1、心律失常的急診處理,楊光田 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,按照心率快慢分為:,快速性心律失常 緩慢性心律失常,快速性心律失常,指心室率100次/分的心律失常 臨床上常見的有： 陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、快室率房撲、房顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)等。,快速性心律失常處理程序,快速性心律失常的急診處理原則和程序,對病情的評價(jià)： 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，是否由心律失常所致 若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),快速性心律失常的急診處理原

2、則和程序,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動(dòng)過速 穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速（單形或多形） 應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,快速性心律失常的急診處理原則和程序,房顫/房撲 評價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否48小時(shí) 治療：控制室率-洋地黃, -阻滯劑,鈣通道 阻滯劑 轉(zhuǎn)復(fù)-電復(fù)律,胺碘酮 抗凝-華法林,阿司匹林,快速性心律失常的急診處理原則和程序,窄QRS心動(dòng)過速： 盡量明確診斷：病史,臨床表現(xiàn),12導(dǎo)心電圖 可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療:刺激迷走神經(jīng)，腺苷,異搏定,心律平,直

3、流電復(fù)律,食道心房起搏,快速性心律失常的急診處理原則和程序,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速： 首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖 若肯定為室上速并差傳，按室上速處理.肯定為室速，按室速處理 在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只能使用胺碘酮 不應(yīng)使用索他洛爾、心律平（僅可用于室上速）,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,快速性心律失常的急診處理原則和程序,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速： 可首先進(jìn)行藥物治療 靜脈應(yīng)用索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù),快速性心律失常的

4、急診處理原則和程序,多形性室速： 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長 伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時(shí)起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）,快速性心律失常的急診處理原則和程序,多形性室速： 不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、-阻滯劑,急診治療的目標(biāo),治療的目標(biāo) 終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作 終止發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長造成血流動(dòng)力

5、學(xué)的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù),關(guān)于終止發(fā)作,根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物:如胺碘酮、利多卡因和鎂劑 如果試用一種藥物無效，盡快使用電復(fù)律 反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化,關(guān)于終止發(fā)作,關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害 盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高 現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷 如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)

6、作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止,急診治療的目標(biāo),預(yù)防發(fā)作 在急性期預(yù)防發(fā)作主要靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的作用，同時(shí)也可以起預(yù)防作用 藥物發(fā)揮預(yù)防作用有時(shí)需要一定的時(shí)間，尤其是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn) 在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，盡可能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,目前對各類抗心律失常藥物的評價(jià),I 類藥：有致心律失常和負(fù)性肌力作用，對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能增加心臟病患者的死亡率，因此對心梗后或嚴(yán)重

7、心衰病人不宜使用,但在無明顯器質(zhì)心臟病的患者中，仍可選用此類藥 受體阻滯劑：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作為此類病人的起始治療 類藥：胺碘酮和索他洛爾可用于伴有器質(zhì)性心臟病的復(fù)雜室性心律失常，胺碘酮可降低總死亡率，特別適于有心功能不全者，索他洛爾的長期療效還有待證實(shí)。胺碘酮與受體阻滯劑合用對于降低室性心律失常的死亡率可能有協(xié)同作用 鈣通道阻滯劑：主要用于室上性心律失常和部分特發(fā)性室速的治療,急診藥物的選擇利多卡因,傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x 醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單 近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑 認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 目前的國際

8、心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降,急診藥物的選擇胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作 胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率 靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者,急診藥物的選擇胺碘酮,電生理作用 多因素作用 III類藥物：鉀通道阻滯，延長動(dòng)作電位時(shí)程 鈉通道阻滯(輕度) 鈣通道阻滯(輕度) 非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體 延長動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長2相(平臺(tái)期),急診藥物的選擇胺碘酮,藥理作用（1） 抗心律失常作用 減慢竇性心律 延長心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的

9、傳導(dǎo),急診藥物的選擇胺碘酮,藥理作用（2） 抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量 口服負(fù)性肌力作用輕或無 降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量,急診藥物的選擇胺碘酮,心電圖改變 PR間期延長 QT間期延長，目前認(rèn)為可延長至0.50-0.55s QRS波通常不增寬 可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波,胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué),特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長并且因人而異,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥 主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果,文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上 電除顫無效

10、的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫的效果 （300mg，一次靜注） 口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜注胺碘酮可用于急性再負(fù)荷,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥 胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮 不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用禁忌癥 病竇綜合癥未安置起搏器者 高度房室傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者 甲狀腺功能障礙 已知碘過敏 與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用 妊娠，除非特殊情況 哺乳,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法 靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法 靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10

11、分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.53mg/kg 靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定 靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間 在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的劑量 文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量 只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,最大劑量不超過2000mg,急診藥物的選擇胺碘酮,副作用 靜脈 局部：靜脈炎 全身反應(yīng)： 臉紅、多汗、惡心、血壓下降

12、 輕、中度的心動(dòng)過緩 一過性轉(zhuǎn)氨酶升高 心律失常加劇,急診藥物的選擇胺碘酮,心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷 胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā) 因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷 室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小 靜脈再負(fù)荷大約是起始負(fù)荷量的60%，但應(yīng)根據(jù)情況因人而異 再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量,快速室性心律失常的治療,病因治療 積極治療基礎(chǔ)心臟病 查找并解除誘因 缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等 終止發(fā)作 血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律 靜脈用抗心律失常藥物： 胺碘酮、利多卡因、心律平 預(yù)防復(fù)發(fā) ICD 無條件安ICD者可給予胺碘酮 單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+受體阻滯劑 心功能正常者可選用索他洛爾或心律平,緩慢性心律失常診斷要點(diǎn),癥狀 黑朦、頭暈、頭