肪及結(jié)締組織增殖，肌肉無異常代謝產(chǎn)物沉積。 治療方面：主要為對(duì)癥治療，目前尚無有效的根治方法。 7、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥類型、遺傳方式、發(fā)病年齡、萎縮肌分布、病程的進(jìn)展速度和預(yù)后、8、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥類型1 .假肥大性肌營養(yǎng)不良癥Duchenne型肌營養(yǎng)不良Becker型肌營養(yǎng)不良2、肩胛肱型肌營養(yǎng)不良癥3、肢帶型肌營養(yǎng)不良3 Emery-Dreifuss肌營

3、養(yǎng)不良癥5、先天性肌營養(yǎng)不良癥6、眼咽頭型肌營養(yǎng)不良癥7， 10、假肥大型、肢帶型、先天型、各種肌營養(yǎng)不良亞型基因突變部位， 11、病因和發(fā)病機(jī)制、假肥大性肌營養(yǎng)不良癥的基因位于染色體Xp21，x連鎖劣化x連鎖隱性遺傳圖，Xp21，12，病因和發(fā)病機(jī)制，假肥大性肌營養(yǎng)不良癥基因cDNA長14Kb，含79個(gè)外顯子，編碼3685個(gè)氨基酸，構(gòu)成427KD細(xì)胞骨架蛋白抗肌萎縮蛋白。13、病因和發(fā)病機(jī)制，抗肌萎縮蛋白位于骨骼肌和心肌細(xì)胞膜的質(zhì)膜面，具有細(xì)胞支架、抗?fàn)恳?、肌?xì)胞在收縮活動(dòng)時(shí)防止撕裂的功能。 抗肌萎縮蛋白，14，病因與發(fā)病機(jī)制，抗肌萎縮蛋白() 肌纖維糖蛋白抗肌萎縮蛋白結(jié)合蛋白黏蛋白維持肌纖

4、維穩(wěn)定性，抗肌萎縮蛋白，肌細(xì)胞膜不穩(wěn)定肌細(xì)胞壞死與功能缺陷，黏蛋白，抗肌萎縮蛋白相關(guān)糖蛋白復(fù)合物健康者把這3.3kb/KpnI片斷、16、病因和發(fā)病機(jī)制，肢帶型肌營養(yǎng)不良癥具有高度的遺傳異質(zhì)性和表型異質(zhì)性。 常染色體顯性遺傳被稱為lgm d 1，5，5個(gè)亞型。 常染色體隱性遺傳稱為LG MD 2，8，8個(gè)亞型，占90%以上。17、病因和發(fā)病機(jī)制，肢帶型肌營養(yǎng)不良蛋白抗肌萎縮蛋白白糖蛋白復(fù)合體肌纖維蛋白復(fù)合體的各蛋白間緊密結(jié)合，相互關(guān)聯(lián)。 任何蛋白質(zhì)缺損都會(huì)影響整個(gè)膜的穩(wěn)定，導(dǎo)致肌細(xì)胞壞死。 抗肌萎縮蛋白，糖蛋白復(fù)合體，肌營養(yǎng)不良蛋白，18，病因和發(fā)病機(jī)制，眼咽型肌營養(yǎng)不良基因位于14q11.2

5、13，被稱為聚腺苷酸結(jié)合蛋白2基因，其蛋白產(chǎn)物是聚腺苷酸結(jié)合蛋白2。 該蛋白質(zhì)存在于細(xì)胞核中，對(duì)信使RNA起著增加poly(A )的作用。該型患者的聚腺苷酸結(jié)合蛋白2基因1號(hào)外顯子GCG重復(fù)變異813次(健康者重復(fù)6次)，編碼異常的聚丙氨酸鏈。 正常，眼咽型肌營養(yǎng)不良，19，病因和發(fā)病機(jī)制，Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良基因(emerin基因)位于Xq28，該基因突變引起骨骼肌和心肌核內(nèi)膜emerin蛋白的消失。 emerin蛋白與核纖維層蛋白相互作用，為核膜、染色質(zhì)提供支架，其缺損可引起骨骼肌和心肌損害。 紅色是emerin蛋白，Xq28，20，病理，病變肌纖維腫脹，粗細(xì)不同，散布在

