1、,二、胸腹水簡單復(fù)習(xí),腹水穿刺,臨床抽取前要讓長期臥床病人翻動一下身體,或在穿刺部位拍動幾下,使沉降或黏附細胞盡量脫落,增加陽性檢測率,一般第一次檢出率最高.,離心后沉渣,離心和濃縮 速度不宜太快,一般應(yīng)控制在100-1500轉(zhuǎn)/分,速度太小,影響離心結(jié)果,速度太大可導(dǎo)致巨噬細胞腫瘤細胞等有黏性的細胞聚集,不易分散,增加分析和識別難度,棄上清要將沉渣以外的水分盡量吸干,試管低部剩余物只能推2-3張涂片,個別積液若沉渣太濃(或細胞太多)可酌情增加殘留上清液,留下的液體,推片合適，類似骨髓涂片,推片 積液細胞推制涂片是首選制片方法,推片分布有體尾部,細胞分布層次清晰,特別是大細胞和成堆細胞,主要分

2、布在片尾,易發(fā)現(xiàn),若細胞實在太少,推片細胞太稀,可采用涂片的方法,標(biāo)本太稀,主要涉及的細胞,間皮細胞類 惡性腫瘤細胞類 淋巴細胞類 巨噬細胞類 其它類,幾種較成熟的報告模式及研究分析,非特異性巨噬細胞增多 非特異性間皮細胞脫落 結(jié)核性漿膜積液 早期結(jié)核性胸腹水 化膿性漿膜積液 膿性壞死背景 腸穿孔性化膿性漿膜 轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤(肺癌) 惡性淋巴瘤,一、非特異性炎癥,1. 慢性非特異性炎癥定義: 是由心衰 肺炎 糖尿病 腎病 慢性肝病等多種原因引發(fā)的以巨噬細胞增生為主要特征的慢性炎癥。,2.非特異性炎癥的機理,漿膜腔處于長期積液損傷, 積液中脫落的死亡成分或化學(xué)成分刺激, 也可見于急性炎癥后的恢復(fù)

3、。,3.積液細胞學(xué)檢查:,(1) 巨噬細胞可明顯增多 (2) 中性粒細胞、淋巴細胞及間皮細胞不同程度的增生，比例分別不超過50% (3) 偶爾可見輕度核異質(zhì)細胞,二、非特異性間皮細胞脫落,1.定義：主要出現(xiàn)在化療、放療病人 及心、肝、腎等各種原因的積液病人（同慢性非特異性炎癥） 尚未引起炎癥細胞介入或炎癥較輕或部分慢性非特異性炎癥的早期圖像。,2.產(chǎn)生機制,由于間皮細胞長期浸泡在積液中或間皮細胞的缺氧、水腫等反復(fù)損傷使間皮細胞大量脫落 可見散在或成堆出現(xiàn) 個別間皮細胞有不同程度的核異質(zhì)改變,3.積液細胞學(xué)檢查,一般間皮細胞達到50%以上 此時巨噬細胞、中性粒細胞及淋巴細胞等炎癥細胞較少，一般均

4、小于10%，所以應(yīng)與慢性非特異性炎癥有所區(qū)別。,兩者細胞分類比較,類型 積液細胞分類 （XS，%） 淋巴細胞 單核細胞 間皮細胞 非特異性間皮細胞脫落 12 8.01 15.5311.15 73.5 10.38 慢性非特異性炎癥 22.793.69 50.0619.68 25.55 21.18 P值 0.05 0.01 0.01,存在炎癥與非炎癥的相互轉(zhuǎn)化,20例非特異性間皮細胞脫落標(biāo)本中, 有2例先以中性粒細胞增多后轉(zhuǎn)化為非特異性間皮細胞脫落， 2例出現(xiàn)慢性非特異性炎癥與非特異性間皮細胞脫落的交替， 另2例伴有少量核異質(zhì)細胞。,非特異性間皮細胞脫落是一種無炎癥或炎癥較輕的非特異性間皮細胞損傷

5、 一般間皮細胞脫落或損傷到一定程度導(dǎo)致出血和炎癥細胞激活 引起非特異性炎癥甚至引起急性炎癥。,漿膜積液的3項生化比較,非特異性間皮細胞脫落病人的3項生化Pro、LDH及Glu指標(biāo)均略高于慢性非特異性炎癥病人。但兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)差異 說明非特異性間皮細胞脫落與非慢非特異性炎癥的積液均屬于漏出液，是反應(yīng)了不同損傷程度的兩個不同病理過程,二、結(jié)核性漿膜積液,1.細胞學(xué)特點： 有核細胞數(shù)量較多，細胞學(xué)檢查主要以成熟淋巴細胞增生為主，可高達90左右，淋巴細胞增生積分一般為到分。此外,可見少量的漿細胞、中性粒細胞、巨噬細胞及間皮細胞，但各類細胞一般均不超過5%，偶見輕度核異質(zhì)細胞。,2.臨床特點,結(jié)核性

