1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的緊急治療，2020/8/6，正常心電圖，2020/8/6，心電圖紙，校準(zhǔn)電壓1cm 1毫伏，垂直坐標(biāo)0.1毫伏每小格，水平坐標(biāo)0.04秒每大格，0.2秒每大格，2020/8/6，ST段冠心病(世界衛(wèi)生組織，1979): 5種，1。無癥狀型：ST(心肌缺血的表現(xiàn))2。心絞痛：短暫性心肌缺血3。心肌梗塞：心肌缺血和壞死。缺血性心肌?。盒募±w維化。猝死：心臟驟停，曾武珍(科室主任):曾武珍(科室主任):冠心病(冠心病)1。慢性冠狀動(dòng)脈疾?。悍€(wěn)定斑塊(1)穩(wěn)定心絞痛(2)無癥狀心肌缺血(3)慢性缺血性心力衰竭(2)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS):不穩(wěn)定斑塊(1)不穩(wěn)定心絞痛(2)急性

2、心肌梗死(AMI) NSTEMI (3)猝死，UA，NSTEMI了解，再灌注1。血栓溶解2。介入(PCI) 3。搭橋(CABG)，(1)直接PTCA(急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù))，(2)支架植入，(3)斑塊消融，(4)激光心肌血管重建術(shù)，介入治療(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù))，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死，非Q波心肌梗死，Q波心肌梗死，無ST段抬高心肌梗死，布勞沃德等. J . am coll . cardil 2000；36:9701062.2007年10月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)共同頒布了全球心肌梗死和急性心肌梗死的統(tǒng)一定義。當(dāng)有與

3、心肌缺血一致的心肌壞死的臨床證據(jù)時(shí)，“心肌梗死”的主要發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成，其必須滿足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的至少兩個(gè)：(1)缺血性胸痛的臨床病史(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)變化，AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2020年8月6日，心肌梗死的基本心電圖表現(xiàn)，以及壞死變化的病理。四分之一。2例相同導(dǎo)聯(lián)大小的創(chuàng)傷性R波改變，3例缺血性改變，T波倒置或平直，“冠狀位T”，2020/8/6，急性心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)演變，數(shù)小時(shí)內(nèi)：無異常/異常高不對(duì)稱T波，數(shù)小時(shí)后：個(gè)病理性Q波出現(xiàn)在ST的2天內(nèi)，2周后R波出現(xiàn)：ST恢復(fù)至基線，T波為平/。從2020年8月至6

4、月，心肌梗死在不同時(shí)期的演變。(1)早期(超急性期):發(fā)病后幾分鐘至幾小時(shí)。1.巨大的t波(直立且高聳)。2.2。ST段受損并抬高。3.有相應(yīng)的線索變化。2020年8月6日，(2)。急性期：梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)周。1.病理性Q波。2.2。ST段以弓背形式抬高(T波直立)。3.T波對(duì)稱反轉(zhuǎn)，并逐漸加深。4.有相應(yīng)的線索變化。2020年8月6日。(3)近期(恢復(fù)期、亞急性期):梗死后數(shù)周至3個(gè)月。1.病理性Q波。2.心電圖變化逐漸恢復(fù)正常。3.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。(ST段下降，T波倒置和低水平)，2020年8月6日，(4)。廢棄期：梗塞后3個(gè)月至幾年。1.病理性Q波?；蛘逹S沮喪地?fù)]揮手。2.

5、ST段可以正常。3.T波可以恢復(fù)正?；虻筎波不變。4.r波電壓低于梗死前。，2020年8月6日，nstemi心電圖顯示多導(dǎo)聯(lián)st段下降0.1mv，avR ST段或僅T波倒置，2020年8月6日，定位，前壁看V123456下壁，aVF側(cè)壁，V 56，AVL，2020年8月6日，女性，60歲A 45歲男性，入院第一天有陣發(fā)性胸痛(心絞痛)，入院第四天(正常)和入院第十天2020年8月6日，QRS變寬，ST-T改變，V1和V2 S波加深，測(cè)定血清心肌標(biāo)志物，心肌酶譜為5項(xiàng)，乳酸脫氫酶：乳酸100-240 iu/L-hbdh:羥基丁酸脫氫酶，90-220IU/L AST:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，6-12h，0

6、-40IU/L CK:磷酸肌酸激酶，4-6h，24-194IU/L CK-MB:磷酸肌酸激酶同工酶，3心肌肌鈣蛋白(CTn):隨心肌酶學(xué)：高假陽性。當(dāng)使用CKMB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)值應(yīng)至少為正常值上限的兩倍。肌紅蛋白：出現(xiàn)較早，但其特異性比肌鈣蛋白和CK肌紅蛋白差。骨骼肌損傷可能影響特異性，血清心肌標(biāo)志物的特異性可用于診斷急性心肌梗死。在報(bào)告血清標(biāo)志物結(jié)果之前，可以開始緊急治療。如果心電圖無決定性診斷意義，早期血檢結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)采用血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)急性心肌梗死。建議在入院后24小時(shí)、69小時(shí)和12-24小時(shí)立即采血。如果臨床上懷疑再梗塞，應(yīng)連續(xù)測(cè)量肌紅蛋白

