1、腹膜透析處方,北京大學(xué)第三醫(yī)院腎臟內(nèi)科 韓慶烽,1,2,3,4,5,2,什么是腹膜透析處方？,腹膜透析處方,3,腹膜透析方式 經(jīng)典腹膜透析方式 強(qiáng)化腹膜透析方式 自動(dòng)化腹膜透析 腹膜透析血液透析聯(lián)合 腹膜透析液類(lèi)型 腹膜透析液緩沖劑類(lèi)型 腹膜透析液滲透劑類(lèi)型 腹膜透析液鈣離子濃度,腹膜透析劑量 每日腹膜透析劑量 每次腹膜透析劑量 腹膜透析時(shí)間 每周腹膜透析時(shí)間 每次腹膜透析時(shí)間 腹膜透析液滲透劑濃度,腹膜透析處方相關(guān)的基本問(wèn)題,4,1 腹膜透析的基本模式,腹膜透析處方相關(guān)基本問(wèn)題,腹膜透析的方式,6,腹膜透析的基本方式 CAPD,7,CAPD Continue Ambulatory Perit

2、oneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 DAPD,8,2 腹膜透析透析充分性,腹膜透析處方相關(guān)基本問(wèn)題,9,最佳的透析 充分的透析 達(dá)到一定的透析劑量時(shí)，一個(gè)群體病人的死亡率不再升高 低于一定的透析劑量時(shí)，一個(gè)群體病人的死亡率相應(yīng)升高,什么是充分透析？,10,如何判斷是否充分透析,11,無(wú)尿毒癥的臨床癥狀 失眠 惡心 嘔吐 乏力 納差等 血壓控制良好，無(wú)明顯水腫 未用EPO時(shí)HCT大于25% 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,1 臨床癥狀和體征,12,2 化驗(yàn)檢查,13,3 透析充分性指標(biāo) Kt/V,14,尿尿素氮(mmol/L)尿量(L),血尿素氮(mmol/L) V,+,7,殘余腎Kt/V,透析

3、液尿素氮(mmol/L)透析液量(L),血尿素氮(mmol/L) V,透析Kt/V,殘余腎Kt/V,透析Kt/V,7,總Kt/V,=,=,=,對(duì)于具有一定殘余腎功能的透析病人 尿量在100ml/day以上 總Kt/V(腹膜透析+殘余腎)至少為1.7/week 對(duì)于無(wú)殘余腎功能的透析病人 尿量在100ml/day以下 腹膜透析Kt/V至少在1.7/week,腹膜透析病人的Kt/V,15,3 腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能,腹膜透析處方相關(guān)基本問(wèn)題,16,腹膜平衡試驗(yàn),17,PET與透析方案,18,腹膜透析處方的設(shè)計(jì),毒素清除,19,腹膜透析處方的決定因素,20,21,腹膜透析的原理 彌散,小分子物質(zhì)清除 劑

4、量依賴(lài)性,中分子物質(zhì)清除 時(shí)間依賴(lài)性,對(duì)于具有一定殘余腎功能的透析病人 尿量在100ml/day以上 總Kt/V(腹膜透析+殘余腎)至少為1.7/week以上 對(duì)于無(wú)殘余腎功能的透析病人 尿量在100ml/day以下 腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上,22,充分的小分子物質(zhì)清除,為了1.7,影響小分子物質(zhì)充分清除的因素,23,腹膜透析病人殘余腎功能,24,高度重視動(dòng)態(tài)觀察腹膜病人殘余腎功能變化 殘余腎功能下降 尿量減少 殘余腎Kt/V下降,殘余腎功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估,25,影響小分子物質(zhì)充分清除的因素,26,腹膜溶質(zhì)低轉(zhuǎn)運(yùn)與充分透析,27,DAPD適應(yīng)癥：腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn) 小分子物質(zhì)在較短時(shí)

5、間內(nèi)清除 鈉的清除高于轉(zhuǎn)運(yùn)功能較低者 對(duì)中分子物質(zhì)的清除減少！ 非高轉(zhuǎn)運(yùn)病人不應(yīng)使用DAPD治療 小分子物質(zhì)和中分子物質(zhì)的透析不充分,腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)與充分透析,28,影響小分子物質(zhì)充分清除的因素,29,腹膜透析劑量 從小分子物質(zhì)清除的角度 增加每次透析液劑量 優(yōu)于 增加每日透析次數(shù),腹膜透析方案與充分透析,4*2.0=8.0,5*1.6=8.0,30,腹膜透析劑量 腹腔內(nèi)壓力在平臥位下低于直立位 在增加腹膜透析劑量時(shí)應(yīng)首先選擇夜間透析,腹膜透析方案與充分透析,31,夜間高劑量腹膜透析與充分透析,32,影響小分子物質(zhì)充分清除的因素,33,24小時(shí)透析與充分透析,對(duì)于殘余腎功能水平較低的透析病人

