1、預(yù)防艾滋病母嬰傳播的孕產(chǎn)婦管理，桂林市婦幼醫(yī)院楊羞花，HIV/AIDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，HIV/AIDS的診斷包括流行病學(xué)病史(包括不安全性生活史、靜脈吸毒史、未接受抗HIV抗體檢查的血液或血液制品史、HIV抗體陽(yáng)性者生育的孩子或職業(yè)暴露史等)、 必須結(jié)合的診斷的HIV/AIDS必須是HIV抗體陽(yáng)性(經(jīng)實(shí)證實(shí)驗(yàn))，HIV-RNA和HIVp24抗原的檢測(cè)有助于HIV/AIDS的診斷，特別是可以縮短抗體的“窗口”，診斷早期新生兒的HIV感染。 急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)患者近期有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)換為陽(yáng)性可診斷。 或者實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷。 無(wú)癥狀期的診斷標(biāo)準(zhǔn)有

2、流行病學(xué)史，可以結(jié)合HIV抗體陽(yáng)性診斷。 或者只需在實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性即可診斷。 艾滋病期診斷標(biāo)準(zhǔn)有流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性，加上以下16項(xiàng)中的任一項(xiàng)可以診斷為艾滋病。 或者HIV抗體陽(yáng)性，CD4 T淋巴細(xì)胞數(shù)不足200/微升，也可以作為艾滋病診斷。 原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱持續(xù)了38度以上，1個(gè)月以上。 慢性拉肚子次數(shù)每天多于3次，多于1個(gè)月。 6個(gè)月內(nèi)體重下降了10%以上。 反復(fù)發(fā)作的口腔念珠菌感染。 反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染。 肺孢子蟲肺炎。 反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性肺炎。 活性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病。 深部真菌感染。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變。 中青年患癡呆

3、。 活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染。 弓形蟲腦病。 青霉菌感染。 反復(fù)發(fā)生的敗血癥。 皮膚粘膜和內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。 HIV感染母嬰傳播的阻斷，一是艾滋病母嬰傳播艾滋病母嬰傳播，是指感染了艾滋病病毒的女性在妊娠、分娩或產(chǎn)后哺乳等過(guò)程中，將艾滋病病毒感染到胎兒或嬰兒，導(dǎo)致胎兒或嬰兒感染艾滋病，二是艾滋病母子感染率1.嬰兒和兒童艾滋病病毒感染約90是母子感染得到的。 2 .不切斷(不介入時(shí)):艾滋病母嬰傳播的發(fā)生率約為1550，發(fā)達(dá)國(guó)家為1525，發(fā)展中國(guó)家為2535。 阻斷：傳播率為15阻斷好：傳播率為12，HIV母子垂直傳播母子垂直傳播感染的約2/3在母親妊娠分娩中感染，1/3在哺乳期感染。 國(guó)外

4、經(jīng)驗(yàn)和研究表明，開展孕產(chǎn)期自主咨詢和檢查、預(yù)防性抗病毒藥應(yīng)用、產(chǎn)科危險(xiǎn)性操作減少、人工喂養(yǎng)等措施，將艾滋病母嬰感染率HIV母嬰傳播降低1/32/3，影響艾滋病母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素、艾滋病母嬰傳播危險(xiǎn)為多因素、孕產(chǎn)婦因素、病毒和(1)母體因子的病情程度： AIDS比HIV傳播概率高3倍。 孕婦的病毒水平：孕婦體內(nèi)病毒量越高，母嬰傳播的概率越高。 孕婦免疫狀態(tài)：孕婦CD4T細(xì)胞數(shù)與母嬰傳播的概率成反比。 孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)狀況：母體維生素a含量越低，母嬰感染率越高。 不良行為：如吸煙、靜脈吸毒、多性合并及妊娠期有無(wú)保護(hù)性行為均可使母嬰感染率增加。 產(chǎn)科相關(guān)疾?。盒圆?、丙型肝炎、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎等引

