1、.,1,常見的麻醉方式及注意事項,北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心麻醉科 黃培龍,.,2,主要內(nèi)容,全麻相關(guān)知識,椎管內(nèi)麻醉相關(guān)知識,局麻相關(guān)知識,臂叢麻醉簡介,.,3,全身麻醉,分類,概念,并發(fā)癥,1.吸入麻醉 2.全靜脈麻醉 3.靜吸復(fù)合麻醉 4.基礎(chǔ)麻醉,1.呼吸道梗阻 2.低氧血癥 3.低血壓 4.高血壓 5.心律失常 6.高熱、驚厥和抽搐,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制， 臨床表現(xiàn)為神志消失、 全身疼覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。,.,4,吸入麻醉,1.起效快； 2.排出快； 3.對循環(huán)和呼吸影響較小，麻醉作用強，恢復(fù)迅速，無明顯

2、呼吸循環(huán)抑制； 4.副作用少，對肝腎功能沒有明顯的影響； 5.可以不通過有創(chuàng)方式（肌注，靜脈注射）給藥,1.污染工作環(huán)境； 2.必須與氧氣合用； 3.必須要有揮發(fā)罐和麻醉呼吸機，投資較大； 4.藥物均比較昂貴； 5.對于部分鎮(zhèn)痛要求較高的手術(shù)，顯得鎮(zhèn)痛不足，對應(yīng)激反應(yīng)的抑制不足,優(yōu)點,缺點,.,5,全靜脈麻醉,1.無環(huán)境污染； 2.給藥劑量準(zhǔn)確，效果確切 3.副作用較少，無肝腎功能損害； 4.相對吸入麻醉藥物，有價格低廉的也有昂貴的，可以搭配使用； 5.對循環(huán)影響相對較小，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明確； 6.可用于術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療。,1.多數(shù)要通過有創(chuàng)方式給藥; 2.對呼吸影響要比吸入麻醉藥物強，易導(dǎo)致

3、呼吸抑制； 3.某些藥物，如氯胺酮，可導(dǎo)致術(shù)后譫妄； 4.目前多數(shù)靜脈藥物血藥濃度無法檢測，某些作用時間長的藥物如使用不合理可以導(dǎo)致蘇醒延遲。,優(yōu)點,缺點,.,6,靜吸復(fù)合麻醉,在全麻的維持中，為了增強麻醉效果，減少每種麻醉藥的用量，可同時使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，也可輔以阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和肌松藥。,由于靜脈麻醉藥具有起效快和對呼吸道無刺激等特點，故常用于誘導(dǎo)麻醉。,吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術(shù)后易恢復(fù)等特點，故常用于全麻的維持。,取長補短,靜吸復(fù)合麻醉指將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用， 以產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法。,.,7,基礎(chǔ)麻醉,基礎(chǔ)麻醉是指在病室內(nèi)預(yù)先使病人意識消失的麻醉

4、方法。最初基礎(chǔ)麻醉的目的是消除病人的精神創(chuàng)傷，但目前主要是用于不合作小兒的麻醉處理，使之能進一步接受局部麻醉、區(qū)域阻滯或全身麻醉。,基礎(chǔ)麻醉常用的藥物為氯胺酮。實施的方式主要為肌肉注射，一般35 mg/kg肌肉注射，可維持12分鐘25分鐘，且主要用于兒童。能使病人意識較快消失，具備強鎮(zhèn)痛作用，但呈現(xiàn)“分離麻醉”現(xiàn)象，即意識與感覺暫時分離的一種狀態(tài)。,.,8,靜吸復(fù)合麻醉過程,麻醉誘導(dǎo),氣管插管,麻醉維持,.,9,靜吸復(fù)合 麻醉誘導(dǎo),.,10,麻醉誘導(dǎo)時用藥,靜滴 （虹吸）,長托寧抑制腺體分泌 樞丹（昂丹司瓊 ）止吐作用 芬太尼鎮(zhèn)痛,力月西鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘 丙泊酚（牛奶）鎮(zhèn)靜催眠作用 羅庫溴銨氣

5、管插管時起到肌松作用,推注,插管前推注,艾司洛爾具有減緩靜息和運動心率，降低血壓，降低心肌耗氧量的作用 壓寧定（烏拉地爾）降壓,.,11,氣管插管,氣管插管:將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、 呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。 方法學(xué)分類：（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法 （二）明視或盲探插管法,.,12,三種氣管內(nèi)導(dǎo)管,普通氣管內(nèi)導(dǎo)管使用全麻包內(nèi)物品。適用于普通全麻手術(shù),彈簧管需要牙墊及膠布固定。適用于腦外手術(shù)、俯臥位手術(shù)、甲狀腺及機器人手術(shù),.,13,適應(yīng)癥： 1.肺臟手術(shù)：肺化膿癥、支氣管擴張、肺大泡癥、肺結(jié)核等，有防止呼吸道阻塞、防止感染物

