1、縱隔淋巴結(jié)CT表現(xiàn)及肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷意義,一、正?？v膈淋巴結(jié),（一）.主要分布：氣管遠端+隆突下+主氣管周圍 內(nèi)乳、膈腳后、胸膜外CT不能顯示 （二）.正常大?。篊T的徑線測量：最大短軸徑 氣管遠端周圍、隆突下11mm 氣管近段+上縱膈7mm 右側(cè)肺門+食道周圍10mm 左側(cè)肺門+食道周圍7mm 一般，10mm，淋巴結(jié)腫大 （三）.正常形態(tài)：長圓形或腎性，淋巴門明顯低密度,（四）正常肺淋巴引流,肺實質(zhì)：小葉內(nèi)小葉間 段、葉間和支氣管血管束 肺門 縱膈 胸膜：壁層+臟層 外側(cè)肺門旁 縱膈 兩者間廣泛吻合+交通 功能：清除間質(zhì)液體+異物+抗原等,（五）、縱膈淋巴結(jié)分區(qū) 1、AJCC （美國癌癥

2、協(xié)會）分類法 1978年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的AJCC采納了該分類法，并進一步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)。 2、ATS（美國胸科學會）分類法 1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)上作了改進： a、取消最上縱隔組和肺門組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組 b、增加鎖骨上組 c、明確第4組和第10組的界限 d、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組 e、將12、13組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組,3、1996 AJCC-UICC標準的誕生,長期以來，AJCC （美國癌癥協(xié)會）和ATS （美國胸科學會）標準同時使

3、用，在影像學及臨床診斷中有時不免會產(chǎn)生混亂。 1996年，AJCC參照ATS標準，對原來的JACC標準進行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標準同年在國際抗癌聯(lián)盟（UICC）大會通過，此即1996 JACC-UICC分類標準。1997年，獲得國際TNM分期委員會正式確認，成為國際權(quán)威標準。,1-4區(qū)為上縱隔淋巴結(jié) N2淋巴結(jié)（縱膈內(nèi)） 5-6區(qū)為主動脈淋巴結(jié) 7-9區(qū)為下縱隔淋巴結(jié) N3淋巴結(jié) - 對側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)。 N1淋巴結(jié)（縱膈胸膜反摺外）-10至14區(qū)淋巴結(jié),1996 AJCC-UICC淋巴結(jié)分組,上縱隔淋巴結(jié) 1 最上縱隔 2上氣管旁 3 血管前和氣管后 4 下氣管旁（包括奇

4、靜脈淋巴結(jié)） 主動脈淋巴結(jié) 5主動脈下（主-肺動脈窗） 6 主動脈旁（升主動脈或膈神經(jīng)旁）,下縱隔淋巴結(jié) 7 隆突下 8 食道旁（隆突水平以下） 9 肺韌帶 N1淋巴結(jié) 10 肺門 11 葉間 12 葉 13 段 14 亞段,根據(jù)6條假定的解剖水平線把淋巴結(jié)歸為14個區(qū) 1. 左頭臂靜脈上緣； 4. 左上葉支氣管開口上緣； 2. 主動脈弓上緣； 5. 氣管隆突角； 3. 右上葉支氣管開口上緣； 6. 右中葉支氣管開口上緣。,判斷胸部淋巴結(jié)的位置,1區(qū) 第1線左頭臂靜脈上緣以上； 2區(qū)第1、2線之間（左頭臂靜脈上緣-主動脈弓上緣）氣管旁 3區(qū)血管前、氣管后； 4區(qū)第2、3線間之中線右側(cè)為4R區(qū)；

5、第2、4線間之中線左側(cè)為4L區(qū)； 7區(qū)第5線氣管隆突角以下至中葉開口處之隆突下； 8區(qū)第6線（右中葉支氣管開口上緣）以下,6區(qū)第2線（主動脈弓上緣）下方升主動脈、主動脈弓或無名動脈前、外側(cè)者； 5區(qū)在主肺動脈窗內(nèi)靠外側(cè)者，（靠內(nèi)側(cè)者屬L4區(qū)）；,10區(qū)為肺門淋巴結(jié)，11至14區(qū)為肺內(nèi)淋巴結(jié)，當胸片上見到肺門增大時可能為10和11區(qū)淋巴結(jié)共同增大結(jié)果。 除1、7、8、9區(qū)外，其它各區(qū)都要分為右（R）和左（L）側(cè)，位于中線上的不分側(cè)別的淋巴結(jié)（如3區(qū)）則認為是與原發(fā)腫瘤同側(cè)的淋巴結(jié)。,軸位CT圖像上縱膈淋巴結(jié)識別,第1組 最上縱隔淋巴 結(jié) 淋巴結(jié)位于左頭臂靜脈上緣水平線上方 ，即位于左無名靜脈向上