6、漿膜腔積液多見于青少年或老年人。 積液一般為單側(cè)， 滲出性為主，也可為血性或乳糜性。 臨床上可伴有全身中毒性癥狀或繼發(fā)肺、腸等臟器結(jié)核病史。,3. 結(jié)核性漿膜腔積液的參考依據(jù),涂片成熟淋巴細胞顯著增生,且百分率達85%以上； 巨噬細胞、中性粒細胞、間皮細胞等很少，一般均小于5%； 未見腫瘤細胞； 少見輕度核異質(zhì)細胞，偶見中度核異質(zhì)細胞。,4. 擬結(jié)核性漿膜腔積液的參考依據(jù)：, 涂片成熟淋巴細胞增多，其百分率較高（一般在70%85%）； 可見少量中性粒細胞或巨噬細胞增多，主要是早期或恢復(fù)期病人； 未見腫瘤細胞； 可伴有輕度核異質(zhì)細胞或偶見中度核異質(zhì)細胞。,5.淋巴細胞增生積分,1分:淋巴細胞增生

7、不活躍或少于1/4油鏡視野； 2分:淋巴細胞增生活躍或占2/4油鏡視野 3分:淋巴細胞增生明顯活躍或占3/4油鏡視野 4分:淋巴細胞增生極度活躍或占滿油鏡視野,7.早期結(jié)核性胸腹水,結(jié)核性漿膜腔積液一般為單側(cè)性漿膜腔積液，早期由于急性應(yīng)急反應(yīng)淋巴細胞增生的同時伴有中性粒細胞增生，早期中性粒細胞可高達50以上 但淋巴細胞絕對值增多,應(yīng)注意與化膿性漿膜腔積液區(qū)別 可結(jié)合ADA、CA125檢查及其它臨床指癥作出判斷。,三、化膿性漿膜積液,1. 概況:化膿性腹水常見于長期腹水病人，主要是肝硬化病人引起的自發(fā)性腹膜炎最為常見，其次是臟器穿孔病人并發(fā)的感染。,2.細胞學(xué)檢查,有核細胞明顯增生（常1000/

8、L） 涂片出現(xiàn)大量中性粒細胞 可混有少量間皮細胞、巨噬細胞或淋巴細胞。 若中性粒細胞計數(shù)1000/l或涂片有核細胞量稀少，即使中性粒細胞比例90%，也不宜輕易考慮化膿性積液診斷。 涂片中的微生物對臨床用藥或進一步培養(yǎng)有幫助。,3.膿性壞死背景,涂片有核細胞明顯增多，以中性粒細胞增生為主，可見大量的膿性壞死成分和大量細胞碎片 圖文報告提示：可符合化膿性胸水。,腸穿孔性化膿性漿膜積液,涂片有核細胞明顯增多，以中性粒細胞增生為主，可見大量的桿菌、真菌、球菌和脂肪小球，未找到異常細胞和癌性染色體。分類：中性粒細胞90，巨噬細胞8，成熟淋巴細胞2。有時可見植物細胞,膿性積液的說明,膿性積液細胞學(xué)檢查中見

9、到大量的膿性壞死成分，常常提示炎癥時間較長和病情較重，若該壞死積液量多,易被吸收,可能導(dǎo)致中毒性休克或不可逆的彌漫性腹膜炎，因此，出現(xiàn)這種情況應(yīng)盡早通知臨床，引起重視，及時采取治療措施。,高粒細胞積液主要形式及臨床意義:,有膿性背景或膿細胞增多，圖象顯示大量嗜酸性壞死成分和較多結(jié)構(gòu)不清的膿細胞，提示漿膜腔化膿時間較長或較重，病情較為危急，應(yīng)及時報告，以免引起化膿性休克。 單純中性粒細胞增多，膿細胞及壞死成分很少或無。說明感染處于急性或早期，細菌感染較為單一，及時治療，恢復(fù)較快。 中性粒細胞增多伴巨噬細胞增多，可見散在或聚集的巨噬細胞，巨噬細胞在炎癥消散、恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡方面起重要作用5，因此，巨