5、起的胎盤炎癥和破損均可提高母嬰感染率。 妊娠期損傷性操作如羊水穿刺、胎兒鏡檢查等可以提高胎兒感染的概率，(二)胎盤素胎盤是防止艾滋病病毒傳播的屏障，胎盤損傷可以促進(jìn)病毒傳播。(3)產(chǎn)時(shí)胎膜早破：時(shí)間4 h，傳播率14%時(shí)間4 h，傳播率25% 2.侵入性操作生產(chǎn)過(guò)程越長(zhǎng)：感染機(jī)會(huì)越高，分娩方式：在產(chǎn)前和破膜前剖宮產(chǎn)中可降低傳播危險(xiǎn)性陰道分娩和雙胎中第一胎有越高的感染機(jī)會(huì)。 其他因素：早產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)出血、血性羊水等傳播危險(xiǎn)性也較高。 (4)產(chǎn)后：哺乳方式乳汁中HIV檢出率58，母乳喂養(yǎng)可引起母嬰傳播。 乳腺疾病在乳腺炎、乳頭裂開時(shí)，母嬰傳播概率明顯增加。 (5)發(fā)現(xiàn)嬰兒因子的母嬰傳播與嬰兒的遺傳特性

6、有關(guān)，HIV細(xì)胞受體上的一個(gè)基因突變可以降低傳播的危險(xiǎn)性。 (6)病毒因子HIV1的傳播率高于HIV2，各子類型的傳播率也不同。 五、艾滋病感染孕產(chǎn)婦的處理，表明妊娠期艾滋病母嬰傳播的理想狀態(tài)為控制病毒數(shù)量達(dá)到不可測(cè)量的水平。 目前認(rèn)為，艾滋病母嬰傳播將被綜合干預(yù)所阻斷。 綜合干預(yù)措施主要包括抗病毒藥物產(chǎn)科干預(yù)人工飼養(yǎng)。 (1)、抗病毒藥的應(yīng)用艾滋病母嬰傳播藥物的預(yù)防原則1、針對(duì)HIV感染的抗病毒治療2、母嬰傳播3的降低、抗病毒藥對(duì)孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的影響的權(quán)衡、妊娠女性進(jìn)行抗病毒治療的時(shí)機(jī)及方案、妊娠前對(duì)HIV感染的女性的處理變得明確， 1 .在選擇妊娠前明確的妊娠最終的知情同意書上簽名，

7、選擇“自愿中止妊娠”還是“繼續(xù)妊娠，想承擔(dān)不好的結(jié)果”。 2 .自愿懷孕的婦女定期進(jìn)行常規(guī)生育檢查。 3 .繼續(xù)妊娠孕婦產(chǎn)下的新生兒的用藥方案：新生兒服用1 )內(nèi)維拉平(NVP )糖漿2 mg/kg (0.2ml/kg )，最大不超過(guò)6mg(0.6ml) 2)的齊多夫定(AZT )。 二、妊娠后首次明確了對(duì)HIV感染婦女的處理；(一)孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)HIV感染孕婦；(一)孕期產(chǎn)檢檢查HIV抗體篩查陽(yáng)性者，需要確認(rèn)實(shí)驗(yàn)免疫印跡(WB )，對(duì)陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)一步檢查CD4 T淋巴細(xì)胞2 .向HIV抗體陽(yáng)性人員建議妊娠早期、艾滋病病毒量1000cp/ml或CD4 T淋巴細(xì)胞350個(gè)/微升者(如果有一個(gè)條件合適

8、)終止妊娠。 是否停止懷孕由孕婦本人決定。 3 .對(duì)于感染了HIV的孕婦，可以在選擇妊娠結(jié)果的知情同意書上簽名，選擇“自愿中止妊娠”者，中止妊娠。 選擇“想繼續(xù)懷孕，想承擔(dān)不好的結(jié)果”的人，給予藥物預(yù)防。 4、選擇繼續(xù)妊娠孕婦及其新生兒用藥方案： CD4水平?jīng)Q定用藥急緩，CD4300人在我院治療，CD4300人轉(zhuǎn)診到第三人民醫(yī)院治療。CD4300，孕3個(gè)月后開始抗艾滋病病毒藥物治療，用藥前簽署孕婦：體重、全血細(xì)胞訂數(shù)和分類、尿常規(guī)、空腹血糖、腎功能、肝功能、血脂(膽固醇和甘油三酯)、淀粉酶、CD4細(xì)胞訂數(shù)預(yù)防艾滋病母嬰傳播藥服用的知情同意書，給孕婦用藥方案：齊多夫定(AZT )拉米夫定(3TC

