1、,2011年新版,原發(fā)性骨質疏松診治指南解讀,2,中華醫(yī)學會,骨質疏松與骨礦鹽疾病分會,人民衛(wèi)生出版社,骨質疏松癥臨床診療指南,3, ,疾病 What 人群Who 治療How,骨質疏松臨床診療指南 疾病定義?, 疾病分類？ 疾病診斷標準? 誰有高風險因素? 誰需要 BMD 測定? 誰需要治療? 如何選擇治療藥物? 如何監(jiān)測? (有效性和安全性) 如何提高病人的依從性?,一、概述（定義、分類、流行病、危害）,二、臨床表現(xiàn) 三、危險因素及風險評估 四、診斷與鑒別診斷 五、預防和治療,2011年原發(fā)性骨質疏松癥診治指南,可防可治,骨折、疼痛、脊柱畸形 新關注 4,5,The NIH Consensu

2、s Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001, ,NIH (2001) 骨質疏松癥是以骨強度下 降、骨折風險性增加為特 征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強 度反映了骨骼的兩個主要 方面，即骨礦密度和骨質,量。,骨質疏松癥定義, ,WHO (1994) 骨質疏松癥是一種以 骨量低下，骨微結構 破壞，導致骨脆性增 加，易發(fā)生骨折為特 征的全身性骨病.,6,骨質疏松癥的嚴重后果骨折, ,“脆性骨折”定義： 骨質疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者 低應力骨折，是指在日?；顒?/p>

3、狀態(tài)下或者 輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即 可發(fā)生的骨折 常見骨折部位： 脊椎、髖部、前臂遠端,NIH 2001,7,骨質疏松癥沉默的隱形殺手,外周骨骨折/有癥狀的椎體骨折,誰？,情況如何？ 有危險嗎？,8,不可控因素 人種 老齡 絕經(jīng)后 母系家族史,可控因素 低體重 影響骨代謝藥物 低雌激素狀態(tài) 吸煙, 過量飲酒等 缺乏鍛煉 鈣攝入不足 Vitamin D 攝入不足 高鈉飲食 蛋白質攝入過高或者過低,骨質疏松癥危險因素,China Guideline 2011,9,骨質疏松骨折的臨床危險因素, ,吸煙 使用糖皮質激素 類風濕關節(jié)炎 繼發(fā)性骨質疏松 飲酒（3單位/天） 低BMD,Oste

4、oporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428, ,年齡（老齡） 性別（女性） 體重（低體重） 身高（降低） 骨折史 家族髖部骨折史,很多骨質疏松骨折的臨床危險因素與骨質疏松癥的危險因素是相同的,10,骨質疏松的風險評估, ,IOF骨質疏松癥一分鐘測試題 亞洲人骨質疏松自測工具（OSTA）,11,國際骨質疏松基金會（IOF）根據(jù)骨質疏松癥危險因素在生活中的具體 表現(xiàn)，設計的一套自我測試題，每當一道題的答案為“Yes”，則代表回,答者伴隨有該題目所包含的風險因子,IOF骨質疏松癥一分鐘測試題,12,新指南引用的IOF骨質疏松癥一分鐘測試題 1.您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌

5、倒就會傷到自己的骨骼？ 2.您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ 3.您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？ 4.您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？ 5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？ 6.您每天吸煙超過20支嗎？ 7.您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎引起的） 8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ 9.女士回答：你是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕 期間）？ 10.男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？ 只要其中一題回答結果為“是”，即為陽性,China Guideline 2011,13,OSTA指數(shù)=（體重kg年齡）0.2,

6、亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）,王女士：體重58kg，年齡65歲,OSTA指數(shù)=（58 65） 0.2=-1.4,14,OSTA指數(shù)判斷骨質疏松風險級別,風險級別 低 中 高,OSTA指數(shù) -1 -4-1 -4,15,年齡、體重與風險級別,16,骨質疏松骨折風險評估 評估個體脆性骨折的絕對風險（概率） 網(wǎng)上評估 http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/ 查表方法：（年齡、臨床危險因素） -基于股骨頸BMD（可由全髖BMD替代） -基于BMI（結合臨床危險因素）,China Guideline 2011,17,WHO骨折風險評估方法：FRAX,年齡、性別 體重、身高

