1、1,第七節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,2,講述內(nèi)容,冠心病概述 心絞痛 心肌梗死,3,一、冠心病概述,定義：,冠狀動脈粥樣硬化,冠狀動脈痙攣,冠狀動脈性心臟病,(冠心病),4,第一大死亡原因 1998年460,000人死于該病 每5個成年人中就有一個 發(fā)病率 每年約1,100,000人新發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病，其中40死于該病 每年約有400,000新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和150,000新發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛病例 目前，12,000,000人具有心梗和/或心絞痛史,美國心血管病流行病學,5,中國心血管病流行病學,20世紀后葉，在我國以心血管疾病為代表的慢性疾病的 發(fā)病率和死亡率日益增加 目前估計我國僅高血壓

2、病患者就近1億人，心肌梗死患者200300萬人，死于冠心病的人數(shù)約30萬,6,二、病因,主要危險因素: 年齡、性別 血脂異常 高血壓 吸煙 糖尿病 次要危險因素: 肥胖 缺少活動 高脂肪、高膽固醇、高糖、高鹽飲食 遺傳因素 A型性格,7,三、臨床分型,無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,8,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細胞,內(nèi)膜平滑肌細胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細胞 (收縮型),9,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊,富含平滑肌細胞的 厚纖維帽,10,外膜,lipid core,脂核,不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊ACS,血小板聚積在 破裂/浸潤的

3、部位,11,不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊ACS,薄的，破裂的纖維帽及血栓,致密的巨噬 細胞浸潤,Boyle et al. 1997,Davies and Ho 1998,12,心絞痛,一、概述 二、病因與發(fā)病機制 三、臨床表現(xiàn) 四、實驗室及其他檢查 五、診斷要點 六、治療要點 七、護理,13,一、概述,心絞痛： 由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 分型： 穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris,SAP） 不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris,UAP）,14,穩(wěn)定型心絞痛,概念：

4、在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷增加而引起心肌急劇、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。 缺氧時的代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段傳至大腦產(chǎn)生疼痛。 典型特點： 發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛 勞力負荷時發(fā)生 持續(xù)數(shù)分鐘 休息或用硝酸酯制劑后緩解,15,穩(wěn)定型心絞痛的分級（CCSC）：,I級 ：一般體力活動（如步行和登樓）不受限， 僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。 II級 ：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。 III級：一般體力活動明顯受限，步行12個 街區(qū)，登1樓引發(fā)

5、心絞痛。 IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā) 生心絞痛。,16,17,二、病因與發(fā)病機制：,最基本病因：冠狀動脈粥樣硬化 發(fā)病機制： 心肌耗氧量增加而冠脈供血相對不足,18,三、臨床表現(xiàn)：,1、癥狀：發(fā)作性胸痛 部位：胸骨體中段或上段之后，常放射 性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮感 誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克 持續(xù)時間：3-5min 緩解方式：休息或含服硝酸甘油 典型的SAP常在相似的條件下發(fā)生,19,三、臨床表現(xiàn)：,2、體征 不發(fā)作時（） 發(fā)作時： 面色蒼白、表情焦慮、出冷汗 心率增快 血壓升高 可有第三或第四心音奔馬律，可有暫時性收縮期雜音,20,四、相關(guān)檢查,

6、心電圖 靜息時：半數(shù)可正常 發(fā)作時：暫時性ST段壓低（0.1mV ） 心電圖負荷試驗 24h動態(tài)心電圖 冠脈造影：確診依據(jù),21,五、治療要點,目標 緩解急性發(fā)作 預(yù)防再發(fā)作,22,五、治療要點,1、發(fā)作時 1）休息：立即 2）藥物治療：硝酸酯制劑 硝酸甘油0.30.6mg，舌下含化 硝酸異山梨酯510mg，舌下含化,23,五、治療要點,2、緩解期改善冠狀動脈供血，減輕心肌耗氧量 1）硝酸酯類 2）受體阻滯劑 3）鈣通道阻滯劑,24,五、治療要點,2、緩解期抗凝降脂，穩(wěn)定動脈斑塊 4）抗血小板藥物 5）降脂藥,25,五、治療要點,3、其他： 中醫(yī)中藥 介入治療 外科治療 運動鍛煉,26,不穩(wěn)定

7、型心絞痛,病因： 冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變 發(fā)病機制： 冠狀動脈痙攣致管腔部分或完全阻塞,27,不穩(wěn)定型心絞痛,為穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài),臨床上實際包含了除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外所有類型的心絞痛. 初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛 靜息（變異）型心絞痛 繼發(fā)性心絞痛 梗死后心絞痛,28,不穩(wěn)定型心絞痛,特點： 疼痛更強、持續(xù)時間更長（超過15min）可由勞力負荷誘發(fā) 較低的活動量即可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)胸痛 臥床休息和含服硝酸酯類藥物胸痛緩解不明顯 性質(zhì)呈進行性惡化，大約30%者可在發(fā)作后3月內(nèi)發(fā)生心梗。,29,UAP分組,低危組：新發(fā)生的或是原有勞力性心絞痛惡化加重

8、，發(fā)作時ST段下移1mm，持續(xù)時間1mm，持續(xù)時間1mm，持續(xù)時間20min,30,不穩(wěn)定型心絞痛,治療要點 一般處理 臥床休息、心電監(jiān)護、吸氧 止痛 嗎啡、 硝酸甘油、消心痛 鈣通道阻滯劑、 受體阻滯劑 抗栓（凝） 阿司匹林、低分子肝素 急性冠狀動脈介入治療,31,心絞痛病人的護理,常用護理診斷及措施 健康指導,32,常用護理診斷,疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān) 活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 知識缺乏 缺乏控制誘因及預(yù)防性藥物知識 PC：心肌梗死,33,疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān),休息與活動： 心理護理： 吸氧 病情觀察： 用藥護理： 減少或避免誘因：,34,4、病情觀察：,疼痛 心電圖 生命體征 伴隨癥狀,35,5、用藥護理,硝酸甘油 1）含服起效時間1-3min，半小時作用后消失，15min內(nèi)可連含3片 2）有擴冠和降壓作用，含服時宜坐位或臥位，防體位性低血壓 3）可擴張頭面血管，致面部潮紅、頭脹痛、頭暈等 4）見光易分解，防潮解失效,36,6、減少或避免誘因,調(diào)節(jié)飲食，