6、24小時(shí)的持續(xù)治療 保證對(duì)中分子物質(zhì)的清除 與Kt/V無(wú)明確關(guān)系,34,對(duì)于具有一定殘余腎功能的透析病人 尿量在100ml/day以上 總Kt/V(腹膜透析+殘余腎)至少為1.7/week以上 對(duì)于無(wú)殘余腎功能的透析病人 尿量在100ml/day以下 腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上,Kt/V與透析處方,35,Kt/V達(dá)到1.7就可以嗎？,如果腹膜透析病人出現(xiàn)尿毒癥癥狀 即使病人的Kt/V大于1.7/week 除外尿毒癥之外的原因 增加透析劑量,Kt/V之外的臨床問(wèn)題,36,導(dǎo)致透析劑量增加的臨床狀況,尿毒癥神經(jīng)病變 尿毒癥心包炎 不能解釋的惡心或嘔吐 睡眠障礙 不安腿綜合征 瘙癢,

7、不能控制的高磷血癥 容量負(fù)荷過(guò)重 高鉀血癥 口服碳酸氫鈉不能解除的代謝性酸中毒 貧血,37,如果腹膜透析病人出現(xiàn)尿毒癥癥狀 即使病人的Kt/V大于1.7/week 除外尿毒癥之外的原因 增加透析劑量,Kt/V之外的臨床問(wèn)題,38,為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？,蛋白質(zhì)攝入量與腹膜透析劑量,39,分解代謝與腹膜透析劑量,40,對(duì)于具有一定殘余腎功能的透析病人 尿量在100ml/day以上 總Kt/V(腹膜透析+殘余腎)至少為1.7/week以上 對(duì)于無(wú)殘余腎功能的透析病人 尿量在100ml/day以下 腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上,Kt/V與透析處方,41,Kt/V未達(dá)到1.7就不行嗎？,

8、即使腹膜透析病人Kt/V未達(dá)到1.7/week 但臨床狀況良好 不增加透析劑量 密切觀察病情變化,42,Kt/V之外的臨床問(wèn)題,大體重病人的腹膜透析,43,80Kg以上的病人進(jìn)入PD？,人體組成與腹膜透析的關(guān)系,44,大體重病人的透析,45,每日透析劑量在24升 僅僅應(yīng)用于特定的人群 經(jīng)濟(jì)困難 體表面積較小 女性 活動(dòng)量較大 超濾不足及嚴(yán)格的水鹽控制 營(yíng)養(yǎng)不良？ 合并癥的發(fā)生率和長(zhǎng)期生存？,超小劑量腹膜透析的應(yīng)用？,46,腹膜透析處方的設(shè)計(jì),容量控制,47,維持腹膜透析病人的水平衡,48,體重 血壓和心率 水腫或脫水 心胸比例 生物電阻抗技術(shù) 血漿白蛋白水平 腹膜透析病人的干體重確定困難,干體

9、重的評(píng)估,49,目標(biāo)體重的設(shè)定,50,腹膜透析病人的容量控制,51,控制透析病人的容量和血壓 使用低滲腹膜透析液 控制鈉和水的攝入 使用利尿劑 注意長(zhǎng)保留對(duì)溶質(zhì)清除和容量平衡的影響作用 如果病人存在水腫或高血壓，日間和夜間透析均不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)超,腹膜透析病人的容量控制,52,鈉的清除 腹膜透析液鈉濃度 132 mol/L 通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除 通過(guò)增加超濾達(dá)到較多的鈉清除 臨床上難以達(dá)到！ 鈉攝入的控制 維持鈉的平衡,鈉的控制,53,鈉的平衡,54,鹽的控制,3克鹽,55,腹膜透析病人的體液平衡,攝入增加,清除,透析后食欲提高 過(guò)咸的食物 高血糖 自動(dòng)化腹膜透析,56,腹膜透析病人的體液平衡,攝入,清除,殘余腎功能下降 超濾量下降 活動(dòng)減少 氣候轉(zhuǎn)涼,57,腹膜透析病人水腫的原因,58,水?dāng)z入增加,59,水清除減少 體內(nèi)再