7、 以往骨折史,父母髖部骨折,吸煙,應用糖皮質激素,風濕性關節(jié)炎,繼發(fā)性骨質疏松,過量飲酒3單位/天 低骨密度（BMD）,18,基于FRAX風險評估的治療閾值 因為缺乏中國的大型研究數(shù)據(jù)支持，暫借 用美國的推薦閾值 未來10年髖部骨折概率3% 未來10年任何重要的骨質疏松骨折概率20%,China Guideline 2011,19,FRAX使用注意事項, ,適用人群 適用4090Y男女，骨量低下，未發(fā)生脆性骨折 不適用人群 已診斷為骨質疏松癥（T-2.5，或已發(fā)生脆性骨 折），已進行抗骨質疏松藥物干預的 地區(qū)人種差異 因中國數(shù)據(jù)不足，可能出現(xiàn)小的偏差，但不會很大 其他骨折相關因素 沒有考慮跌倒

8、風險,China Guideline 2011,20,骨質疏松癥臨床表現(xiàn), ,疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛 脊柱變形: 嚴重者身高縮短和駝背 脆性骨折: 胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠 端和肱骨近端為常見部位 隱蔽性 潛伏性 難治性,China Guideline 2011,21,骨質疏松癥的診斷 依據(jù)WHO標準，以脆性骨折史或DXA檢測T值判斷,診斷 正常 骨量低下 骨質疏松 重度骨質疏松,依據(jù) T-1 -2.5T-1 T-2.5，或者有脆性骨折史 T-2.5合并一處或多處骨折,China Guideline 2011,22,鑒別診斷,基本實驗室檢查：,骨骼X線片骨骼影像學變化與疾病的關系 血、尿

9、常規(guī)，肝腎功能，血糖 鈣、磷、堿性磷酸酶 提 示 原發(fā)性骨質疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍 有骨折時血堿性磷酸酶水平有輕度上升 以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進一步檢查做鑒別診斷,China Guideline 2011,23,鑒別診斷,進一步檢查：,血沉、血氣 25(OH)D、1,25(OH)2D3 PTH 性激素 血尿輕鏈、腫瘤標志物 其他,China Guideline 2011,24,需要治療的人群,脆性骨折,治療,有骨密度測定,T-2.5 無論是否骨折,無論骨密度如何 一項以上危險因素,治療,-2.5T-1 無論是否骨折,治療 China Guideline 2011,有過脆性骨折

10、治療,FRAX 髖部骨折概率3% 任何骨折概率 20% 治療 25,OSTA“高風險” OSTA-4 治療 China Guideline 2011,需要治療的人群 無骨密度測定,26,原發(fā)性骨質疏松癥的診斷流程,China Guideline 2011,27,初次骨折,但具有骨質疏 松癥風險因素,骨質疏松 最終目標 China Guideline, 2011,骨質疏松癥的防治策略 骨質疏松癥管理目標 骨質疏松癥初級預防 尚無骨質疏松,28,骨質疏松癥二級預防,初次或者 再次骨折,已有骨質疏松 癥 (T-2.5) 或 者已發(fā)生過脆 性骨折 最終目標 China Guideline, 2011,

11、29,基礎措施適用于初級、二級預防，藥物干預 和康復治療期間, ,調整生活方式 (營養(yǎng)，運動，日曬，戒除不良嗜好，注意藥物 使用等) 骨健康基礎補充劑 (鈣, 維生素 D) 預防跌倒（加強保護措施）, ,藥物干預 康復治療,骨質疏松的防治策略,China Guideline 2011,30,鈣的推薦補充劑量,正常成年人補充：800mg /d,中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量 China Guideline 2011, 絕經(jīng)后婦女和老年人：1000mg /d 我國老年人食物攝取約400mg /d 需額外補充補元素鈣：500600mg /d 注 意 無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療

12、 應注意高鈣血癥，及超大劑量補充潛在增加腎結石和心血管疾病風險,31,維生素D推薦補充劑量,普通成年人： 老年人：,200IU（5g）/d 400800IU（1020g）/d,中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量 China Guideline 2011,治療骨質疏松可以達到的劑量： 8001200IU/d 理想補充效果的判斷： 血清25OHD30ng/ml(75nmol/L) 注 意 定期監(jiān)測血鈣和尿鈣,32,骨質疏松癥的藥物治療 中國SFDA批準藥物,雙膦酸鹽 降鈣素 雌激素 PTH SERMs,鍶鹽 活性維生素D 維生素K2 植物雌激素 中藥,China Guideline 2011,33,雙膦

13、酸鹽（Bisphosphonates）,作用機制： 是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，結構特征為含有P-C-P基團，可與骨骼的羥磷灰 石高親和力結合，特異性結合到骨轉換活躍的骨表面上抑制破骨細胞的功 能，從而抑制骨吸收。 安全性關注，總體安全性較好，但有以下幾點需關注： 1.少數(shù)口服患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應，應嚴格按服藥說明書服用，有活 動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用； 2.靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反 應，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體類抗炎藥或普通解 熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療； 3.用藥前檢查腎功能，腎功能異常的患者，應慎用或酌情減少藥物劑量，尤

