1、心肺腦復(fù)蘇,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 施小燕,第一節(jié) 概論,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)創(chuàng)建于1960年。 1956年首次記載體外除顫儀的應(yīng)用。 1958年證實(shí)和確立了口對(duì)口人工呼吸的有效性和方法。 1960年，Kouwenhoven等公布了胸外心臟按壓是恢復(fù)心搏驟停病人循環(huán)的有效方法。,第一節(jié) 概論,心肺復(fù)蘇目的：防止突然、意外的死亡，而不是延長(zhǎng)無(wú)意義的生命，復(fù)蘇的成功最終必須達(dá)到恢復(fù)智能，復(fù)蘇效果很大程度上取決于神經(jīng)功能的恢復(fù)。 1984年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)就提出復(fù)蘇全過(guò)程為：心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。,第一節(jié) 概論,提高復(fù)蘇成功率 時(shí)間就是生命 關(guān)鍵在于實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)CPR 加強(qiáng)CPR的普及培訓(xùn)是有效措施,第一

2、節(jié) 概論,圍心搏驟停期：對(duì)高危病人，應(yīng)高度重視病因識(shí)別，以便在心搏驟停前進(jìn)行有效的治療，有望病情得以控制而避免了心搏驟停，從而不必作CPR。,第一節(jié) 概論,早期生存鏈：,心肺復(fù)蘇成功率：,全美：1/2城市院前復(fù)蘇成功率為1.21.4% 美國(guó)西雅圖：院前心搏驟停發(fā)生率約為60%，在院內(nèi)12周的死亡率約50%，在成活的50%中約16.6%致殘，約2530%完全治愈,第一節(jié) 概論,死亡的兩個(gè)概念： 1.臨床死亡 2.生物學(xué)死亡,第一節(jié) 概論,一、病因 1.心血管病占首位，居半數(shù)以 2.呼吸系統(tǒng)疾病，占25%左 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 4.意外 5.手術(shù)及麻醉意外 6.各種原因所致的休克 7.電解質(zhì)紊亂

3、及酸堿平衡失調(diào) 8.藥物中毒及過(guò)敏 9.原因不明的猝死,第一節(jié) 概論,二、病理生理 機(jī)體能量代謝失衡 細(xì)胞代謝損害 再灌注損傷,第一節(jié) 概論,三、臨床表現(xiàn) 一般情況下，心跳停止4秒以上，病人可出現(xiàn)黑朦，1020秒者，可發(fā)生昏厥和抽搐，稱阿斯綜合征（Adams-strokes syndrome），接著出現(xiàn)嘆息樣呼吸及紫紺，2030秒后呼吸停止，45秒后瞳孔散大，l2分鐘瞳孔固定，46分鐘后可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害。,第一節(jié) 概論,四、診斷依據(jù) 1.主要條件（1）突然的意識(shí)喪失或抽搐（2）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（3）心音消失,第一節(jié) 概論,2.次要條件（1）嘆息樣呼吸或呼吸停止，紫紺（2）瞳孔散大（3

4、）神經(jīng)反射消失（4）手術(shù)創(chuàng)口不出血,第一節(jié) 概論,3.輔助診斷條件（心電圖檢查可呈三種類型）（1）室顫（2）心室停搏（3）電機(jī)械分離,免除CPR前檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng),現(xiàn)場(chǎng)CPR檢查有無(wú)脈搏的錯(cuò)誤率高得驚人！ 簡(jiǎn)化CPR，將大大提高普及和掌握CPR的可能。,第一節(jié) 概論,實(shí)施CPR前免除檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng) 現(xiàn)場(chǎng)CPR檢查有無(wú)脈搏的錯(cuò)誤可分為： （l）I類錯(cuò)誤（假陽(yáng)性）：急救人員判斷無(wú)脈搏的正確率為60，對(duì)40患者進(jìn)行了不必要的CPR。 （2）II類錯(cuò)誤（假陰性）：急救人員誤將無(wú)脈搏的患者，錯(cuò)誤判斷為有脈搏者，假陰性率 10。 因此，判斷心搏驟停與否，應(yīng)代之以評(píng)估生命體征：呼吸、咳嗽反射、對(duì)人工呼吸的反應(yīng)

5、。,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,即ABCs，要求在4min內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行， 2000年心肺復(fù)蘇國(guó)際指南中，將體外 除顫（D）提早到現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，即將 現(xiàn)場(chǎng)CPR拓展為ABCD。,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,一、開(kāi)放氣道（airway） 通常使用的方法有： 仰頭舉骸法 仰頭抬頸法 抬舉下頜法,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,仰頭抬頸法,仰頭舉頦法,抬舉下頜法,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,如果檢查發(fā)現(xiàn)