6、正常纖維之間。 殘留的肌纖維之間有結(jié)締組織增殖和脂肪沉淀。 肌纖維大小不同，脂肪、結(jié)締組織、21、病理、a圖顯示正常的肌組織HE染色。 b圖表示duchenne型肌營養(yǎng)不良患者肌纖維直徑不同，同時(shí)存在肌纖維變性、增殖、免疫細(xì)胞聚集和結(jié)締組織增殖。 c圖表示正常肌組織免疫熒光染色為抗肌萎縮蛋白。 d圖duchenne型肌營養(yǎng)不良患者的免疫熒光染色顯示抗肌萎縮蛋白缺乏。 22、病理、4房室均可見擴(kuò)張的雙心室壁血栓，心肌纖維萎縮和局灶性纖維化，23、臨床表現(xiàn)，1、假肥大型：根據(jù)抗肌萎縮蛋白疏水肽段有無存在，蛋白空間結(jié)構(gòu)變化和功能喪失程度的不同，本型可分為兩種類型。 女性是病原基因攜帶者，出生的男孩5

7、0%是發(fā)病。 我通常在35歲的時(shí)候襲擊了發(fā)病。24、臨床表現(xiàn)、(1)Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥(DMD )常疲勞肌肉。 顏面肌、眼肌、吞咽肌、胸鎖乳突肌和括約肌不累。25、臨床表現(xiàn)、骨盆帶肌無力：行走遲緩，腳趾接觸地面，易跌倒。 髂腰肌和股四頭肌無力：上樓和下蹲困難。26、臨床表現(xiàn)、背部伸肌無力：立位時(shí)腰椎前凸。 臀中肌無力：行走時(shí)骨盆兩側(cè)晃動(dòng)，呈“鴨步”。27、臨床表現(xiàn)、腹肌和腸腰肌無力：出現(xiàn)特征性Gowers特征，順序?yàn)?，病兒仰臥起立時(shí)，應(yīng)先逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為俯臥位。 彎曲膝蓋和股關(guān)節(jié)，用手支撐，軀干跪下。 然后用雙手和雙腳支撐著軀干。 用手推膝以輔助大腿四頭肌肌力，身體呈深鞠躬位。 最后雙手放

8、在下肢上慢慢站了起來。 臨床表現(xiàn)、肩胛帶肌松形成游離肩。 前鋸肌和斜方肌無萎縮力，出現(xiàn)翼狀肩。29、臨床表現(xiàn)，90%的患兒出現(xiàn)肌肉假性肥大，是首發(fā)癥狀之一。 腓腸肌最明顯，也發(fā)生三角肌、臀肌、股四頭肌、岡下肌、肱三頭肌等。 萎縮肌纖維的周圍被脂肪和結(jié)締組織所取代，體積增大肌力減弱。30、臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者伴有心肌障礙：心律失常右胸引導(dǎo)出現(xiàn)高r波和左胸引導(dǎo)深q波，心臟擴(kuò)大，心瓣關(guān)閉不全。 約30%的患兒出現(xiàn)了智力障礙。 平滑肌障礙有胃腸功能障礙。 患兒12歲不能行走，需要坐輪椅，這是Dunchenne型(DMD )和Becker型(BMD )鑒別的主要依據(jù)。31、臨床表現(xiàn)，晚期患者下肢、軀干、上