6、、向左行走跨越氣管前方的中線處該靜脈上緣水平以上,第2組 上氣管旁組淋巴結(jié) 淋巴結(jié)位于主動脈弓（線2）上緣水平線以上，前述線1以下，即線1和線2之間。,第3組 血管前（3A）氣管后（3P）組 位于中線的淋巴結(jié)應屬于同側(cè)的淋巴結(jié),第4組 下氣管旁組淋巴結(jié) 右側(cè)2-3線（右上葉支氣管上緣和右主支氣管相交處水平線間，氣管中線的右側(cè) 左側(cè)1-3線（左上葉支氣管上緣和左主支氣管相交水平線），氣管中線之左側(cè),第5組 主動脈弓下淋巴結(jié)（主肺動脈窗淋巴結(jié)） 淋巴結(jié)位于動脈韌帶、主動脈和左肺動脈的外側(cè)，左肺動脈第一分支的近側(cè)，并位于胸膜反折點以內(nèi)。,第6組 主動脈弓旁淋巴結(jié)（升主動脈、膈神經(jīng)） 淋巴結(jié)位于線1以

7、下，升主動脈、主動脈弓及無名動脈的前方或外側(cè)。,第7組 隆突下淋巴結(jié) 淋巴結(jié)位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和動脈不相連。,第8組 食管旁淋巴結(jié) 隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食道壁，不包括隆突下淋巴結(jié)。,第9組 肺韌帶淋巴結(jié) 淋巴結(jié)位于肺韌帶內(nèi)，包括位于下肺靜脈后壁和下部的淋巴結(jié)。,第10組 肺門淋巴結(jié) 指葉近端部淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜反摺外，右側(cè)還包括鄰近中間段支氣管的淋巴結(jié)。X線上，肺門和葉間淋巴結(jié)增大均可使肺門陰影增大。,第11組 葉間淋巴結(jié) 淋巴結(jié)位于葉支氣管之間。,第12組 葉淋巴結(jié) 淋巴結(jié)鄰近遠側(cè)葉支氣管。 第13組 段淋巴結(jié) 淋巴結(jié)鄰近段支氣管。 第14組 亞段淋巴

8、結(jié) 亞段支氣管周圍淋巴結(jié),二、肺癌的縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷,大?。捍笥谡＃好舾行?特異性不高 正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移 腫大淋巴結(jié)，炎性反應性+肉芽腫 形態(tài)：有幫助 圓形； 多個呈串； 圓形+中心壞死，周邊強化,肺癌的淋巴引流,肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑=肺實質(zhì)淋巴引流途徑 不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同 一般：肺門縱膈 右上葉：右側(cè)氣管旁+前縱膈 右中下葉：隆突下+右側(cè)氣管旁+前縱膈 左上葉：主動脈弓下及弓旁 左下葉：隆突下+主動脈弓下 吻合+交通的廣泛存在： 上葉的肺癌縱膈（無肺門累及） 肺段間與胸導管交通：縱膈內(nèi)無淋巴結(jié)累及，但體循環(huán)累及,AJCC的肺癌TNM分期中的淋巴結(jié)分期,

9、識別淋巴結(jié)腫大提示轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)腫大的部位：一定要明確 N0 沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 期 同側(cè)支氣管、肺門、肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（在沒有縱膈累及、惡性胸水及其他轉(zhuǎn)移手術(shù)切除） N2期1-9站 縱膈和/ 或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（可考慮手術(shù)，但應結(jié)合放療+化療） N3 對側(cè)縱膈或肺門、同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（非手術(shù)適應癥） 由于胸膜反摺在CT上不能識別，識別右側(cè)氣管支氣管角周圍的淋巴結(jié)與肺內(nèi)或縱膈內(nèi)有困難,總結(jié),仔細觀察淋巴結(jié)大小及形態(tài)有助于識別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或者炎性淋巴結(jié) 確定淋巴結(jié)部位及分區(qū)有助于確定分期及臨床治療方案選擇 淋巴結(jié)分期有助于治療效果，腫瘤復發(fā)的判斷,圖中英文縮寫,Ao： 主動脈(ao

10、rta) APB： 尖后段支氣管(apical post. Bron.) AV： 奇靜脈(azygos vein) BA： 頭臂動脈(brachiocephalic artery) Es： 食管(esophagus) LA： 左心房(left atrium) LAr： 動脈韌帶(lig. arteriosum) LBV： 左頭臂靜脈(L.brachiocephalic A) LCCA：左頸總動脈(L common carotidA) LIPV： 左下肺靜脈(L.inf.pulmonary V),謝謝！,圖中英文縮寫,RMB： 右主支氣管 RMB-BI： 中間段支氣管 RPA： 右肺動脈 RSIV： 右上肋間靜脈 RSPV： 右上肺靜脈 SPR： 心包上隱窩 SVC： 上腔靜脈 T： 氣管 TG： 甲狀腺,圖中英文縮寫,LMB： 左主支氣管(L./main bronchus) LPA： 左肺動脈(left pulmonary A) LSA： 左鎖骨下動脈(L. subclavian A) LSPV： 左上肺靜脈(L.superior Pul. V. PA：