6、質(zhì)向健側(cè)播散的優(yōu)點。 2.支氣管胸膜瘺手術(shù)：不致因氧氣和麻醉氣體自瘺孔逸出，而造成無法加深麻醉的問題。3.肺結(jié)核、支氣管擴張等大量咯血、咳痰病人的急癥手術(shù)：借以保證呼吸道通暢。 4.其它胸腔內(nèi)手術(shù) ：機器人下胸腺切除和肺葉切除術(shù)。,禁忌癥：對氣道內(nèi)存在沿雙腔導(dǎo)管通路上有任何病變（如氣道狹窄、腫瘤、氣管支氣管斷裂等），或氣道外存在壓迫（如縱隔腫瘤、主動脈弓動脈瘤）時，均禁忌使用雙腔導(dǎo)管。,雙腔導(dǎo)管,.,14,氣管插管方法與步驟 （以經(jīng)口腔插管為例）,（一）插管前物品準(zhǔn)備 1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈） 2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好） 3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm） 4、10ml注射器（

7、用于套囊充氣） 5、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁） 6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管） 7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動） 8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊 (須連接好氧氣) 9、聽診器（用于檢查氣管插管位置） 10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）,.,15,（二）擺放體位與開放氣道 1.擺放體位去枕平臥位，術(shù)者站于病人頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。 2.開放氣道雙手托病人雙下頜，打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物，插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。 （三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂 1.保護好口唇牙齒； 2.喉鏡置入口腔； 3.以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡； 4.上提喉鏡暴

8、露聲門裂,.,16,（四）直視下插管并調(diào)整深度 1.直視下插入氣管導(dǎo)管右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管，斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。 2.撥出管芯后再前進到位待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下3-5cm。 （五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi) 擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。,.,17,（六）確定后妥善固定導(dǎo)管 1.內(nèi)固定往套囊內(nèi)充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力； 2.外固定彈簧管用兩條膠布

9、十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。普通氣管內(nèi)導(dǎo)管用“豬嘴”固定。 （七）保持呼吸道暢通 1.連接好呼吸機 2.隨時吸痰、濕化和護理， 始終保持人工氣道暢通,.,18,全麻的維持用藥,吸入藥我科常用七氟烷、異氟烷 靜脈用藥 1.丙泊酚（牛奶）通過持續(xù)輸注或重復(fù)單次注射給予丙泊酚都能夠較好的達到維持麻醉所需要的濃度。 2.肌松藥（羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等）用于全麻維持期的肌松。 3.右旋美托咪定(右美)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用?？蓽p少阿片類用藥，減少吸入，蘇醒快，恢復(fù)期病人不易躁動，更好的耐受氣管導(dǎo)管。,.,19,全麻時護理配合注意事項（易忽略的）,

10、首先建立靜脈通路一般選擇上肢靜脈，至少連接兩個三通接頭，有利于靜脈給藥。 準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引裝置防止困難插管時病人呼吸道分泌物過多引起窒息。 約束固定四肢防止誘導(dǎo)時靜脈注射肌松藥后肢體的移動與損傷。,.,20,椎管內(nèi)麻醉,TITLE,.,21,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）,定義：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根， 阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方法，簡稱腰麻。 作用 ：引起痛覺神經(jīng)和運動神經(jīng)麻痹，獲得良好的肌肉松弛和手 術(shù)區(qū)無痛。 適用手術(shù)：短小手術(shù)（1.5h左右），不置管，也稱為單次。 因我科沒有專門的腰麻包，故使用聯(lián)合腰麻包。,.,22,單純用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的缺點（并發(fā)癥）,(1)腰麻休克：麻醉劑注

11、入蛛網(wǎng)膜下腔后，在藥液作用范圍內(nèi)，交感神經(jīng)被阻滯，因之血管擴張、回心血量減少、心排血量減低，導(dǎo)致血壓下降，脈搏減慢，并有時出現(xiàn)惡心、嘔吐等缺氧征象。 (2)呼吸抑制：麻醉平面過高，常致肋間肌麻痹，呼吸運動受抑制。 (3)惡心嘔吐：多發(fā)生于低血壓及麻醉平面過高時，因腦缺氧所致。 (4)麻醉后頭痛，為脊椎麻醉常見的并發(fā)癥。一般認(rèn)為系腦脊液壓力降低引起，多發(fā)生于麻醉后24小時。 (5)術(shù)后尿潴留：肛門會陰部手術(shù)較多見。,.,23,硬膜外麻醉,作用原理：硬膜外腔是一環(huán)繞脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔的扁圓形狹長間隙，與顱腔不通，腔內(nèi)豐富的靜脈叢。因靜脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收。 局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點為

12、中心向上下左右擴散，藥液擴散至椎間孔，因該處神經(jīng)根的鞘膜較薄，易被麻藥穿透而使神經(jīng)根麻痹。 缺點：單純用起效慢、阻滯不全，鎮(zhèn)痛不完全 優(yōu)點：可置管，隨手術(shù)時間長短術(shù)中追加局麻藥。,.,24,全麻+硬膜外麻醉,優(yōu)點：1.可減少全麻用藥 2.術(shù)后蘇醒快 3.硬膜外阻滯的擴血管作用可減輕交感神經(jīng)反應(yīng) 4.硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈鎮(zhèn)痛更完善 5.術(shù)后可促進腸蠕動 這種麻醉方式在普外科手術(shù)中已經(jīng)普及。 注意：硬膜外麻醉用藥與聯(lián)合腰麻不同，只需要NS、普魯卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，不需要10%GS。,.,25,聯(lián)合腰麻,椎管內(nèi)麻醉解剖（由外到內(nèi)） 皮膚 皮下 韌帶 硬膜外腔 硬脊膜 蛛網(wǎng)膜下腔,原理：

