1、1,高血壓的綜合管理,高血壓,1,.,2,可干預(yù),年齡,男性,遺傳(如家族史),高血壓,肥胖,膽固醇升高,糖尿病,AS,AS,AS,心血管事件,心血管病危險因素分類,吸煙,2,.,低體重兒,飲酒,室內(nèi)煙塵,危險性行為,高膽固醇,超重和肥胖,缺乏體育鍛煉,高血糖,吸煙,血壓升高,危險因素相關(guān)死亡（以千為單位）,WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks,高血壓位居引起死亡的十大危險因素之首,3,.,根據(jù)CONSIDER研究：高血壓合并危險

2、因素的患者人數(shù)迅速增加,危險因素：吸煙、糖尿病、肥胖(BMI 28)、 低HDL-C(HDL-C40mg/dl)、高TC(TC240mg/dl),2009年中國門診高血壓患者合并多重危險因素的狀況,危險因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動,1992年人群中高血壓患者合并多重危險因素的狀況,CMCS 研究,0RF,0,10,20,30,40,50,60,70,1RF,2RF,=3RF,%,%,0,10,20,30,40,50,60,70,3.5,17.3,34.2,45.1,23.6,38.0,25.0,13.4,0RF,1RF,2RF,=3RF,CONSIDER研究,4,

3、.,高血壓合并其他危險因素協(xié)同促進AS發(fā)生發(fā)展,中國人群中相當于3個心血管危險因素,5,.,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù),中國、美國、歐洲高血壓指南強調(diào)高血壓是一種血管綜合征,6,.,心血管病雜志2011年1月第39卷第1期,2011年中國心血管病 預(yù)防指南,細化血壓管理,戒煙,血脂管理,血糖管理,生活方式管理,高血壓患者多重危險因素綜合管理,7,.,生活方式的管理,心血管疾病治療的基石 合理膳食/適量運動/控制體重/戒煙限酒/心態(tài)平衡 控制體重：BMI（kg/m2）24 ，腰圍：男性85cm；女性80

4、cm。 合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至5g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。 戒煙：限制飲酒，白酒1兩/日，葡萄酒2兩/日，啤酒5兩/日。 適量運動：每周35次，每次持續(xù)30分鐘左右。 心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。,8,.,改變不良生活方式的益處,9,.,血壓的綜合管理,細化血壓管理：綜合危險因素，選擇合理藥物；做到血壓的全面控制 其他危險因素的控制：綜合控制多重危險因素,10,.,測量血壓、體重 詢問家族史、吸煙史、個人史 檢查：血脂、血糖、CR、尿常規(guī)（ACR)、心電圖、頸動脈彩超、PWV,年齡50歲,肥胖,吸煙,運動少,家族史,高血壓患

5、者的綜合評估,11,.,12,高血壓合并其他心血管危險因素或靶器官損害,年齡 (男55歲，女65歲)； 吸煙； 血脂異常； 糖耐量減退(IGT) （2小時血糖7.811.0 mmol/L） 或空腹血糖異常（6.1- 6.9mmol/L)； 腹型肥胖 (腰圍：男90cm，女85cm)； 心血管病早發(fā)家族史 (一級親屬發(fā)病年齡50歲),心電圖或超聲心動圖有左心室肥厚； 頸動脈超聲顯示內(nèi)膜中層厚度(IMT)0.9 mm或有粥樣硬化性斑塊； 血清肌酐輕度升高(男115133mol/L， 女107124mol/L)； 尿微量白蛋白30300mg/24h 頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV） 12m/s 踝

6、/臂血壓指數(shù)0.9,12,.,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,高血壓的危險分層,13,.,治療策略 啟動高血壓的治療條件,危險評估,低危,觀察數(shù)月，再決定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險因素數(shù)周 由醫(yī)生決定何時開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,14,.,血壓控制的靶目標,心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標值140/90mmHg 糖尿病患者目標舒張壓推薦降至85mmHg（或者130/80mmHg) 老年高血壓SBP160mmHg患者，降至140-150mmHg； 80歲老年患者如能耐受也可考慮降至140mmHg,15