9、肢、髖部和肩部肌均明顯萎縮，腱反射消失。 肌攣縮引起膝、肘、髖關(guān)節(jié)屈曲，不能伸展。 呼吸肌萎縮導(dǎo)致呼吸變淺、咳嗽無力，多數(shù)患者2030歲死于呼吸道感染、心力衰竭。32、臨床表現(xiàn)1、假肥大型(2)Becker型肌營養(yǎng)不良癥x連鎖隱性遺傳、DMD和等位基因病，發(fā)病率為DMD的1/10。 我515歲的時(shí)候經(jīng)常發(fā)病。 臨床表現(xiàn)類似于DMD，但進(jìn)展緩慢，病情輕，12歲也能走路，心臟不易疲勞，智力正常，生存期長，接近正常生命年限。33、臨床表現(xiàn)、常染色體顯形遺傳、性別無差異。 青少年時(shí)期發(fā)病的情況很多，但也能看到孩子和中年的發(fā)病。 病情進(jìn)展緩慢，約20%需要坐輪椅，生命年限接近正常。2、面肩肱型肌營養(yǎng)不良

10、癥(FSHD )、疲勞肌肉分布、常染色體顯著遺傳.34、臨床表現(xiàn)，2、面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥(FSHD )對(duì)面部和肩胛帶肌最初疲勞、患者表情少.35、臨床表現(xiàn)，2、肩甲型肌營養(yǎng)不良癥(FSHD )有翼狀三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌和胸大肌上半部分逐漸萎縮。 座輪肌假性肥大嘴唇增厚微翹，被稱為“肌病面容”。 漸累及軀干和骨盆帶，有腓腸肌假性肥大、視網(wǎng)膜和聽力障礙。36、臨床表現(xiàn)、3、肢帶型肌營養(yǎng)不良癥多為染色體隱性或顯性遺傳，散發(fā)病例也多。37、臨床表現(xiàn)、38、臨床表現(xiàn)，1020歲起發(fā)病，最初癥狀多為骨盆帶肌萎縮、腰椎前凸、鴨步、下肢近端無力，有腓腸肌假性肥大。 肩胛帶肌萎縮，抬臂和梳頭困難，逐漸發(fā)

11、生翼狀肩胛骨，顏面肌一般不疲勞。 慢慢發(fā)病，平均病后約20年失去勞動(dòng)力。 有、39、臨床表現(xiàn)、4、眼咽頭型肌營養(yǎng)不良癥常染色體顯性遺傳、散發(fā)例。 疲勞的肌肉分布，40，臨床表現(xiàn)，約40歲開始發(fā)病，最初的癥狀是對(duì)稱性上瞼下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙。 分級(jí)出現(xiàn)輕度顏面肌、眼肌無力和萎縮、吞咽困難、構(gòu)音障礙。 41，臨床表現(xiàn)，5，Emery-Dreifuss型肌營養(yǎng)不良x連鎖隱性遺傳，515歲發(fā)病。42、臨床表現(xiàn)5、Emery-Dreifuss型肌營養(yǎng)不良疲勞肌群主要為肱二頭肌、肱三頭肌、腓骨肌和脛前肌，緊隨骨盆帶和下肢近端肌無力和萎縮。 腓腸肌無假性肥大，智力正常。 臨床特點(diǎn)是早期出現(xiàn)肘彎攣縮和跟腱縮，頸

12、前屈受限，脊柱僵硬彎腰，轉(zhuǎn)向困難。 病情進(jìn)展緩慢，癥狀輕重不同，重者不能走路，輕者無明顯癥狀。 43、臨床表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)功能障礙、心動(dòng)過緩、暈厥、心房顫動(dòng)等，心肌障礙明顯。 心臟超聲示心臟擴(kuò)大，邊界區(qū)慢性心律失常，44，臨床表現(xiàn)，6，眼肌型肌營養(yǎng)不良癥又稱Kiloh-Nevin型，少見。 常染色體顯著遺傳，2030歲時(shí)緩慢發(fā)病。 最初表現(xiàn)為伴有雙側(cè)瞼下垂、頭后屈和額肌收縮，后累及眼外肌，有復(fù)視，易誤診為重癥肌無力。 肢體肌萎縮和腱反射消失了。45、臨床表現(xiàn)、7、遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良型少見，多呈常染色體顯性遺傳。 從1050歲開始生病，肌無力和萎縮始于四肢遠(yuǎn)端、腕足關(guān)節(jié)周圍和手和腳的小肌肉，如大、小