13、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的聯(lián)合，取長補 短。,.,26,定位,根據(jù)手術(shù)部位的不同而選擇腰椎間隙，一般選擇腰2、3或腰3、4之間進針。,.,27,聯(lián)合腰麻麻醉過程,1、體位及定位（似蝦米狀）,.,28,2.消毒及鋪無菌洞巾,.,29,3.抽取麻醉用藥 生理鹽水 利多卡因 10%葡萄糖 布比卡因,.,30,4.穿刺步驟 （1）利多卡因局部浸潤麻醉,.,31,（2）粗針頭破皮,（3）腰麻針刺入硬膜外腔,.,32,（4）腰麻針刺破硬脊膜，見腦脊液流出,.,33,（5）蛛網(wǎng)膜下腔注入腰麻藥物（10%葡萄糖、0.75%布比卡因）,.,34,（6）硬脊膜外腔內(nèi)插入導(dǎo)管（置管）,.,35,（7）導(dǎo)管的固定,

14、術(shù)中，硬膜外導(dǎo)管中追加麻藥（利多卡因）,.,36,（8）調(diào)整麻醉平面,麻醉穿刺完畢后應(yīng)立即使患者仰臥，調(diào)整手術(shù)床，在較短的時間使麻醉平面控制在手術(shù)所需的范圍。 待麻醉平面固定后擺放手術(shù)體位。 比重問題： 重比重（常用）0.75%布比卡因+10%GS 輕比重（有時用）0.75%布比卡因+滅菌注射用水 比較：輕比重腰麻的穩(wěn)定性較差，主要表現(xiàn)在最高鎮(zhèn)痛平面不穩(wěn)定及鎮(zhèn)痛不全，易發(fā)生骶神經(jīng)阻滯不全。 重比重腰麻持續(xù)時間比輕比重長。,.,37,椎管內(nèi)麻醉時護理配合注意事項（易忽略的）,體位擺放及保暖協(xié)助麻醉醫(yī)生進行體位擺放，叮囑病人麻醉時勿動，并注意病人的保暖。 注意無菌操作抽取藥液前安瓿一定要用碘伏消毒

15、，藥液要用注射器抽取，不可倒入腰麻包內(nèi)。監(jiān)督實習(xí)麻醉醫(yī)生的無菌操作。 術(shù)中密切觀察患者術(shù)中應(yīng)注意觀察并詢問病人感受，積極配合麻醉醫(yī)生處理并發(fā)癥。,.,38,局部麻醉,概念：利用阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物,使麻醉作用局限于軀體某一局部稱為局部麻醉,分類：包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域麻醉、神經(jīng)阻滯,優(yōu)點：局麻簡便易行，安全性大，能保持病人清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術(shù),缺點：用于范圍大和部位深的手術(shù)時，往往止痛不夠完善，肌肉松弛欠佳,.,39,局部浸潤麻醉,定義：將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域 的組織內(nèi),阻滯神經(jīng)末梢 而達到麻醉作用,給藥方法：“一針技術(shù)”,即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘

16、,再從 皮丘邊緣進針注藥形成第二個皮丘,沿手術(shù)切口形成皮丘帶. 分層注藥,即浸潤一層起開一層,以達到完善麻醉的目的. 每次注藥前應(yīng)回吸或邊注藥邊進針,以免血管內(nèi)注藥.,常用藥物：普魯卡因、利多卡因、 布比卡因和羅哌卡因,適應(yīng)證：體表手術(shù),內(nèi)窺鏡手術(shù) 和介入性檢查的麻醉,不良反應(yīng)：局部感染, 惡性腫瘤,.,40,局麻手術(shù) 配合要點,術(shù)中要給病人吸氧，注意托盤高度， 不站醫(yī)生一側(cè)無菌單可掀起，避免 病人發(fā)生缺氧及二氧化碳中毒。,術(shù)中患者要有舒適體位，容易看到 患者面部，便于和患者保持言語溝通,和全身麻醉一樣，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者 心率、脈搏、血壓、脈氧， 尤其是老年患者,了解局麻藥的并發(fā)癥， 并做好相應(yīng)的預(yù)防措施,總結(jié),.,41,臂叢麻醉簡介,定義： 將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。 適應(yīng)癥： 適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)。 禁忌癥： 穿刺部位有炎癥或感染。 常用藥物： 利多卡因、布比卡因,.,42,分類（根據(jù)穿刺部位不同可分為以下三種方法） 肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。 腋路法：適用于上臂下13以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選。 鎖骨上法 ：同,.,43,穿刺方法（以肌間溝法為例）,體