7、和CKMB以確定再梗塞的診斷和發(fā)生時(shí)間。在急診治療的基礎(chǔ)上，急性冠脈綜合征的高?；颊撸o息胸痛，在標(biāo)準(zhǔn)治療48小時(shí)后仍會(huì)出現(xiàn)，作者持續(xù)胸痛20分鐘，而動(dòng)態(tài)st段壓低為1 mm，此時(shí)短期胸痛在硝酸甘油控制后仍未緩解，而心臟射血分?jǐn)?shù)為40%的急性冠脈綜合征的高?；颊?，以前曾患過心肌梗死。然而，心絞痛是由非梗死相關(guān)血管引起的，其并發(fā)心功能不全、二尖瓣反流(新的收縮期雜音)或血壓降低、心臟TNI增加、高危急性冠脈綜合征患者和其他老年(75歲)糖尿病患者。冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)其為三支血管病變或左主干病變，并對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行院前急救。大約50名死于急性心肌梗死的患者在發(fā)病后一小時(shí)內(nèi)突然在醫(yī)院外死亡。死亡的主

8、要原因是可以治愈的致命性心律失常。一旦發(fā)生，立即采取以下急救措施：停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，舌下含服硝酸甘油片，每5分鐘重復(fù)使用3片硝酸甘油片，力爭(zhēng)在1020分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和18導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，以明確診斷st段抬高的AMI患者?；颊邞?yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，或轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。對(duì)于缺血性胸痛患者，應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)血脂、血糖、凝血時(shí)間、電解質(zhì)和治療的血液檢測(cè)。首先，一般治療。第二，再灌注治療。第三，藥物治療。首先，一般治療。1監(jiān)測(cè)：連續(xù)心電圖、血壓和血氧飽和度2臥床休息可減少心肌耗氧量和心肌損傷。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的急性心

9、肌梗死患者通常臥床1-3天，而病情不穩(wěn)定且高危的患者應(yīng)臥床較長(zhǎng)時(shí)間。3.建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。劇烈的胸痛會(huì)使交感神經(jīng)過度興奮、心動(dòng)過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，增加心肌耗氧量并誘發(fā)快速室性心律失常。靜脈注射嗎啡35毫克，如有必要，每5分鐘重復(fù)一次，總量不應(yīng)超過15毫克。STEMI后7天內(nèi)使用非甾體抗炎藥將增加死亡、再梗塞、高血壓、心力衰竭和心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)。副作用包括惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每3分鐘靜脈注射納洛酮0.4毫克(最多3次)，以拮抗、緩解疼痛，即使開始時(shí)沒有并發(fā)癥，急性心肌梗死患者也應(yīng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正肺瘀血和肺通氣血流失衡引起的中度缺氧。嚴(yán)重

10、左心衰竭和肺水腫合并機(jī)械并發(fā)癥的患者伴有嚴(yán)重的低氧血癥，這需要用面罩或氣管插管和機(jī)械通氣吸氧，以及5次吸氧。急性心肌梗死患者需要禁食。所有急性心肌梗死患者應(yīng)使用瀉藥，以防止便秘期間排便引起的心臟破裂或心律失常和心力衰竭。飲食和瀉藥、硝酸甘油：急性心肌梗死患者通常靜脈注射硝酸甘油2448小時(shí)，只要沒有禁忌癥，然后口服硝酸甘油制劑阿司匹林。所有急性心肌梗死患者應(yīng)立即服用水溶性阿司匹林或咀嚼腸溶阿司匹林150300毫克，以糾正水，電解質(zhì)和酸堿失衡。阿托品主要用于急性心肌梗死，尤其是伴有竇性心動(dòng)過緩、室性停搏和心房、心室阻滯的下壁心肌梗死。阿托品靜脈注射量為0.5至1.0毫克，必要時(shí)可重復(fù)使用35分鐘

11、，總量為2.5毫克。無論采用哪種再灌注方案，最重要的是盡可能縮短患者的整體缺血時(shí)間(癥狀與再灌注治療之間的時(shí)間間隔應(yīng)為120分鐘，最好是60分鐘)。1.STEMI患者應(yīng)在第一次醫(yī)療接觸后90分鐘內(nèi)接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。無條件經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(轉(zhuǎn)診后90分鐘內(nèi)很難獲得急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)，溶栓治療應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始(一、二)。再灌注治療，適應(yīng)癥：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)st段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)0.2毫伏，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1毫伏)，或提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST，溶栓治療，ST段抬高，年齡75歲)。對(duì)于這些患者，無論是否進(jìn)行溶栓治療，急性心肌梗死死亡的風(fēng)險(xiǎn)都非常高。(

