1、1,課程目的,通過本次課程的學(xué)習(xí)，掌握健康保險的基本知識及國內(nèi)外健康險發(fā)展狀況，認識我們公司的健康保障+健康管理的專業(yè)化經(jīng)營特色。,2,目 錄,一、什么是健康保險 二、國外健康保險的發(fā)展 三、我國健康保險的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀 四、健康保險產(chǎn)品類型及特點 五、健康保險相關(guān)概念,3,健康保險定義,健康是人類永恒追求的主題,健康保險又稱疾病保險，是補償疾病或身體傷殘所致的損失保險 。 - 人身保險詞典 健康保險包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險 （2006年7月1日保監(jiān)會健康保險管理辦法）,4,健康險與壽險的區(qū)別,管理對象不同,健康保險 壽險,除了對投保人和被保險人的管理，主要側(cè)重于對醫(yī)

2、療機構(gòu)的管理,主要側(cè)重于對投 保人和被保險人 的管理,主要依據(jù)疾病譜、發(fā)病率、地區(qū)疾病發(fā)病情況、疾病住院率、門診率，平均住院天數(shù)、人均住院費用、門診費用等,依據(jù)生命表、 死亡率、利率等,風(fēng)險來源不同,風(fēng)險主要來源于醫(yī)療管理機構(gòu)，道德風(fēng)險更高,風(fēng)險主要來源于 投保人和被保險人,5,健康保險的作用,對個人和家庭： 有利于培養(yǎng)個人健康意識和生命意識，化解家庭的健康風(fēng)險，保持家庭經(jīng)濟生活的穩(wěn)定、平安。 對企業(yè)和單位： 作為員工福利的組成部分，對于企業(yè)平衡財務(wù)計劃、留住人才、穩(wěn)定企業(yè)發(fā)展有很大幫助。 對國家和社會： 商業(yè)健康保險是“經(jīng)濟的助推器、社會的穩(wěn)定器”，是社會保障制度重要的補充， 是完善的社會保

3、障體系重要的組成部分。,6,健康保險的起源,人壽保險,意外傷害保險,健康保險,年金保險,人身保險四大產(chǎn)品體系,健康保險起源于19世紀的英國，源于意外傷害保險,7,保 險,人 身 保 險,財產(chǎn)保險,信用保險,保證保險,責任保險,農(nóng)業(yè)保險,商業(yè)健康保險,社會醫(yī)療保險,健康保險,人壽保險,意外傷害保險,醫(yī)療保險,疾病保險,失能收入保險,保險分類,財產(chǎn)保險 廣義,廣義健康險 （健康險公司的 經(jīng)營范疇）,護理保險,8,醫(yī)療費用保險 失能收入損失保險 長期護理保險,按保障范圍分類,9,個人健康保險 團體健康保險,按承保分類,10,社會健康保險 商業(yè)健康保險 管理式醫(yī)療 自保計劃,按組織性質(zhì)不同分類,11,

4、一、什么是健康保險 二、國外健康保險的發(fā)展 三、我國健康保險的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀 四、健康保險產(chǎn)品分類及特色 五、健康保險相關(guān)概念,目 錄,12,19世紀,起源于英國，歐洲是商業(yè)健康保險的發(fā)源地,19世紀中葉,第一份疾病保單在美國簽發(fā),1910年,美國的Montgomery word and Company 簽訂第一份健康團體保單,1911年,美國首次開發(fā)了針對團體的健康保險，之后團體健康保險在美國被迅速推廣,目前,國外健康保險模式具有代表性的四種類型,13,參保自由，靈活多樣，保障隨保費增加而增長，能適應(yīng)不同的需求層次 典型國家美國,醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌，互助互濟，保險費由雇主和雇員共同繳納，