7、,.,16,降壓藥物的選擇,D Direct(Autoregulation) 直接（自主調(diào)節(jié)）,A Adrenergic echanisms 腎上腺素能機制,S Salt(sodium chloride) 鹽 ( 氯化鈉 ),H Humors/hormones(All,NE,ET) 體液/激素（血管緊張素II， 去甲腎上腺素，內(nèi)皮素）,.,五大類降壓藥的相同與不同,相同之處降壓幅度相同 不同之處強適應(yīng)癥不同 對靶器官的保護不同 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同,17,.,聯(lián)合降壓治療，更快降低血壓,發(fā)病機制1,發(fā)病機制 2,發(fā)病機制3,ACEI or ARB+ Diuretic + CCB +,ACEI or

8、 ARB +利尿劑+ ACEI or ARB + CCB+,ACEI or ARB+ Diuretic + CCB +,ACEI or ARB+ Diuretic + CCB +,ACEI or ARB +利尿劑+ ACEI or ARB + CCB+,ACEI or ARB +利尿劑+ ACEI or ARB + CCB+,18,.,降壓藥物的選擇,19,.,降壓藥物的選擇,1、推薦小劑量聯(lián)合使用： 高血壓涉及多種發(fā)病機制，聯(lián)用從不同發(fā)病機制上干預(yù)，會加強降壓效應(yīng) 一種藥物可抵銷另一種藥物副作用 增加對靶器官的保護 2、推薦長效藥物 3、個體化治療,20,.,家庭血壓測量 13585mmHg

9、,動態(tài)血壓監(jiān)測 13080mmHg,診室外血壓,重視診室外血壓,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,將動態(tài)血壓和家庭自測血壓 引入高血壓診斷和管理,21,.,只依賴診室血壓會誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”,診室血壓（mmHg),Hypertension2002;40:795-796,22,.,強調(diào)診室外血壓監(jiān)測的重要性,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,診室外血壓與高血壓導(dǎo)致的器官損害，特別是左室肥厚關(guān)系更密切; 診室外血壓比診室血壓更能預(yù)測心血

10、管發(fā)病和心血管死亡； 強調(diào)家庭自測血壓（HBPM）的預(yù)后價值及在高血壓診治方面的作用，僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）,23,.,建議自測血壓的幾個時段,清晨睡醒、未服藥、排空膀胱后測血壓 服降壓藥后26小時測血壓 下午-晚上時段測量血壓 工作期間,24,.,2010年中國高血壓防治指南 推薦高血壓管理的3G理念,中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.,即：平緩達標,即：晨起達標,即：長期達標,抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終生堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性、盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效控

11、制血壓,25,.,血壓的綜合管理,細化血壓管理：綜合危險因素，選擇合理藥物；做到血壓的全面控制 其他危險因素的控制：綜合控制多重危險因素,26,.,治療的高血壓患者,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）,無高血壓患者,P=0.0001,即使控制血壓，但血管損傷已形成，動粥進程已被加速 所以高血壓患者即使控制血壓后，冠心病風險仍高于血壓正常者,即使控制血壓，高血壓患者的冠心病風險仍高于血壓正常者,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:1

12、67-171.,27,.,ASCOT-LLA 22分析：相比氨氯地平， 加用他汀組患者心血管事件降低53%,ASCOT-LLA 22研究：納入10,305名高血壓合并3項危險因素患者，在氨氯地平培哚普利的降壓治療的基礎(chǔ)上隨機接受安慰劑和阿托伐他汀10mg治療，評價降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀治療的心腦血管獲益,Sever PS, et al, European Heart Journal 2006;27:29822988,28,.,2014 CCEP專家建議,2013年CCEP血脂異常防治專家建議專家組. 中華心血管病雜志，2014；42（8）：1-4.,*其他危險因素包括：年齡（男 45歲，女55歲）