10、噬細胞增多說明感染在控制中或正處于炎癥清潔階段，不徹底治療，易引起慢性炎癥或感染復(fù)發(fā)。,中性粒細胞增多伴淋巴細胞增生，為急性炎癥反應(yīng)與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)并存，結(jié)核性漿膜炎早期多見。經(jīng)多次穿刺后可呈單一的淋巴細胞圖像，也可繼發(fā)其它細菌感染，表現(xiàn)以中性粒細胞為主的化膿性特征。 當(dāng)中性粒細胞增多伴腫瘤細胞陽性時，證明轉(zhuǎn)移性腫瘤細胞或間皮瘤造成局部漿膜嚴(yán)重?fù)p傷、梗阻，術(shù)后及化療后漿膜受傷而引起的感染，病因難除，預(yù)后很差。,中性粒細胞增多伴較多中度核異質(zhì)細胞時，可能有較重的漿膜損傷或存在不典型腫瘤細胞。 中性粒細胞伴有雜菌、植物細胞及吞噬脂肪球提示消化道穿孔、出現(xiàn)真菌孢子提示伴有真菌感染、出現(xiàn)異位細胞可提示

11、相應(yīng)臟器創(chuàng)傷。,轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤細胞（肺癌1鱗癌）,漿膜腔積液中檢測到鱗癌細胞較少， 癌細胞的特點: 細胞大小不一， 形態(tài)多樣不規(guī)則， 胞漿染粉紅色多見。 可見站隊樣排列。,轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤(肺腺癌),小細胞癌 多分沁泡 腺腔樣排列 可有單核細胞樣核結(jié)構(gòu),惡性間皮瘤細胞,涂片有核細胞增多 以間皮細胞增生為主 部分間皮細胞體積較大，胞漿豐富，染灰藍色 胞核1到2個，呈圓形，可見畸形核或多核旁小體 核仁大而清晰。,說明：,間皮瘤是漿膜間皮原發(fā)性腫瘤，由間皮及其支持的纖維結(jié)締組織所發(fā)生，好發(fā)于胸膜腔，臨床上病人常有咳嗽，胸痛，胸水多，血性明顯，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸困難，結(jié)合該病人影像檢查胸膜有多處瘤狀突起等

12、表現(xiàn)，不難診斷。,常見腫瘤細胞與腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性分析,積液腫瘤細胞報告與血清腫瘤標(biāo)志物陽性的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)： CA125陽性率最高的是胃癌、卵巢癌、結(jié)腸癌； CEA增高主要出現(xiàn)在結(jié)腸癌和胃癌，但在肺癌中比例也較高。 CA199增高主要存在于胰腺癌，其次是肝癌。 AFP增高僅出現(xiàn)在肝癌。,惡性淋巴瘤,涂片有核細胞較多， 以幼稚淋巴細胞增生為主 該類細胞胞體較大，外形不規(guī)則，胞漿豐富，著灰藍色，漿內(nèi)可含有大量的空泡，漿界尚清，胞核大而畸形，染色質(zhì)疏松，核仁易見。,說明：,胸腹水中惡性淋巴瘤大多是從胸腔或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的惡性腫瘤擴散而來， 原發(fā)性的少見，病人常有縱膈，頸部，腋窩等處淋巴結(jié)腫大。,惡性

13、淋巴瘤與假性淋巴瘤病人的漿膜腔積液主要鑒別。在漿膜腔積液中以單個幼稚細胞散在分布的淋巴瘤及假性淋巴瘤的極易混淆，其主要鑒別點如下.,假性淋巴瘤主要是以單個散在的實體惡性腫瘤細胞及炎癥反應(yīng)引起的淋巴母細胞增生為主， 惡性淋巴瘤和假性淋巴瘤均表現(xiàn)為腫瘤細胞漿膜腔侵犯， 與非特異性炎癥的漿膜腔積液相比，LDH，蛋白兩項生化指標(biāo)明顯升高,P值均0.05，而惡性淋巴瘤CEA 和CA125兩項指標(biāo)比較稍高于假性淋巴瘤組,但無統(tǒng)計學(xué)差距。,漿膜腔積液淋巴瘤細胞形態(tài)特征,所有漿膜腔積液的淋巴瘤細胞均為分散、無序排列，多數(shù)細胞胞漿量較少，著色淡藍較透明，部分細胞有偽足或毛發(fā)樣突起，多數(shù)細胞漿內(nèi)無顆粒，但空泡易見

14、，部分細胞可見蜂窩樣空泡。 核形態(tài)較規(guī)則，圓形，少數(shù)有切跡折疊感，核染色質(zhì)著色深紫紅色，核仁較少，數(shù)目1-2個，不同病人的淋巴瘤細胞分化程度也有差距，可分為原始細胞型、幼稚細胞型及大淋巴母細胞型等多種形態(tài)， 與假性淋巴瘤細胞的最大區(qū)別在于大小一致，排列分散。,積液中出現(xiàn)白血病細胞,我們在工作中發(fā)現(xiàn)白血病細胞侵犯漿膜腔的概率遠沒有淋巴瘤細胞侵犯漿膜腔多，而且以漿膜腔積液為首發(fā)的個例更為罕見，這與白血病很少引發(fā)漿膜腔積液有關(guān)，也說明漿膜對白血病細胞有屏障作用。 該病人是急性白血病治療后的復(fù)發(fā)病人，胸水中大量的幼稚單核細胞伴隨著中性粒細胞和紅細胞可能與炎癥的腔膜腔出血漏出白血病細胞使其大量增殖有關(guān)。