14、 其是靜脈輸注的雙膦酸鹽，每次給藥前應檢測患者腎功能，肌酐清除率 35ml/min患者不適用此類藥物；,2011新指南推薦的抗骨質疏松藥物1,China Guideline 2011,34,雙膦酸鹽安全性關注： 4.關于下頜骨壞死，雙膦酸鹽相關的下頜骨壞死罕見，絕 大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應用大劑量雙膦酸鹽以后， 以及存在嚴重口腔健康問題的患者，如嚴重牙周病或多 次牙科手術等，對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手 術的患者不建議使用該類藥物； 5.關于心房顫，目前沒有大樣本的臨床研究表明心房顫與 雙膦酸鹽治療有直接相關關系； 6.關于非典型性骨折，雖然有關于長期應用雙膦酸鹽類藥 物發(fā)生非典型性骨

15、折的少數(shù)報道，但其確切原因尚不清 楚，與雙膦酸鹽類藥物的關系并不確定，為了提高應用 的安全性，應對長期使用者進行定期評估。,China Guideline 2011,35,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,36,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,37,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,38,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,39,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisp

16、hosphonates）,2012法國指南對于抗骨質疏松療程的建議,Joint Bone Spine 79 (2012) 304313,法國指南（2012版）指出：對于骨質疏松的藥物治 療持續(xù)3-5年是有必要的，證據(jù)等級為A。,Joint Bone Spine 79 (2012) 304313, 對于治療5年后（唑來膦酸治療3年后），,如果符合以下標準，治療可以暫時停止：,- 治療期間未發(fā)生骨折 - 沒有增加新的危險因素 - 沒有明顯的BMD降低,- 對于有嚴重骨質疏松骨折史的患者，其股,骨頸骨密度在整個治療期間T-score,-2.5,這些建議應根據(jù)患者具體情況進行調整, 停止治療的時間應該

17、在1-2年，時間應根據(jù),不同藥物有所不同，阿侖膦酸鈉和唑來膦 酸鈉對骨密度保持的時間要長于其他藥物, 對于不符合上述標準的患者，應繼續(xù)藥物,治療，但不一定要繼續(xù)使用同一種藥物,43,降鈣素（Calcitonin）,作用機制： 是一種鈣調節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少 破骨細胞數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量，另外， 降鈣素還可以緩解骨痛。 安全性關注： 2012年7月20日，歐洲藥品管理局(EMA)人用藥物委 員會(CHMP)建議：降鈣素鼻噴霧劑停止用于治療骨質 疏松藥物，因有證據(jù)表明患者長期應用上述藥物與癌癥 危險增加相關。,2011新指南推薦的抗骨質疏松藥物2,China Guid

18、eline 2011,44,China Guideline 2011,雌激素類（Estrogen）,45,China Guideline 2011,甲狀旁腺激素（PTH） 18個月,46,China Guideline 2011,選擇性雌激素受體調節(jié)劑類（SERMs）,47,China Guideline 2011,雷奈酸鍶（Strontium Ranelate）,48,China Guideline 2011,活性維生素D及其類似物 1,25雙羥維生素D3（ 骨化三醇）,49,China Guideline 2011,活性維生素D及其類似物 1羥基維生素D3（ -骨化醇）,50,China

19、Guideline 2011,維生素K2（四烯甲萘醌）,51, ,植物雌激素 尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對提高骨 密度、降低骨折風險等有明確療效。 中藥,國內已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準的治療骨質疏松的中成藥。多數(shù) 有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。重要關于改善骨密度、降低 骨折風險的大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一 步研究。,2011新指南推薦的抗骨質疏松藥物9,China Guideline 2011,抗骨質疏松藥物療效證據(jù),新指南推薦的抗,提高骨密度的,降低骨折風險的臨床證據(jù)等級2,骨質疏松藥物 阿侖膦酸鈉 依替膦酸鈉 伊班膦酸鈉 利塞膦酸鈉 唑來膦酸注射液 降鈣素 雌激素

20、 SERMS PTH 雷奈酸鍶 1,25雙羥維生素D3- 骨化三醇,臨床證據(jù)1 + + + + + + + + + + +,椎體骨折 A B A A A C A A A A C,髖部骨折 A D ？ A A D A ？ ？ ？ ？,非椎體骨折 A D ？ A A C A ？ A A C,1.Clifford J. Rosen. N Engl J Med. 2005, 353:595-603 2.Updated from WHO Osteoporosis Taskforce Report (WHO 2003), with permission, copyright 2003 World Health Organization,A：大型RCT；B：小型RCT； C：結果不一致的RCT； D：觀察研究,各國指南關于治療藥物的推薦,China,新指南,NOF,IOF