6、病人呼吸道有異物，應(yīng)清除呼吸清道異物，有以下幾種方法：1.調(diào)整頭部位置2.手拳沖擊法3.手指清除法4.環(huán)甲膜穿刺5.直接喉鏡檢查,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,非醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)CPR時(shí)，不應(yīng)費(fèi)時(shí)為已經(jīng)昏迷的氣道阻塞患者清除異物而延誤搶救時(shí)間。,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,二、恢復(fù)呼吸（breathing） 1.口對(duì)口 2.口對(duì)鼻 3.面罩 4.球囊-瓣裝置 5.輔助氣道 6.氣管插管,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,較小的潮氣量進(jìn)行人工通氣，

7、口對(duì)口呼吸：潮氣量約7001000ml（成人），球囊-瓣裝置：潮氣量約67ml/kg（約400600ml）。,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,三、恢復(fù)循環(huán)（circulation）,觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng),心前區(qū)捶擊術(shù),第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,三、恢復(fù)循環(huán)（circulation） 胸外心臟按壓術(shù) （1）方法： 按壓位置：劍突與胸骨交界處向上二橫指，或乳頭連線與胸骨交界處。 按壓深度：45cm，頻率：100次/分，按壓與放松時(shí)間：1：1，按壓和吹氣比例：30：2。,三、恢復(fù)循環(huán)（circulatio

8、n）,胸外心臟按壓術(shù),定位3：一手掌根部放在按壓區(qū),定位2：胸骨與劍突交界處向上二橫指,定位1：沿肋弓向中間滑移,定位4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,（2）機(jī)理： 心泵學(xué)說(shuō) 胸泵學(xué)說(shuō),第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,（3）心肺復(fù)蘇有效指征： 動(dòng)脈搏動(dòng) 色澤 神志 自主呼吸 瞳孔,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,（4）終止心肺復(fù)蘇的指征： 腦死亡：深度昏迷，對(duì)疼痛剌激無(wú)任何反應(yīng)，無(wú)自主活動(dòng)，自主呼吸停止（15分鐘無(wú)呼吸

9、）瞳孔散大固定，腦干反射消失，腦電圖平波 心肺復(fù)蘇時(shí)間30min患者仍無(wú)心跳，脈搏，考慮患者已心臟死亡，可終止復(fù)蘇,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,（5）注意事項(xiàng)： 位置準(zhǔn)確 肘部伸直 按壓力度 放松時(shí)胸廓完全松馳,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,四、體外電除顫 心搏驟停病人80%以上是室顫，搶救室顫最有效的措施是電除顫，每延遲1分鐘，室顫比例下降710%，因此，早期電除顫是搶救病人生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,第二節(jié) 初級(jí)復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）,操作：立即CPR電擊

10、除顫氣管插管建立靜脈通道腎上腺素等頑固性室顫、胺碘酮除顫腎上腺素利多卡因11.5mg/kgmin iv，除顫能量選擇360J。雙相位式除顫儀150J相當(dāng)于單相位360J的效力,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,一、2000年心肺復(fù)蘇國(guó)際指南將CPR程序分為基本ABCD評(píng)估(primary ABCD survey)和高級(jí)ABCD評(píng)估(secondary ABCD survey)。,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,1.基本ABCD評(píng)估 開(kāi)放氣道（Airway

11、) 人工呼吸(Breathing) 人工循環(huán)(Circulation) 除顫(Defibrillation),第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,2.高級(jí)ABCD評(píng)估 應(yīng)用其他人工氣道（Airway) 應(yīng)用超過(guò)一種方法去肯定ETT位置及保持足夠的通氣(Breathing) 插入靜脈導(dǎo)管及施行適當(dāng)?shù)乃幬?補(bǔ)液(Circulation) 鑒別診斷(Differential diagnosis),第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,ACLS時(shí)遇到的最常見(jiàn)的致命性心律

12、不齊有以下6種： 無(wú)脈搏室速（VT）及室顫（VF） 無(wú)脈搏心電活動(dòng) 心臟停搏 心率遲緩（包括房室傳導(dǎo)阻滯） 不穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)速 穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)速,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,2000年心肺復(fù)蘇國(guó)際指南將6種最常見(jiàn)的致命性心律不齊的處理分為五個(gè)等級(jí) Class I:有非常多的臨床實(shí)踐證明這種治療有效 Class II a:有很多的臨床實(shí)踐證明這種治療有效 Class II b:有臨床實(shí)踐證明這種治療有效 Class indeterminate:這種治療的有效性未能被確定 Class III:臨床實(shí)踐未能證明這種治療有效，或甚

13、至有害,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,二、藥物治療（Drugs） 1給藥途徑 靜脈 氣管、支氣管樹(shù) 心腔內(nèi)注射 骨髓,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,2藥物 腎上腺素（Adrenaline) Class indeterminate 作用機(jī)制：作用于及受體，興奮竇房結(jié)使心臟復(fù)跳，興奮心肌使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，有利于電?fù)律，增加冠脈血流。 用法：lmg，iv，35min,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support

14、，ACLS）,2000年心肺復(fù)蘇國(guó)際指南推薦藥物：加壓素（Vasopressin), Class II b,40u iv,效力可維持20min,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,碳酸氫鈉 不正確使用碳酸氫鈉的危害 HCO3-+H+CO2+H2O 氧離曲線左移 堿中毒 血鈉 抑制心肌功能，抑制兒茶酚胺活性,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,下列情況下考慮使

