1、院內(nèi)壓瘡的個(gè)案分析,目錄,定義 壓瘡的分期 患者疾病資料及陽性體征 全身評(píng)估 傷口治療過程及處理 護(hù)理措施 個(gè)案分析 自我檢討,定義：,壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部等。,壓瘡的分期,可疑深部組織損傷期 皮下組織受到壓力和剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色的改變，如紫色或紅褐色或?qū)е鲁溲乃?（淤血紅潤期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，只要及時(shí)去除誘因，就可恢復(fù)。 （炎性浸潤期）紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部的

2、血液循環(huán)得不到及時(shí)改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。 （淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。 （壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。 不可分期 全程組織缺損。潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、綠色、灰色或褐色），或者傷口床有焦痂覆蓋（碳色褐色或黑色）,患者疾病資料,患者*性別：女 年齡74歲 住院號(hào)：* 入院時(shí)間：2017年1月30日 18點(diǎn)

3、 59分,收入神經(jīng)內(nèi)科 現(xiàn)病史：患者1天前在家摔倒，臥床不起，后出現(xiàn)發(fā)熱，左下肢疼痛，體溫最高達(dá)39.5 ，伴有咳嗽，咳少量痰，精神差，飲食一般，持續(xù)導(dǎo)尿。 既往史：30余年前闌尾炎手術(shù)史 查體：T38.2，P80次/分，R20次/分，Bp140/60mmHg，意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏，頸部無抵抗。左下肢肌力1級(jí)，余肢體肌張力正常，無偏身感覺減退，雙側(cè)巴氏征陰性。 初步診斷: 發(fā)熱原因待查,陽性體征,2017-01-31接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告，患者血鉀為2.4mmol/L給予補(bǔ)鉀治療，密切觀察患者病情變化 左下肢疼痛，翻身時(shí)疼痛加劇，拒絕翻身?？紤]左側(cè)骨折。,全身評(píng)估,

4、患者于2月4日早交班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者臀裂左側(cè)出現(xiàn)10*8 期壓瘡,基底部顏色黑紅,滲液量中等。左側(cè)5*3 期壓瘡，基底部鮮紅，滲液少。患者訴左下肢疼痛，翻身時(shí)疼痛加劇，拒絕翻身。已向患者家屬交代按時(shí)翻身，也給予翻身墊應(yīng)用，但未引起重視，翻身墊使用不當(dāng)。,2017年2月4日(第一天）,傷口情況：臀裂左側(cè)出現(xiàn)10*8 期壓瘡,基底部顏色黑紅,滲液量中等。左側(cè)5*3 期壓瘡，基底部鮮紅，滲液少。 處理：碘伏棉球清理創(chuàng)面，生理鹽水沖洗，臀裂左側(cè)應(yīng)用泡沫敷料包扎傷口，左側(cè)應(yīng)用1/2透明貼敷貼包扎,2017年2月9日（第六天）,傷口情況：臀裂左側(cè)出現(xiàn)10*8 期壓瘡,基底部顏色黑紅,滲液量中等。左側(cè)5*3 期壓

5、瘡，基底部鮮紅，滲液少。 處理：碘伏棉球清理創(chuàng)面，生理鹽水沖洗，臀裂左側(cè)應(yīng)用泡沫敷料包扎傷口，左側(cè)應(yīng)用1/2透明貼敷貼包扎,2017年2月11日（第九天）傷口情況：臀裂左側(cè)出現(xiàn)5*6期壓瘡,基底部顏色黑紅,滲液量中等。左側(cè)5*3 期壓瘡，基底部鮮紅，滲液少。 處理：仍舊是碘伏棉球清理創(chuàng)面，生理鹽水沖洗，臀裂左側(cè)應(yīng)用泡沫敷料包扎傷口，左側(cè)應(yīng)用1/2透明貼敷貼包扎,2017年2月14日（第十二天）傷口情況：臀裂左側(cè)出現(xiàn)6*5 期壓瘡,基底部顏色黑紅,滲液量中等。左側(cè)5*3 期壓瘡，基底部鮮紅，滲液少。 處理：仍舊是碘伏棉球清理創(chuàng)面，生理鹽水沖洗，臀裂左側(cè)應(yīng)用泡沫敷料包扎傷口，左側(cè)應(yīng)用1/2透明貼敷

6、貼包扎,第一天,第六天,第九天,第十二天,處理情況,1、按時(shí)協(xié)助翻身，鋪氣墊床防受損皮膚繼續(xù)受壓。 2、局部消毒處理后，給予泡沫敷貼，透明貼敷料應(yīng)用。 3、做好健康宣教，指導(dǎo)家屬正確翻身。家屬此時(shí)才引起重視，同時(shí)做好患者的思想工作，配合翻身。 4、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，每班嚴(yán)格交接班，觀察壓瘡進(jìn)展情況。,2017年2月14日患者病情好轉(zhuǎn)出院,警示：預(yù)防治療,護(hù)理措施 1、避免局部組織長期受壓 2、避免摩擦力和剪切力作用 3、避免局部潮濕等不良刺激 4、促進(jìn)局部血液循環(huán) 5、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病,個(gè)案分析,1、患者左下肢疼痛明顯，拒絕觸摸及翻身，翻身不徹底，翻身墊也使用不對(duì)。 2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，交接班不認(rèn)真，尤其是對(duì)強(qiáng)迫性臥位的患者預(yù)見性不強(qiáng)。 3、春節(jié)期間病號(hào)多、重癥患者多，護(hù)理人員少，工作量巨大，不能按時(shí)協(xié)助翻身。 4、家屬對(duì)壓瘡意識(shí)淡薄，對(duì)健康宣教接受不好，囑其翻身未予重視。,自我