15、復(fù)雜表現(xiàn),1、淋巴細胞類,異型淋巴細胞,形態(tài)特點：胞漿豐富，邊緣深蘭，核染色質(zhì)腫脹，結(jié)塊，著色均勻。,淋巴細胞（帶形）,形態(tài)特點：胞漿較少而透明，核成桿狀，著色深紫紅色。,淋巴細胞（花瓣形）,形態(tài)特點：胞漿較透明無顆粒，染色質(zhì)結(jié)塊呈分葉狀，旁證細胞有空泡和退形性變。,異常淋巴細胞（淋巴母細胞）,淋巴母細胞可能為異常分裂增殖后的淋巴細胞,有些可見于淋巴瘤病人,但臨床上多數(shù)出現(xiàn)后沒有找到明確的積液原因.,異常淋巴細胞（淋巴母細胞）,形態(tài)特點：體積較大，漿豐富，著色偏蘭，有空泡，核染色質(zhì)結(jié)塊，排列致密，著色深紫紅色，核仁隱約。,異常淋巴細胞（淋巴母細胞）,形態(tài)特點：漿豐富透明，邊緣著色較深，有空泡，

16、核染色質(zhì)規(guī)則，排列致密，核仁不明顯。,淋巴細胞（花瓣形，異型淋巴細胞），,形態(tài)特點：有旁證細胞，異型改變，核不規(guī)則似單核細胞 。,惡性淋巴瘤細胞,形態(tài)特點：細胞大小不一，分散，漿較少，有較多蜂窩狀空泡，核染色質(zhì)疏松，著色淡紫紅色，核仁較明顯。,2、間皮細胞類,（1）正常間皮細胞形態(tài)特點,漿規(guī)則，外形規(guī)則，漿質(zhì)灰藍色 規(guī)則 核規(guī)則 染色質(zhì)均勻疏松，有核仁 若成堆分布排列也規(guī)則，核居中,間皮細胞（較基層）,形態(tài)特點：形態(tài)規(guī)則，漿較豐富有空泡，核形大小一致，核染色質(zhì)粗顆粒狀，可見雙核。,間皮細胞（正常間皮細胞）,形態(tài)特點：細胞大小一致，漿豐富，著色灰蘭，核規(guī)則，核染色質(zhì)排列較致密，著色深，核仁不明顯

17、。,間皮細胞(吞噬型),該類間皮細胞形態(tài)與正常或退化間皮細胞相似 但胞體內(nèi)因有吞噬物而腫脹 漿內(nèi)可見紅細胞、淋巴細胞、中性粒細胞及各種細胞碎片等成份 有時可見較多粗大的紫紅色變性顆粒 與巨噬細胞比較，最大的特點是核形及核染色質(zhì)排列規(guī)則?？赡芗嬗型淌晒δ?。,間皮細胞（退化）,形態(tài)特點：大量蜂窩狀空泡，核較規(guī)則,間皮細胞（退化）,形態(tài)特點：細胞大小一致，細胞較大，漿豐富，著色偏紅，漿有大量退化空泡，核固縮成團。,間皮細胞,間皮核異質(zhì)細胞（輕度），,形態(tài)特點：細胞較大，漿較豐富，著形態(tài)特點：色灰紅，渾濁感，核較大，核染色質(zhì)塊狀，排列較致密， 核仁不明顯。,間皮細胞（漿肥大）,形態(tài)特點：漿豐富有偽足，核稍大，核染色質(zhì)粗顆粒狀，排列規(guī)則，核仁較明顯。,多核巨細胞（間皮細胞，朗罕細胞）,多核間皮細胞是反應(yīng)間皮細胞異常增生或核行為異常的現(xiàn)象之一,較多時應(yīng)引起重視,3、巨噬細胞類,塵細胞（巨噬細胞）,形態(tài)特點：細胞較大，吞噬大量染深黑色顆粒，核小而不規(guī)則。,巨噬細胞（單核細胞）,形態(tài)特點：漿中等量，不規(guī)則，核不規(guī)則，有內(nèi)切折疊，著色偏深。,4.腫瘤細胞類,形態(tài)特征: 胞漿豐富，漿界不清，細胞大小不一，腺腔樣排列，核染色質(zhì)疏松，核仁大而明顯。,惡性腫瘤細胞,形態(tài)特點：細胞體積巨大，漿明顯增多，核大而畸形，核仁大、多且明顯。,惡性腫瘤