15、用碳酸氫鈉 有效通氣10分，明顯酸中毒 原有明顯酸中毒 伴有嚴(yán)重高血鉀,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,鈣劑 缺O(jiān)2細(xì)胞膜受損Ca+被動(dòng)擴(kuò)散，大量?jī)?nèi)流細(xì)胞內(nèi)Ca+積聚 缺O(jiān)2ATP鈉鈣泵功能障礙Ca+主動(dòng)外流障礙細(xì)胞內(nèi)Ca+聚Ca+產(chǎn)生缺血/再灌注損傷，Ca+內(nèi)流是造成細(xì)胞死亡的最后途徑,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,抗心律失常藥物 a.胺碘酮（Amiodarone), Class II b, 有效處理VT 和 VF，300mg iv, 然后150m

16、g iv （最高劑量24h不超過(guò)2.2g),第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,b.利多卡因(Lignocaine) 機(jī)制：降低心室不應(yīng)期的不均勻性和心肌的自主性，提高室顫閾，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較少 沒(méi)有足夠的科研證明有效治療VT，VF，故被評(píng)為class indeterminate，在沒(méi)有其他更有效的藥物應(yīng)用時(shí)，也可一用 用法：l 1.5mg /kg iv，最高劑量3mg/kg 氣管內(nèi)給藥，100200mg，5min達(dá)有效濃度。,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACL

17、S）,c.普魯卡因胺（Procainamide) 治療VT及VF的二線藥物，30mg/min ivgtt,(最高劑量17mg/kg),第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,d.硫酸鎂（Magnesium sulphate) 只對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Torsade de Pointe VT)及低血鎂癥有效，劑量12g，iv,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,阿托品 機(jī)制：付交感神經(jīng)阻滯劑，降低心臟迷走神經(jīng)張力，解除竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制，在復(fù)蘇中用于心臟停搏和電機(jī)械分

18、離，嚴(yán)重的竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯。 用法：0.5mgl mg iv 5min重復(fù)，總量不超過(guò)2mg。氣管內(nèi)給藥12mg，稀釋10ml，血漿藥物濃度比靜脈內(nèi)給藥低，作用時(shí)間延長(zhǎng)4倍,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,異丙腎上腺素,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,多巴胺 機(jī)制：剌激、多巴胺受體 用法：12g/kg-min剌激多巴胺受體，擴(kuò)張腎、腸系膜血管。210g/kg-min剌激1受體，增加心肌收縮力，增加心輸出量，外周血管阻力無(wú)改變1020g/kg-min興

19、奮、受體，心率增加，血壓升高，PVR。20g/kg-min興奮受體，進(jìn)行性增加血管收縮性，腎動(dòng)脈收縮；用于復(fù)蘇后休克，頑固性電機(jī)械分離，心搏停止。 休克時(shí)25g/kg-min靜脈維持，電機(jī)械分離，心搏停止20g/kgmin維持。,第三節(jié) 二級(jí)復(fù)蘇或高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,三、心電監(jiān)護(hù)（Electrocardiography） 心電圖表現(xiàn)三種類型： 1.心室停止占院前發(fā)生心搏驟停1020% 2.電機(jī)械分離 3.室顫 占院前發(fā)生心搏驟停80%,第四節(jié) 持續(xù)生命支持（Prolonged Life Support，PLS）,主要是腦復(fù)蘇（C

20、erebral Resuscitation）階段 1.預(yù)防階段 2.保護(hù)階段 3.腦復(fù)蘇階段，綜合措施,第四節(jié) 持續(xù)生命支持（Prolonged Life Support，PLS）,腦復(fù)蘇 （1）低溫 （2）脫水 （3）鎮(zhèn)靜 （4）腦營(yíng)養(yǎng)代謝促進(jìn)劑 （5）腦復(fù)新、尼可林，F(xiàn)DP、能量、高壓氧 （6）亞低溫腦復(fù)蘇,第四節(jié) 持續(xù)生命支持（Prolonged Life Support，PLS）,亞低溫腦復(fù)蘇 機(jī)制儲(chǔ)存ATP，降低氧需、氧耗抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放抑制再灌流氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)及其損傷抑制花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧化酶途徑的代謝及血栓素A2的產(chǎn)生緩解鈣離子等異常轉(zhuǎn)移，抑制Ca2+激活的破

21、壞性酶反應(yīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡,Out-of-hospital Cooling by Emergency Physicians,S.H, 37 years old, VF, complete neurological recovery,Fdisch,Icy Catheter,16 Ga Infusion Lumen,Intranasal Cooling: Rapid induction,Non-invasive Intranasal spray delivered through nasal prongs Can be initiated very early In the field, ambulance or ER Rapid cooling Nasal cavity designed for heat exchange “Preferential” brain cooling Brain-core gradient,Nasal Cooling Method,Nasal cavity is rapidly cooled to