13、魚間肌萎縮。 伸肌疲勞明顯，也可向近端發(fā)展。 沒有感覺障礙和自律神經(jīng)障礙。46、臨床表現(xiàn)8、先天性型肌營養(yǎng)不良癥出生或嬰兒期發(fā)病。 呈全身重度肌無力、肌張力低和骨關(guān)節(jié)攣縮。 顏面肌輕度疲勞，咽肌力弱，哭聲小，呼吸力弱。 有眼外肌麻痹、腱反射減弱或消失。47、輔助檢查、1、血清酶學(xué)檢查(CK、CK-MB、LDH )異常顯著增加(正常值的20100倍)假肥大型、遠(yuǎn)端型Miyoshi亞型和LGMD2C、2D、22d中可見的其他類型輕而中等上升。 在DMD和LGMD2晚期，由于重度肌萎縮，血清CK明顯降低。 眼咽頭型血清CK正常。48、輔助檢查、2、肌電圖具有典型的肌源性損傷表現(xiàn)。 安靜時(shí)可以看到顫動(dòng)

14、波和銳波。49、輔助檢查、2、肌電圖輕收縮時(shí)可見運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限縮短、波幅降低、多相波增加。 出現(xiàn)強(qiáng)烈收縮的強(qiáng)直樣放電以及病理干涉相。 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。肌強(qiáng)直樣放電、50、輔助檢測、3、基因檢測可采用PCR、印跡雜交、DNA測序方法發(fā)現(xiàn)基因突變進(jìn)行基因診斷。 例如，利用多重PCR法檢測DMD型基因外顯子缺失的印跡雜交法，可以診斷FSHD基因的DNA測序發(fā)現(xiàn)LGMD基因的突變堿基。51、輔助檢查、4、肌活組織檢查各類型進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥患者的肌組織活檢常規(guī)染色法不能區(qū)分各類型。免疫組織化學(xué)法檢測肌細(xì)胞中特定蛋白質(zhì)是否存在各種肌營養(yǎng)不良癥。 如抗肌萎縮蛋白抗體檢測DMD和BMD； 用-肌多糖蛋白抗體

15、檢測LGMD2C。 52、輔助檢查、x線、ECG、超聲心動(dòng)圖可早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性肌營養(yǎng)不良患者的心臟病變程度。 CT發(fā)現(xiàn)骨骼肌的損傷范圍。 MRI可見變性肌肉呈不同程度的“蟲蝕現(xiàn)象”。 DMD和BMD患者應(yīng)該進(jìn)行智力檢查。 根據(jù)臨床表現(xiàn)、遺傳方式、發(fā)病年齡、家族史，加上血清酶測定和肌電圖、肌肉病理檢查和基因分析，診斷不難。 如果基因檢測陰性、所有基因突變點(diǎn)均難以檢測，則以特異性抗體對(duì)肌肉組織進(jìn)行免疫組化檢測，可明確診斷。 55、治療、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥無特異性治療，只能對(duì)癥治療和支持治療。 增加營養(yǎng)后，要適當(dāng)鍛煉。 藥物可選擇ATP、肌苷、維生素e、肌生注射液等。 基因治療和干細(xì)胞移植治療有望成為有效的治療方法。56、治療、物理療法和整形治療能夠預(yù)防和改善脊柱畸形、關(guān)節(jié)攣縮，對(duì)于維持活動(dòng)至關(guān)重要。 鼓勵(lì)患者盡量進(jìn)行日常活動(dòng)，避免長期臥床不起。 基因修飾、干細(xì)胞、抗體阻斷劑、上升性治療、58、治療缺乏有效性治療，所以攜帶者的檢測、產(chǎn)