1、血管活性藥物與膿毒性休克,一、血管活性藥物 概述、分類、機(jī)理、藥物 二、膿毒性休克血管活性藥物的應(yīng)用,概 述,定義： 作用于血管系統(tǒng) 改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓 影響前負(fù)荷（通過靜脈系統(tǒng)的容量） 影響后負(fù)荷（SVR和小動脈收縮和舒張） 多數(shù)血管活性藥物有心臟正性/負(fù)性肌力作用心血管活性藥物,概 述,血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響有在三方面： 對血管緊張度的影響 心臟變力效應(yīng) 心臟變時效應(yīng) 臨床常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán),血管活性藥分類,傳統(tǒng)意義上血管活性藥物分為 血管收縮劑：升壓 血管擴(kuò)張劑：降壓 作用機(jī)制分類 腎上腺能受體阻滯藥 腎上腺能受體興奮藥,常用臨床分類,血管

2、加壓藥 多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、加壓素 血管擴(kuò)張藥 硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等 正性肌力藥 多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃類等 *阿托品、654-2？,血管活性藥物作用機(jī)理,受體調(diào)控,腎上腺素能受體的分布和生理功能,1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜激活后主要引起小動脈收縮（*） 2-受體,主要分布于去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜上，激動時減少去甲腎上腺素的釋放，對其產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，間接影響效應(yīng)器官反應(yīng)。,腎上腺素能受體的分布和生理功能,腎上腺素能受體的分布和生理功能,1-受體存在于心肌激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo) 2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌激活引起支

3、氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛 DA1受體存在于腎和腸系膜，激活引起腎、腸系膜血管擴(kuò)張,常見藥物,血管加壓藥 多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素 血管擴(kuò)張藥 硝普鈉、酚妥拉明 正性肌力藥 多巴酚丁胺、米力農(nóng),多巴胺（Dopamine,Dopa）,最常用的血管活性藥,以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體， 1、 1受體， 促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放,多巴胺（dopamine）,多巴胺（Dopamine,Dopa）,多巴胺（Dopamine,Dopa）,多巴胺（注意事項）,劑量5g/kgmin時，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重， 應(yīng)采取能改善組織灌注的最低劑量,劑量達(dá)到20g/kgmin，血壓仍難以維持

4、，應(yīng)加用去甲腎或 考慮換藥，腎上腺素不能增強(qiáng)大劑量多巴胺的縮血管效應(yīng),休克者初始劑量為5-10g/kgmin，漸增至血壓、尿量等灌注 指標(biāo)改善。量過大（20-40g/kgmin）可致心率過快、內(nèi)源 性去甲腎上腺素儲備耗竭，使患者對縮血管藥物喪失反應(yīng),多巴胺應(yīng)用中注意,多巴胺“腎臟保護(hù)作用”？,機(jī)制： 興奮近曲小管血管上的D1受體產(chǎn)生腎血管擴(kuò)張作用 , 增加腎血流量及腎小球濾過率 , 促進(jìn)排鈉 、利尿 抑制近端腎小管 、髓拌升支以及皮質(zhì)集合管處 鈉、鉀、ATP酶活性產(chǎn)生利尿作用 使具有拮抗抗利尿激素作用的前列腺素E2產(chǎn)生增多而利尿 激動1受體 ,增加心輸出量 , 增加腎灌注而增加尿量,腎上腺素與

5、去甲腎上腺素,血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)所分泌，兩者既有共性，又有特殊性，這是因為它們與腎上腺素能受體結(jié)合能力不同所致 腎上腺素是、受體激動劑，作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的1和2受體。臨床常作為強(qiáng)心急救藥 去甲腎上腺素是受體激動藥，對心臟1受體作用較弱，對2受體幾乎無作用。臨床常作為升壓藥應(yīng)用,腎上腺素 （副腎素，Epinephrine，Epi）,心臟：興奮1受體，強(qiáng)效正性肌力，加快心率，提高每搏輸出量，并增加心肌 血流量，也有明顯的致心律失常作用。,血管：興奮受體，小血管收縮，皮膚粘膜及內(nèi)臟（尤其是腎臟）血管強(qiáng)烈收縮 興奮2受體，冠狀動脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。 正

6、常生理濃度時對外周阻力無明顯影響，低劑量時，血管擴(kuò)張作用大于血 管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降。,平滑肌：興奮2受體，支氣管平滑肌舒張,作用機(jī)理,腎上腺素,適應(yīng)癥 心肺復(fù)蘇和搶救過敏性休克的首選藥 低心排綜合征大劑量多巴胺無效時的二線藥物 其他：哮喘、蕁麻疹、局部出血、喉炎,去甲腎上腺素（正腎素）Norepinephrine,NE,是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質(zhì)。 受體興奮劑(強(qiáng))，收縮血管 (動脈和靜脈）， 1興奮劑（弱）,有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈受體）， 冠脈供血不足者慎用。,感染性休克病人應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上 低血容量休克禁用或慎用,0.05-0.3g/（Kg*