9、 )克力芝自發(fā)妊娠婦女定期進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢。采用以上治療方案的孕婦所產(chǎn)新生兒用藥方案：新生兒1 )服用內(nèi)維拉平(NVP )糖漿2 mg/kg (0.2ml/kg )，最大6mg(0.6ml) 2)噻吩嗪(AZT )糖漿4mg，分娩過(guò)程中發(fā)現(xiàn)HIV，此處患者不想或趕不上進(jìn)行確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，必須詳細(xì)說(shuō)明患者和HIV母嬰傳播的相關(guān)內(nèi)容，通知孕婦HIV抗體篩查檢查可能存在假陽(yáng)性。 以上事項(xiàng)需要在選擇妊娠結(jié)果的知情同意書和預(yù)防艾滋病母嬰傳播藥物服用知情同意書上簽字。 對(duì)于需要檢查2CD4 T淋巴細(xì)胞而不能檢查者，可以知道總淋巴細(xì)胞的修正數(shù)，當(dāng)總淋巴細(xì)胞的修正數(shù)為1200/微升時(shí)，提示CD4t淋巴細(xì)胞的修正數(shù)為20

10、0/微升。 產(chǎn)后：立即口服替多夫定(AZT)300mg、內(nèi)韋拉平(NVP)200 mg及拉米夫定(3TC)150 mg。 之后，每3小時(shí)服用齊多夫定(AZT)300mg，每12小時(shí)服用拉米夫定(3TC)150 mg，分娩結(jié)束前服用單劑量的納韋拉平(NVP )方案孕婦在產(chǎn)后服用納韋拉平(NVP)200 mg，如果孕婦服用藥物選擇性手術(shù)時(shí)，術(shù)前2小時(shí)應(yīng)服用奈維拉平(NVP)200 mg。 嬰兒出生后72小時(shí)內(nèi)一次服用內(nèi)韋拉平(NVP)2mg/kg(0.2ml/kg )，最大不超過(guò)6mg(0.6ml )。 齊多夫定(AZT )4mg/kg (0.4ml/kg) bid 4周，如果孕婦不阻滯，分娩兒應(yīng)

11、盡快(6小時(shí)以內(nèi)，最晚48小時(shí)以內(nèi))應(yīng)用單質(zhì)NVP糖漿和4周的齊多普實(shí)驗(yàn)免疫阻滯(WB ) 同時(shí)通知產(chǎn)婦HIV抗體篩查可能有假陽(yáng)性，詳細(xì)闡述患者與HIV母嬰傳播相關(guān)內(nèi)容，確認(rèn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常前是否給新生兒用藥預(yù)防。 簽署了關(guān)于新生兒和嬰幼兒免費(fèi)抗病毒治療的知情同意書。 2、新生兒用藥方案生育兒童應(yīng)盡快(6小時(shí)以內(nèi)，最晚48小時(shí)以內(nèi))開始使用單質(zhì)奈維拉平(NVP )糖漿和4周多夫(AZT )糖漿，4、產(chǎn)婦不需要用藥治療，將其送到疾病管理中心或第三人民醫(yī)院的哺乳婦女的抗病毒治療堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)者的選擇，在哺乳期整體進(jìn)行抗病毒治療。 避免母乳和補(bǔ)充劑的混合飼養(yǎng)。 了解孕產(chǎn)婦住院后的處理1、孕產(chǎn)婦感染狀

12、態(tài)，為下一次產(chǎn)科處理提供依據(jù)。 2、再次咨詢，加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理。 3 .注意保密，對(duì)特殊性給予更多的援助。 4、擇期手術(shù)。 5 .對(duì)醫(yī)療從業(yè)者的要求、產(chǎn)科介入安全分娩1、陰道分娩陰道分娩分娩過(guò)程處理的總原則：避免產(chǎn)科損傷性操作盡量縮短生產(chǎn)過(guò)程避免強(qiáng)烈子宮收縮縮短胎膜早破的時(shí)間。 分娩前行產(chǎn)道沖洗，剖宮產(chǎn)分娩歐洲一項(xiàng)研究表明，選擇性剖宮產(chǎn)和陰道分娩的傳播率分別為1.8%和10.5。 另一項(xiàng)研究表明，在產(chǎn)前或胎膜早破前進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)，與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的HIV感染率降低了5580，總之，a、擇期剖宮產(chǎn)可以降低母嬰傳播機(jī)會(huì)，在有條件的地區(qū)擇期剖宮產(chǎn)可以中止妊娠。 b、一般選擇剖腹產(chǎn)的時(shí)