13、，吸煙，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早發(fā)缺血性心血管病家族史,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,中國門診高血壓患者合并DM 37.2%2,2 胡大一等 中華心血管雜志2010；38（3）：230-238,高血壓與糖尿病的相互關(guān)系,30,.,中國專家共識：心內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理,心血管疾病患者及高危人群,糖代謝異常流行趨勢非常嚴重，但多數(shù)患者未得到明確診斷。 這些患者負荷后，高血糖占相當比例，僅通過FPG檢測難發(fā)現(xiàn)。 提倡早篩查，早診斷，早干預(yù)，早獲益,31,.,亞洲人群多為餐后高血糖,BMJ 1998;

14、317:371-5.,DECODE研究【全球進行】,Diabetologia. 2000;43:1470-5.,DECODA研究【亞洲進行】,患者比例,32,.,Mariella Trovati,et al.Diabetes Care 34:22372243, 2011,意大利研究14年隨訪-San Luigi Gonzaga Diabetes Study,結(jié)論 空腹血糖不能預(yù)測CV事件或全因死亡 餐后血糖和HbA1c可以預(yù)測CV事件和全因死亡 餐后血糖不僅影響HbA1c的水平，也是CV事件和死亡風險的預(yù)測因子,33,.,標準化診斷流程： 未診斷糖尿病的心內(nèi)科門診患者,OGTT篩查,高危*患者

15、建議篩查OGTT,空腹及負荷后2h均正常 定期隨訪,IFG：生活方式干預(yù) IGT：生活方式干預(yù)，必要時藥物治療,OGTT2h11.1 mmol/L 診斷為糖尿?。荷罘绞礁深A(yù)+藥物治療,未診斷糖尿病的心內(nèi)科門診*患者， 如伴有糖代謝異常高危因素*,FPG5.6 mmol/L PPG 7.8 mmol/L 或 HbA1c5.7%,FPG5.6 mmol/L （或PPG7.8 mmol/L） 且 HbA1c5.7%,隨機血糖11.1 mmol/L,空腹血糖/隨機血糖/ HbA1c篩查,推薦直接 篩查OGTT,定期復(fù)查,生活方式干預(yù)+藥物治療,*除外嚴重心衰、心梗等心血管疾病急癥期 *高危因素：年齡

16、45歲；妊娠糖尿病史；糖尿病家族史；超重；曾被診為IGR（IGT或IFG）；高血壓；血脂異常；已有CVD,_表示首選路徑 _ _ _表示備選路徑,34,.,降糖治療的目標值,HbA1c是血糖控制的金標準，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標準定為7.0%，基于以下原因： 與國際上主要的糖尿病指南保持一致 多項大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至7.0%時微血管并發(fā)癥已明顯降低，進一步降低使低血糖風險增加 新近多項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風險 （6.5-8.5%）,35,中國2型糖尿病

17、防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血紅蛋白,.,降糖藥物的選擇,36,.,H型高血壓：我國高血壓患者75%伴有HCY增高,75%,李建平等：北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2007；（39)614-618,37,.,補充葉酸預(yù)防腦卒中療效:薈萃分析,38,.,薈萃分析確認葉酸預(yù)防腦卒中有效,Wang et al. Lancet 2007; 369: 1876-82,39,.,心血管疾病的治療理念已經(jīng)從“分別管理”轉(zhuǎn)為“綜合控制”,高血壓,高血脂,糖尿病,多種危險因素 分別管理,多種危險因素 綜合管理,降低整體 心血管危險,傳統(tǒng)觀點,整合觀點,防治目的,降低 整體CVD 風險,J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7.,40,.,降壓治療進入升級管理新時代,血壓數(shù)值時代,血壓質(zhì)量時代,血壓達標,血壓達標 + 心腦獲益 + 高質(zhì)量降壓,血壓管理升級時代,評