5、社會健康保險和商業(yè)健康保險共同負擔 典型國家德國,由政府直接創(chuàng)辦醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后拔款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費（或低價）服務(wù) 典型國家加拿大、法國,強調(diào)個人責任，通過立法迫使個人儲蓄積累為醫(yī)療保險基金 典型國家新加坡,國外發(fā)達國家的四種類型,商業(yè)保險模式,社會保險模式,全民保險模式,儲蓄保險模式,14,美國醫(yī)療保險,雇員（在職人員）醫(yī)療健康保險,雇主為雇員購買商業(yè)保險、其等級、付費方式、自負比例均由雇主決定，職工離職時，這種保險也就取消。,老年人醫(yī)療健康保險,聯(lián)邦政府醫(yī)療保險實收預(yù)收制度。保人年輕時交納保險費，年老后才能免費享受。醫(yī)療保險費由聯(lián)邦政府保險局按社會保險

6、稅統(tǒng)一收繳，統(tǒng)一拔付給地方使用。,貧困人口的醫(yī)療救助,貧困人口的醫(yī)療救助是由聯(lián)邦政府撥款，由地方實施救助。 注：貧困人口 - 年滿65歲，在美國合法居住五年以上，個人月收入低于640美元 30%40%的人享受貧困人口的醫(yī)療救助,美國,問題：醫(yī)療服務(wù)費用急劇上升，失去醫(yī)療保險的人數(shù)與日俱增。,15,一、什么是健康保險 二、國外健康保險的發(fā)展 三、我國健康保險的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀 四、健康保險產(chǎn)品類型及特點 五、健康保險相關(guān)概念,目 錄,16,1949年,原中國人民保險公司成立，開始辦理健康保險。,1959年,國內(nèi)保險業(yè)務(wù)停辦，健康保險隨之停止。,1982年,原中國人民保險公司恢復(fù)國內(nèi)人身保險業(yè)務(wù)，從

7、而恢復(fù)開辦商業(yè)健康保險。,1983年,1983年1月中保上海分公司經(jīng)辦了恢復(fù)保險業(yè)務(wù)后我國的第一個健康保險業(yè)務(wù)“上海市合作社職工健康保險”,1985年,衛(wèi)生部與美國蘭德公司合作，在四川一些地區(qū)進行農(nóng)村健康保險試點，把商業(yè)健康保險引入我國農(nóng)村合作醫(yī)療中。,1988年,原中國人民保險公司上海分公司開辦母嬰安康保險、合資企業(yè)中國職工健康保險，推出真正意義上的商業(yè)健康保險。,發(fā)展歷程,17,1990年,隨著我國保險公司數(shù)目增加和競爭格局的形成，健康保險產(chǎn)品種類開始不斷增多，包括重大疾病險、住院醫(yī)療險等等。,1996年,平安保險率先成立醫(yī)療保險部（后改稱健康保險部），推出了住院費用型險種。,2003年,

8、到2003年，有資格經(jīng)營健康保險的保險公司已超過60家,2005年,中國人民健康保險公司成立，成為國內(nèi)第一家專業(yè)健康保險公司。,發(fā)展歷程,18,中國是世界上公認的最大的商業(yè)健康保險市場,市場現(xiàn)狀,目前我國市場健康險種已經(jīng)超過300個，但保險責 任相近，比較單一，缺乏創(chuàng)新 商業(yè)健康保險的保費收入2005年已達數(shù)百億元， 年平均增幅列各保險業(yè)務(wù)之首，發(fā)展速度快 大部分壽險公司將健康險作為非主流業(yè)務(wù)經(jīng)營， 沒有健康保險的專業(yè)化管理能力，開發(fā)力度不夠 市場需求旺盛但有效供給不足 人保健康是目前國內(nèi)唯一一家“健康保障+健康管 理”的專業(yè)化經(jīng)營的公司,19,一、什么是健康保險 二、國外健康保險的發(fā)展 三、