7、min），監(jiān)測血壓和尿量，調(diào)整用藥速度。,預(yù)防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭， 可同時靜滴小劑量多巴胺（12g/min）？或者酚妥拉明。,去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),使用時注意,為防止注射局部 組織壞死， 可用中心靜脈導(dǎo) 管方法或選擇 大靜脈給藥,注意血容量補(bǔ)充 （根據(jù)中心靜脈壓）,小劑量和低濃度給藥， 不宜長時間持續(xù)用藥， 以免血管劇烈收縮， 加劇微循環(huán)障礙。,藥理作用:通過血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO,松弛小動脈及靜脈平滑肌，迅速血管擴(kuò)張，降血壓、降低心臟前后負(fù)荷，對心肌收縮力無影響，代謝物為氰化物 臨床應(yīng)用：各種高血壓危象或急癥急性左心衰 常規(guī)劑量：0.3-8

8、g/kgmin，小劑量開始，常用劑量為0.55g/kgmin，根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。 副作用：低血壓、氰化物中毒； 慎 用：顱高壓、肝腎功能不全、甲減,硝普鈉(Sodium Nitroprusside),硝普鈉 (Sodium Nitroprusside),使用時注意,易致低血壓 應(yīng)在血流動力 學(xué)監(jiān)測下使用,用藥3天以上 或劑量過大， 可出現(xiàn)氰化物 中毒或甲減,避光應(yīng)用,酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?機(jī)制：非選擇性受體阻斷藥 1阻斷：血管擴(kuò)張，體循環(huán)、肺循阻力下降； 2阻斷：腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加，心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快。 適應(yīng)癥：心力衰竭、高血壓危象（不首選）， 嗜咯

9、細(xì)胞瘤（可首選） 用法：2.5-15ug/（Kg*min）（心衰）,酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?使用時注意,加強(qiáng)血壓監(jiān)測 防止低血壓,作用短暫， 停藥15-30min 即可失效， 應(yīng)持續(xù)靜脈滴注,可迅速耐受， 只適用于 急性期用藥,多巴酚丁胺（Dobutamine）,多巴胺同系物，選擇性心臟1-受體興奮劑， 對2及受體作用小 直接激動心臟1受體，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，心排量增加 可降低外周血管阻力（后負(fù)荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加 與多巴胺不同，其并不間接通過內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟,適應(yīng)癥（強(qiáng)心作用)： 充血性

10、心衰，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰 心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全 急性心梗并低心排量 感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時 *多巴酚丁胺改善腎功能明顯優(yōu)于多巴胺，機(jī)制尚待進(jìn)一步研究,多巴酚丁胺（Dobutamine）,屬非甙、非兒茶酚胺類的強(qiáng)心藥。兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。 藥理作用（劑量依賴性）： 選擇性抑制心肌磷酸二酯酶，增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力 直接作用于血管平滑肌，血管擴(kuò)張，降低心臟前后負(fù)荷,米力農(nóng),適應(yīng)癥： 用于對洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無 效或效果欠佳的各種

11、原因引起的急、慢性頑 固性充血性心力衰竭。 用法： 負(fù)荷量：25-50ug/Kg，10min靜注 維持量：0.25-1ug/（Kg*min)靜脈維持,米力農(nóng),常用血管活性藥物配置方法,常用血管活性藥物分為三類： 類：多巴胺、多巴酚丁胺 類：硝普鈉、硝酸甘油 類：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素,常用血管活性藥物配置方法,類常數(shù)：3 類常數(shù)：0.3 類常數(shù)：0.03 藥物總劑量= 患者體重(kg）常數(shù),常用血管活性藥物配置方法,如多巴胺用法：體重(kg)X3=多巴胺量(mg) DA？mg+NS=50ml 注：1ml/h=1ug/(kg*min),為什么乘以3 ？這是一個經(jīng)驗常數(shù) 推導(dǎo)一下：

12、設(shè)：需要量為A ug/（Kg*min）,那50ml液體，輸液時間為50/A, 總量就是：AKg60（ 50/A ） =3000 ugKg 3mgKg 如果為節(jié)省液體量，可以把50改為25，那就是1.5Kg， 咪達(dá)唑侖也可以這樣計算,為什么乘以3 ？這是一個經(jīng)驗常數(shù) 設(shè)：一個70kg的病人，希望推注泵用1ml / h 的速度 輸入1g/（kg*min）的多巴胺，那么每 h （60min）注入的多巴胺（1ml）量是 多 少？ 70 * 60 = 4200g = 4.2mg 即每小時泵入 1ml的話，實際泵入4.2mg 50ml液體中含量是：4.2mg /ml*50ml= 210mg （總量） 21

13、0 （mg ） = 70 （kg） * 3,kg（體重）* 3 =？ mg， 稀釋到50ml，微泵推注1ml/h ，相當(dāng)于1g/（kg*min） 不難理解： kg（體重）*0.3 =？ mg，稀釋到50ml，微泵推注1ml/h ，相當(dāng)于0.1g/（kg*min） kg（體重）*0.03 =？ mg，稀釋到50ml，微泵推注1ml/h ，相當(dāng)于0.01g/（kg*min）,常用血管活性藥物配置方法,血管活性藥物的使用規(guī)范,注明血壓、心率控制范圍，隨時調(diào)整輸注速度 盡量從中心靜脈滴注，無條件且需長時間應(yīng)用者暫先選擇粗大淺靜脈，做好風(fēng)險告知并簽字 加強(qiáng)輸注部位的觀察，及時處理外滲、堵塞、靜脈炎等 縮

