1、功能神經(jīng)外科,癲癇病例書寫,一般項(xiàng)目,姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者、可靠程度等,一般項(xiàng)目,姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者、可靠程度等,主訴,主訴是指患者就診時(shí)最突出的癥狀及其性質(zhì)和存在的時(shí)間 主訴 = 癥狀 +時(shí)間,主訴,主訴是指患者就診時(shí)最突出的癥狀及其性質(zhì)和存在的時(shí)間 主訴 = 癥狀 +時(shí)間 最突出的癥狀，反應(yīng)了患者發(fā)作的主要類型。,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史記錄現(xiàn)患疾病發(fā)生和發(fā)展的詳細(xì)經(jīng)過，是病史中最重要的一部分，按時(shí)間順序記錄從出現(xiàn)第一個(gè)癥狀至就

2、診時(shí)的這段時(shí)間內(nèi)病情發(fā)生、發(fā)展的詳細(xì)經(jīng)過。,現(xiàn)病史,1.發(fā)病的時(shí)間及誘因 2.癥狀性質(zhì)、特點(diǎn)及程度 3.癥狀部位和范圍 4.癥狀與癥狀之間的時(shí)間關(guān)系 5.病程的經(jīng)過 6.治療經(jīng)過 7.伴發(fā)的癥狀 8.飲食、睡眠及二便情況,現(xiàn)病史,1.首次發(fā)病年齡，有無誘因,2.首次發(fā)作的具體表現(xiàn)：有無意識(shí)喪失，有無頭眼偏轉(zhuǎn)，有無發(fā)聲、流涎，有無自動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有無強(qiáng)直、陣攣，肢體姿勢(shì)等，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作前有無先兆、預(yù)感，緩解后有無失語、運(yùn)動(dòng)障礙等,3.發(fā)作類型，出現(xiàn)的時(shí)間順序，各自的發(fā)作表現(xiàn)、頻率及發(fā)作時(shí)間特征，有無誘發(fā)因素,4.目前的發(fā)作類型,5.有無癲癇持續(xù)狀態(tài),6.既往診療經(jīng)過：既往曾服藥物名稱、劑量，有無手術(shù)

3、及其他治療手段，目前服藥名稱及劑量,其他病史,包括既往史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史及家族史。,其他病史,包括既往史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史及家族史。 有無腦炎、腦外傷、熱性驚厥史 出生史：生產(chǎn)時(shí)情況，有無缺氧、窒息等 生長(zhǎng)發(fā)育情況：與正常兒童相比較 有無癲癇家族史,對(duì)于有外傷的患者應(yīng)重點(diǎn)記錄受傷的具體時(shí)間，受傷的原因（墜落傷、打擊傷、擠壓傷、跌傷、車禍傷等），頭部著力的部位，傷后有無意識(shí)喪失及持續(xù)時(shí)間，有無嘔吐，受傷時(shí)的處理情況。,體格檢查,體格檢查包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 神經(jīng)系統(tǒng)查體著重進(jìn)行一般精神狀態(tài)、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、神經(jīng)反射系統(tǒng)的檢查。 檢查必

4、須按次序有系統(tǒng)地進(jìn)行，一般由頭部及腦神經(jīng)開始，其次為頸部、上肢、胸部、腹部、下肢及背部，最后觀察步態(tài)。,體格檢查,有無認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙出現(xiàn)的時(shí)間與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系，發(fā)病后認(rèn)知功能有無進(jìn)行性變化,病例分析,主訴：發(fā)作性不自主動(dòng)作8年 現(xiàn)病史：患者自訴于8年前（20歲）出現(xiàn)首次發(fā)作，表現(xiàn)為清醒時(shí)出現(xiàn)咂嘴，雙手不自主動(dòng)作，呼之不應(yīng)答，對(duì)外界無反應(yīng)，持續(xù)約10-20s，緩解后語言、活動(dòng)如常。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作前自覺有“腹氣上升感”，發(fā)作中意識(shí)可清楚，但不能言語，發(fā)作后有胸口“刺痛感”，發(fā)作頻率為每月3-4次，最長(zhǎng)間隔20天，偶有一天發(fā)作4-5次，減停藥后易發(fā)作。2006年10月（21歲）睡眠中出現(xiàn)全身抽搐一次，表現(xiàn)為雙眼上翻，口吐白沫，意識(shí)喪失，全身強(qiáng)直抽搐，有舌咬傷，持續(xù)十幾分鐘，緩解后自覺頭痛、全身乏力、困倦，語言、肢體活動(dòng)如常。此后未出現(xiàn)全身抽搐發(fā)作，僅有不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作。2008年-2010年2月患者規(guī)律服藥，無發(fā)作。近一年，患者發(fā)作后有味覺喪失，持續(xù)7-10天緩解。 患者既往口服得理多（100mg tid），效果欠佳，已停藥2年。目前口服丙戊酸鎂（200mg tid）。,病例分析,既往史：既往體健，否認(rèn)腦炎、腦外傷、熱性驚厥史?；颊咴V口服青霉素類藥物后發(fā)作頻率