12、ACCAHA指南被列為A類適應(yīng)癥)，ST段抬高，發(fā)病時(shí)間為1224小時(shí)，溶栓治療幾乎沒有益處。然而，溶栓治療(ACCAHA指南列為B類適應(yīng)癥)仍可考慮用于進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛st段抬高的選定患者，溶栓治療適應(yīng)癥(續(xù))、高危心肌梗死、就診時(shí)收縮壓110 mmHg和/或舒張壓110。顱內(nèi)出血是非常危險(xiǎn)的，所以這些患者應(yīng)該先解除疼痛，然后在血壓降至15090 mmHg時(shí)進(jìn)行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)還沒有得到證實(shí)。如果條件允許，應(yīng)考慮直接PTCA或支架植入(ACCAHA指南列為B類適應(yīng)癥)，st段抬高但發(fā)病時(shí)間為24小時(shí)的患者，以及缺血性胸痛消失或僅ST段壓低的患者不提倡溶栓治療(ACC

13、AHA指南列為B類適應(yīng)癥)。溶栓治療的適應(yīng)癥(續(xù)):出血性卒中發(fā)生在過去任何時(shí)間，缺血性卒中或腦血管事件發(fā)生在一年內(nèi)。顱內(nèi)腫瘤。最近(24周)內(nèi)臟出血活躍(月經(jīng)除外)。疑似主動(dòng)脈夾層。入院時(shí)重度未控制高血壓(180-110毫米汞柱)或慢性重度高血壓。溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)：目前，正在使用治療劑量的抗凝劑(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率23)，出血趨勢(shì)是已知的。最近(24周)的創(chuàng)傷史，包括頭部創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或延長(zhǎng)(10分鐘)心肺復(fù)蘇。最近(3周)的大手術(shù)。最近(2周)，不可壓縮部位的大血管穿刺。禁忌癥和注意事項(xiàng)：使用過鏈激酶的患者(尤其是5天和2年內(nèi)的使用者)或?qū)︽溂っ高^敏的患者不能再次使用鏈激酶：妊

14、娠?；顒?dòng)性消化性潰瘍，禁忌癥和注意事項(xiàng)：尿激酶：根據(jù)國內(nèi)幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果，目前推薦劑量約為150萬U，應(yīng)在30分鐘內(nèi)靜脈注射，750010000 U皮下注射肝素每12小時(shí)一次，或低分子肝素每天皮下注射兩次。鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)幾項(xiàng)大規(guī)模國際臨床試驗(yàn)和國內(nèi)研究，建議1小時(shí)內(nèi)靜脈注射150萬單位，750010000單位每12小時(shí)皮下注射肝素一次，或每天皮下注射低分子肝素兩次。用法：重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA): TUCC在中國進(jìn)行的臨床試驗(yàn)證實(shí)，靜脈注射50 mg rtPA(8 mg，90分鐘內(nèi)靜脈滴注42 mg，聯(lián)合靜脈應(yīng)用肝素，靜脈注射5000 U肝素后再給藥，隨后以100

15、0 Uh的速率靜脈滴注，根據(jù)aPTT結(jié)果調(diào)整肝素的劑量，使aPTT維持在6080秒。硝酸甘油：適應(yīng)癥：硝酸甘油可略微降低死亡率，更適用于需要治療的反復(fù)心肌缺血、充血性心力衰竭或高血壓的急性心肌梗死患者。副作用：頭痛和反射性心動(dòng)過速，低血壓和心動(dòng)過緩的禁忌癥可發(fā)生在嚴(yán)重病例中：低血壓(收縮壓低于90毫米汞柱)、嚴(yán)重心動(dòng)過緩(小于50分鐘)或心動(dòng)過速(超過100分鐘)。第三，藥物治療，ivgtt從10g/min開始，每510 min增加510 g。在癥狀得到控制之前，正常血壓患者的收縮壓降低10 mmHg或高血壓患者的收縮壓降低30 mmHg，硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時(shí)限為2448小時(shí)，一般在最初2

16、4小時(shí)內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)耐藥性。如果硝酸甘油的療效在接下來的24小時(shí)內(nèi)減弱或消失，可以增加滴注劑量、用法用量。(2)抗血栓治療，抗血小板藥物環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林(ASA)磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫ADP受體拮抗劑：噻氯匹定，氯吡格雷(75mg)血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝劑(血液酶)藥物間接凝血酶抑制劑：肝素(包括低分子量肝素，如蘇必林)直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子Xa抑制劑：Arixtra口服靜脈輸注肝素是無st段抬高的急性心肌梗死的常規(guī)治療。如果有全身性血栓形成的趨勢(shì)，如左心室壁血栓形成、心房顫動(dòng)或靜脈血栓栓塞史，可適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈注射肝素的治療時(shí)間或改用口服抗凝劑。(3)抗凝治療。普通肝素，靜脈注射60 U/kg，最多4000 U，然后，開始12 U/kgh靜脈滴注(最高1000 U /h)，以調(diào)節(jié)并保持活化的部分凝血活酶時(shí)間為對(duì)照(5070 s)的1.52.0倍。靜脈注射肝素的一般使用時(shí)間為4872小時(shí)，然后每隔12小時(shí)皮下注射7500 U，持續(xù)23天。用法和用量，急性心肌梗死抗凝治療-普通肝素。如果凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至正常人的23倍或凝血時(shí)間超過30秒，應(yīng)停用肝素，并準(zhǔn)備好魚精蛋白進(jìn)行搶救。(4)、受體阻滯