14、血管藥和擴(kuò)血管藥應(yīng)在不同管路輸入 逐漸減量，不可驟然停用 硝普鈉應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，使用期限不超過6小時,膿毒癥舊版,膿毒癥：懷疑或證實的感染有關(guān)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 嚴(yán)重膿毒癥：感染性SIRS心或肺或2個器官 膿毒性休克：感染性SIRS心 多器官功能障礙綜合征：同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征,膿毒癥新版,膿毒癥：宿主對感染的免疫反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙 膿毒性休克（成人）：膿毒癥且輸液無反應(yīng)性低血壓，血清乳酸水平大于2mmol/L，且需要血管加壓劑維持平均動脈壓65 mmHg以上。,兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版),

15、膿毒性休克：膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心 血管功能障礙。具體表現(xiàn)： 1低血壓：血壓5ug(kgmin)或任何劑量的多巴 酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。 3具備組織低灌注（6條）表現(xiàn)中3條： 意、皮、脈、毛、尿、酸,兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版),休克分類,（1）血流動力學(xué)休克：為血容量的丟失，如失血 （2）心源性休克：為心臟泵功能衰竭，如心梗 （3）分布異常性休克：為血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常，血容量重新分布導(dǎo)致相對性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力可降低、正?；蛟龈?。感染中毒性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克均屬于此類。在液體復(fù)蘇前，感染性休克可兼有低血容量性與分布性休克的

16、特點，表現(xiàn)為混合性休克。 （4）梗阻性休克：為血流受到機(jī)械性阻，如肺栓塞,休克分型,冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低 暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。,成人與兒童血流動力學(xué)不同點,成人膿毒性休克常表現(xiàn)為高排低阻，主要死因是血管失張力 而兒童則更常見低心排血量，表現(xiàn)為低排低阻或高阻，兒童膿毒性休克常常有嚴(yán)重低血容量，因此對積極擴(kuò)容反應(yīng)較好 低心排及并不低的體循環(huán)阻力是兒童膿毒性休克的主要

17、死因,血管活性藥目的,增加心肌收縮力、心排量 提高血壓、提高組織灌注壓 改善組織灌注 降低心臟負(fù)荷 改善微循環(huán),增加氧轉(zhuǎn)運,血管活性藥使用時機(jī),延遲使用血管活性藥增加病死率 持續(xù)低血壓增加病死率 液體抵抗性休克 入院時既有嚴(yán)重低血壓，在擴(kuò)容的情況下，盡快使用血管活性藥（不能等擴(kuò)容后） 血壓正常，但持續(xù)低灌注，氧轉(zhuǎn)運不能達(dá)到目標(biāo)，持續(xù)微循環(huán)障礙，持續(xù)高乳酸,血管活性藥選用原則（根據(jù)血流動力學(xué)）,成人首選去甲腎上腺素（成人高動力休克更多） 兒童首選多巴胺或多巴酚丁胺或腎上腺素（兒童低心排） 兒童暖休克也可首選去甲 多巴胺抵抗時選擇腎上腺素或去甲腎上腺素（冷休克或暖休克），舒張壓低，為收縮壓的一半時

18、去甲 去甲腎上腺素效不佳可加用血管加壓素(特力加壓素，精氨酸加壓素，不受兒茶酚胺敏感下降影響)作為挽救性治療 血管加壓藥的選擇：多巴胺 15 g/kg/min, 腎上腺素 0.3 g/kg/min, or 去甲腎上腺素可互替,正性肌力： 兒茶酚胺首選：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素 兒茶酚胺抵抗：可選用米力農(nóng) 擴(kuò)血管藥： 低心排、外周血管阻力增加時可在正性肌力藥基礎(chǔ)上加用血管擴(kuò)張劑（血壓低時慎重），對改善微循環(huán)有益,血管活性藥選用原則（根據(jù)血流動力學(xué)）,血管活性藥選用（新版）,成人： 首選：正腎上腺素（去甲腎上腺素） 二線：血管收縮素、腎上腺素 多巴胺：只在少數(shù)心率低沒有心律不齊風(fēng)險的患者才建議謹(jǐn)慎使用 多巴酚丁胺：適用于血容正常與血壓正常卻有低灌流現(xiàn)象患者。,兒童膿毒性休克血管活性藥物選用,（一）多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。 中劑量59ug(kgmin)增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。 大劑量1020ug(kgmin)使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。 根據(jù)血壓調(diào)整劑量，不超過（20ugkgmin),兒童膿毒性休克血管活性藥物選用,（二）多巴酚丁胺：用于心輸出量降低者 劑量520ug(kgmin)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。 （三）腎上腺素： 小劑量0.0