13、機(jī)為妊娠38周。 c .目前并不主張?jiān)跅l件有限的地區(qū)將艾滋病病毒抗體陽(yáng)性作為剖宮產(chǎn)指標(biāo)。 d .分娩后胎膜早破或孕婦病毒量1000cp/ml的剖宮產(chǎn)對(duì)艾滋病母嬰傳播的預(yù)防無(wú)明顯作用。 新生兒產(chǎn)科相關(guān)處理新生兒出生后應(yīng)盡量減少母親血液與體液接觸，減少受傷機(jī)會(huì)，減少感染艾滋病病毒的機(jī)會(huì)。1、新生兒出生時(shí)應(yīng)立即去除新生兒皮膚、粘膜、鼻腔、口腔等母血、羊水及分泌物。 盡量用吸耳球清掃呼吸道，可以減少呼吸道粘膜損傷。 使用新生兒吸痰管或管式導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意操作，輕、壓力適中，防止新生兒黏膜損傷。 吸引器必須定期消毒，感染了艾滋病病毒的母親出生的新生兒和沒有感染艾滋病病毒的母親出生的新生兒必須使用不同的吸引

14、器。 2、臍根部35處遠(yuǎn)距離切斷臍，對(duì)臺(tái)下助產(chǎn)士進(jìn)行處理，切斷臍后，盡快在流動(dòng)水中淋浴5分鐘以上。 手法要柔軟，不要損傷新生兒的皮膚和粘膜。 3、新生兒出生后要注意保暖。 4 .最好盡快給藥，在兩次哺乳期間給藥。 避免嘔吐，進(jìn)行觀察。 5、新生兒臍帶處理應(yīng)嚴(yán)格消毒。 飼養(yǎng)方式對(duì)嬰兒選擇正確的飼養(yǎng)方式。 人工飼養(yǎng)是艾滋病病毒感染母親最安全的選擇。 人工飼養(yǎng)困難的地區(qū)在充分商量的基礎(chǔ)上才能選擇純母乳，早期斷奶很重要，產(chǎn)后36個(gè)月，最好是4個(gè)月以內(nèi)斷奶。 必須把混合飼養(yǎng)歸零。艾滋病感染產(chǎn)婦產(chǎn)后管理1、母親管理1 )產(chǎn)后常規(guī)內(nèi)容訪問(wèn)2 )保證產(chǎn)后良好營(yíng)養(yǎng)3 )監(jiān)督抗病毒藥的服用及中止后的反應(yīng)4 )產(chǎn)后46周進(jìn)行CD4檢查5 )轉(zhuǎn)發(fā)產(chǎn)后42天相關(guān)抗病毒治療點(diǎn)及保健機(jī)構(gòu)。 嬰兒HIV抗體檢查、HIV抗體檢查第一次檢查：出生后912個(gè)月進(jìn)行第二次檢查：出生后18個(gè)月判斷有無(wú)感染，產(chǎn)房及手術(shù)室的特殊要求有專用產(chǎn)房、產(chǎn)房，即隔離產(chǎn)房及隔離產(chǎn)房，嚴(yán)格按照隔離產(chǎn)房要求操作，新生兒切臍后給另一護(hù)士剖宮產(chǎn)安排在特殊感染手術(shù)期間，拒絕參觀，手術(shù)期間門上掛黃色的隊(duì)列，安排2名巡視護(hù)士，手術(shù)期間內(nèi)、外各1人進(jìn)不來(lái)，外護(hù)士負(fù)責(zé)交貨。 術(shù)間內(nèi)的物品盡量簡(jiǎn)化，盡量使用一次性物品，要求一次性準(zhǔn)備。 所有污染物均用雙層黃色袋密封，特殊垃圾明顯標(biāo)明。 術(shù)中器械無(wú)法到達(dá)醫(yī)生手中，放在折彎處由醫(yī)生自己拿去。 術(shù)后器械必須高壓3