9、我國健康保險的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀 四、健康保險產(chǎn)品類型及特點 五、健康保險相關(guān)概念,目 錄,20,健康保險產(chǎn)品類型及特點,費用補償型：常見的有住院醫(yī)療保險、綜合醫(yī)療保險等等 津貼給付型：常見的有住院津貼、手術(shù)定額津貼、重癥監(jiān) 護津貼 定額給付型：重大疾病類保險、意外傷害類保險等 新型健康保險：失能收入保險、長期護理保險、特種疾病 保險（生育保險、牙科費用、眼科保險等） 提供服務(wù)型: 健康管理產(chǎn)品,人保健康產(chǎn)品特色：健康保障+健康管理,21,醫(yī)療費用補償：以補償實際合理的醫(yī)療費用為目的。 醫(yī)療津貼給付 ：按約定保險金額補償經(jīng)濟損失 定額給付：按約定保險金額補償經(jīng)濟損失 特種疾病保險：針對特殊的疾病約

10、定相應(yīng)的補償標準 意外傷害類保險：補償意外身故或殘疾導(dǎo)致的損失 失能收入保險：補償由于疾病或意外傷害導(dǎo)致失能，不能 工作的收入損失 長期護理保險：補償老年人因長期護理所支付的費用 健康管理：管理個人和人群的危險因素，最終達到健康的目標,健康保險產(chǎn)品類型及特點,22,一、什么是健康保險 二、國外健康保險的發(fā)展 三、我國健康保險的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀 四、健康保險產(chǎn)品類型及特點 五、健康保險相關(guān)概念,目 錄,23,費用型醫(yī)療保險： 保險人對被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用按合同約定的比例進行給付的，屬于費用型醫(yī)療保險。 給付原則：“不可獲利原則” 如果被保險人已通過其他途徑獲得醫(yī)療費用補償，保險人僅對扣除已獲補償

11、后的剩余部分，按照責任條款的約定給付保險金。,健康保險相關(guān)概念,24,定額型醫(yī)療保險： 保險人的保險金給付與被保險人發(fā)生的醫(yī)療費 用沒有直接關(guān)聯(lián)，而是按合同事先約定的額度 進行給付的，屬于定額型醫(yī)療保險。 給付原則： 無論被保險人是否已從其他途徑獲得醫(yī)療費用 補償，保險人均按照責任條款的約定給付保險 金。,健康保險相關(guān)概念,25,醫(yī)療費用限額： 指保險公司承擔責任的被保險人合理醫(yī)療花費的最高額度，在這個額度內(nèi)，保險公司按約定比例予以理賠；對于超過這個額度的醫(yī)療費用，保險公司不予理賠。 保險金額： 指保險公司承擔賠償或者給付保險金責任的最高額度。,健康保險相關(guān)概念,26,每次住院： 指被保險人自

12、入院日起至出院日止的住院治療期間；如果因同一原因再次住院，且前次出院與下次入院間隔未超過30天，視為同一次住院。,健康保險相關(guān)概念,27,健康保險相關(guān)概念,三個目錄： 社會基本醫(yī)療保險藥品目錄 社會基本醫(yī)療保險診療項目目錄 社會基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準 兩個定點： 定點醫(yī)院 定點藥店,28,既往癥： 保單生效前患有的已知或應(yīng)該知道的疾病和癥狀, 如已明確診斷,長期治療未間斷;已明確診斷,治療后癥狀未完全消失,有間斷用藥;未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療,但癥狀持續(xù)存在. 擇期手術(shù)： 施行手術(shù)的遲早不致影響治療效果的手術(shù).對這類手術(shù),臨床醫(yī)生和患者是在充分作好術(shù)前準備后,選擇適當?shù)臅r間進行的.,健康保險相關(guān)概念,29,等待期： 從保險合同生效之日起，保險人不承擔保險責任的 一段時間。 目的：減少帶病投保逆選擇的可能。 免賠額： 指理賠時，保險公司對在某個金額以下的門診或住 院費用不承擔賠付責